Table of Contents

Abstract

Keywords

Voetlaesie, Voetpijn, Systemische sclerose

Inleiding

Systemische sclerose (SSc) is een chronische verwoestende multi-orgaanziekte die wordt gekenmerkt door vasculaire afwijkingen, fibrose en immuundysregulatie. Complicaties geassocieerd met de bovenste ledematen bij SSc zijn goed beschreven, echter, de voetproblemen worden vaak verwaarloosd in sclerodermie onderzoek. Voet ulcera zijn waargenomen bij reumatoïde artritis en diabetes, twee ziekten waarvan de pathogenese van voet laesie dicht bij SSc lijkt te liggen. Hoewel het niet specifiek is bestudeerd, kunnen voetletsels bij patiënten met sclerodermie onderliggende pathofysiologische mechanismen hebben zoals reumatoïde artritis en diabetes.

Er is gesuggereerd dat bij reumatoïde artritis mechanismen die kunnen resulteren in voetletsels een veranderde drukverdeling als gevolg van synovitis en misvorming, verplaatsing van fibro-vetvulling op MTP, en atrofie van plantair vet omvatten.

Bij diabetespatiënten zijn voetlaesies het gevolg van meerdere factoren en gekoppeld aan verschillende risicofactoren zoals perifere neuropathie, vasculaire insufficiëntie en fysiologische maatregelen . Een beperkt aantal onderzoeken die eerder ulcus aan de onderste ledematen bestudeerden, richtten zich niet specifiek op pijn of laesie aan de voet. Sari-Kouzel, et al. behoorden tot de weinige onderzoekers die verslag deden van de aard van voetproblemen bij hun SSc patiënten. Zij constateerden voetpijn bij 82%, Raynaud’s bij 86% en een digitaal ulcus bij 26,1% van hun proefpersonen. Bij SSc leiden vasculaire complicaties zoals het fenomeen van Raynaud tot een digitaal ulcus, calcinose (zweer), gangreen, en amputatie van de voet. Mechanische complicaties zoals hyperkeratotische laesie (likdoorn en eelt), kunnen ook leiden tot voetletsels bij SSc.

Het doel van de huidige studie was om zorgvuldig de prevalentie en aard van voetcomplicaties te beoordelen bij sclerodermie patiënten die in de studie werden geregistreerd en verder de associatie van voetproblemen met andere orgaanbetrokkenheden te evalueren.

Materialen en Methoden

In dit prospectieve cohort sclerodermie werden 133 patiënten, die tussen september en november 2014 werden bezocht, geëvalueerd op aanwezigheid van voetproblemen. Demografische, baseline, en paraklinische gegevens werden geëxtraheerd uit het scleroderma-register van de instelling. Alle patiënten moesten voldoen aan de American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2013) classificatiecriteria voor SSc om in aanmerking te komen voor inschrijving in de studie. De classificatie van subsets werd gedaan volgens de studie van Le Roy, et al.

Definitie van orgaanbetrokkenheid

Vasculaire betrokkenheid werd gedefinieerd als aanwezigheid van het fenomeen van Raynaud waargenomen door een arts, digitaal pitting ulcus, telangiectasie, ulceratie of gangreen. Bij lichamelijk onderzoek vastgestelde huidbetrokkenheid werd gescoord op basis van de gemodificeerde Rodnan Skin Score (mRSS). Betrokkenheid van het bewegingsapparaat werd gedefinieerd als de aanwezigheid van artritis in meer dan één gewricht en palpabele peeswrijving. Myositis werd gediagnosticeerd wanneer proximale spierzwakte werd vastgesteld bij lichamelijk onderzoek of wanneer een van de volgende zaken aanwezig was: Spierbiopsie die het bestaan van myositis bevestigt en elektromyogram met een myopathisch patroon of verhoogde serum enzymen die wijzen op een spierziekte. Betrokkenheid van het maag-darmstelsel werd gedefinieerd als dysmotiliteit van de slokdarm wanneer dilatatie van de slokdarm werd waargenomen bij de radiografische evaluatie of op basis van de resultaten van manometrie. Betrokkenheid van de longen omvatte interstitiële longziekte (ILD), gedefinieerd als de aanwezigheid van bilaterale fibrose van de basilair op thoraxradiografie of hoge resolutie computer tomografie (HRCT) scans en/of restrictief patroon op de longfunctietest, dat wil zeggen, geforceerde vitale capaciteit (FVC) van minder dan 70% van de voorspelde waarde, en PAP verhoging gemeten door echocardiografie > 40 mmHg. Hartbetrokkenheid werd gedefinieerd als pericarditis en linker ejectiefractie van

Definitie van voetproblemen

Alle patiënten werden ondervraagd over voetpijn of ulcus. Hen werd gevraagd een vooraf ontworpen formulier in te vullen door een reumatoloog (H.P) om informatie over hun voetproblemen te documenteren. Patiënten bij wie de voetpijn reproduceerbaar was door druk op de laesie die in het onderzoek werd betrokken, en patiënten met voetpijn gerelateerd aan fasciitis plantaris of artritis werden uitgesloten.

Naast het onderzoek door een reumatoloog werd een foto, die van elke voetlaesie werd genomen, beoordeeld door een dermatoloog (GH.G). Zowel digitale als niet-digitale plantaire laesies werden beschouwd als voetlaesies. De voetlaesies werden systematisch geëvalueerd in drie gebieden: 1- voorvoet (gebied dat de vijf tenen en middenvoetsbeentje bevat), 2- middenvoet, en 3- achtervoet (hiel).

We classificeerden de voetlaesies in twee vasculaire en niet-vasculaire (mechanische) laesies. Niet-vasculaire laesies omvatten hyperkeratotische laesies (likdoorn, eelt) die het gevolg zijn van mechanische druk of wrijving op de huid. Een likdoorn is een goed gedefinieerde hyperkeratotische laesie met een centrale kegelvormige kern van keratine die pijn en ontsteking veroorzaakt. Een eelt is een diffuus hyperkeratotisch gebied, met een relatief gelijkmatige dikte en een slecht gedefinieerde rand. Het wordt meestal gevonden onder de metatarsale koppen, op een plaats van wrijving, irritatie en druk. Net als bij de handen komen vasculaire laesies van de voet voor in de vorm van een puttend litteken op de teentop, telangiëctasieën, ulcera en gangreen of amputatie en calcinose. Mechanische voet laesies zijn hyperkeratotische laesies, eelt en likdoorn vorming in metatarsale, middenvoet en achtervoet gebied. Figuur 1 toont digitale laesies en niet-digitale plantaire laesies.

Serologie studies

Om de analyse uit te voeren, werden ANA patronen in sera indirecte immunofluorescentie techniek gebruikt via Mosaic HEp-20-10 lever (aap), en Anti-centromeer Abs (ACA), anti-Topoisomerase I Abs (Anti-TOPO I) werden gedetecteerd door lijn immunoassay .

Statistische analyse

Chi-kwadraat en tails fisher exact test werden gebruikt om categorische gegevens te vergelijken. Om de sterkte van de associatie van gegevens te evalueren, werden Odds ratio (OR) met 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) gebruikt.

Student t-test werd gebruikt om continue variabelen te vergelijken en bij afwezigheid van normaliteitsveronderstelling werd de Mann-Whitney test analyse uitgevoerd. We gebruikten multivariate analyse voor variabelen die een significant verschil vertoonden op niveau van p

Demografische kenmerken

Van de 133 patiënten hadden 32 (24%) voetpijn die ernstig genoeg was om medische hulp in te roepen (Tabel 1). Patiënten met voetpijn waren jonger dan degenen zonder voetpijn (respectievelijk 34,5 ± 11,3 en 40,8 ± 13,3, p

Prevalentie van Raynaud’s aan de voet bij patiënten met pijn aan de voet in vergelijking met die zonder pijn toonde een significant verschil, (respectievelijk 59,4% en 1%, p

Vasculaire laesies werden gevonden in 31 (23,3%) patiënten in totaal, van hen 23 (71,9%) rapporteerden pijn en 8 (7,9%) hadden geen pijn aan de voet. Het verschil was statistisch significant (p

Classificatie en kenmerken van de voetlaesie

Vasculaire voetlaesies werden proximaal waargenomen in de tenen en in het voorvoetgebied. Mechanische voet laesies waren overwegend in de metatarsale en achtervoet. Figuur 2 toont meer details over de voetlaesies van de patiënten.

We vonden geen verschillen naar leeftijd, geslacht, ziekte subsets, objectief fenomeen van Raynaud, myositis, GI symptomen, nierfunctietesten, EF

In het multivariate model hielden het diffuse subtype van de ziekte, de aanwezigheid van teleangiëctasieën, calcinose en Raynaud’s aan de voet een significant verband met vasculaire voetlaesie. Aanwezigheid van slokdarmdysmotiliteit, amputatie en voet Raynaud’s waren onafhankelijke factoren geassocieerd met mechanische voetlaesie (tabel 3).

Discussie

De huidige dwarsdoorsnede studie toonde aan dat pijn in de voet een veelvoorkomend klinisch symptoom van SSc is. Artsen zouden er niet alleen naar moeten zoeken, maar het ook als een zeer ernstig teken moeten beschouwen bij de behandeling van de ziekte. Voetlaesies die bij een derde van de patiënten werden gezien, gingen meestal gepaard met pijn. De resultaten van deze studie benadrukken het belang van voetpijn en laesie als factoren die bijdragen aan de morbiditeit bij patiënten met SSc en die zorgvuldig moeten worden beoordeeld. Deze studie toonde aan dat de correlatie van vasculaire en mechanische voetlaesies met orgaanbetrokkenheid dicht bij elkaar lagen. Het viel ons op dat sommige patiënten, die voetlaesies hadden, niet klaagden over pijn in de voet; dit kan te wijten zijn aan een laesie in het midden van de voet met minder drukeffect.

In de huidige studie vertoonden voetlaesies meestal een associatie met vasculaire en inflammatoire manifestatie van de ziekte. Vasculaire manifestatie van de ziekte op de handen evenals het fenomeen van Raynaud op de voet en PAP > 40 mmHg kwamen meer voor bij patiënten met voetcomplicaties. In deze studie werd geen associatie gevonden tussen voetlaesie en Scleroderma Renal Crisis (SRC). Dit kan te wijten zijn aan het beperkte aantal patiënten met SRC in de studie. Voor zover wij weten, is er geen studie die de associatie van orgaanbetrokkenheid met voetlaesie bij SSc heeft geëvalueerd.

Wij vonden correlatie van slokdarm dysmotiliteit symptomen met mechanische voetlaesie. Hoewel de causaliteit van slokdarmdysmotiliteit niet goed bekend is, worden vasculaire schade, neuromusculaire disfunctie en fibrose beschouwd als pathogene oorzaken van slokdarmdysmotiliteit.

In een univariate analyse werd correlatie gevonden van inflammatoire presentatie van de ziekte zoals artritis, palpabele peeswrijving wrijvingen, pericarditis en verhoogde ESR met voetlaesies. De inflammatoire aard van artritis bij sclerodermie patiënten werd ondersteund door eerdere studies en door resultaten van synoviale biopsie of andere nieuwe beeldvormingsinstrumenten. Er werd aangetoond dat tenosynovitis bij SSc veroorzaakt kan worden door inflammatoire of fibrotische veranderingen in de peesschede. Bovendien werd in histologisch onderzoek chronische ontsteking gerapporteerd als de belangrijkste oorzaak van pericardiale ziekte bij SSc patiënten.

Hoge prevalentie van anti-centromeer Abs bleek een voorspellende factor te zijn voor digitale ischemische gebeurtenissen en digitaal verlies bij sclerodermie patiënten ; in deze studie waren we echter niet in staat om een dergelijke relatie te vinden. Dit zou te wijten kunnen zijn aan de lage prevalentie van ACA in de huidige studie.

Wij vonden een associatie tussen voetlaesie en diffuse subset van ziekte in univariate analyse en multivariate analyse. Aan de andere kant was diffuse subset ook de onafhankelijke factor geassocieerd met vasculaire voet laesie. Men zou kunnen veronderstellen dat patiënten met diffuse ziekte een ernstiger vasculaire presentatie van de ziekte hadden. Vasculaire kenmerken van de ziekte, zoals calcinose, Raynaud’s voet en telangiectasie vertoonden ook een onafhankelijke associatie met vasculaire voetlaesie. Interessant is dat we een associatie vonden tussen mechanische pijn aan de voet en sommige vasculaire kenmerken van de ziekte. Gebaseerd op deze bevindingen en extrapolerend op ischemie als oorzaak van digitale vetkussentjes atrofie op de vingers van de handen, speculeerden de auteurs dat hetzelfde mechanisme kan resulteren in vetkussentjes atrofie van de voet.

Er waren beperkingen in deze studie. Wij berekenden de puntprevalentie van voetlaesie en voetpijn en voerden geen numerieke scoring uit. De cumulatieve incidentie van voetlaesie kan hoger zijn dan gerapporteerd in de studie. Een andere beperking was dat macrovasculaire ziekte in de onderste ledematen niet werd bestudeerd. Bovendien werd bij de patiënten met een hoog PAP bij echocardiografie geen katheterisatie uitgevoerd als onderdeel van de diagnose van pulmonale hypertensie.

Voetproblemen komen zeer veel voor en moeten worden beschouwd als onderdeel van de routinematige klinische behandeling van SSc. De huidige studie heeft voor het eerst een associatie aangetoond tussen voetpijn en voetlaesies, evenals voetlaesie met klinische en para-klinische kenmerken van SSc. Bij de evaluatie van patiënten met voetpijn en laesie, moeten patiënten met diffuse subset van de ziekte en vasculaire manifestatie op handen, het fenomeen van Raynaud op de voet, en inflammatoire ziekte presentatie zorgvuldig worden geëvalueerd voor voetpijn en laesie.

Conflict of Interest

None.

1. van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JH, Prins AP, Dekker J, et al. (2006) Voorvoetgewrichtsschade, pijn en invaliditeit bij reumatoïde artritis patiënten met voetklachten: de rol van plantaire druk en gangkarakteristieken. Rheumatology 45: 465-469.
2. Dalal S, Widgerow AD, Evans GR (2013) The plantar fat pad and the diabetic foot – a review. Int Wound J 12: 1742-1801
3. Shanmugam VK, Price P, Attinger CE, Steen VD (2010) Lower Extremity Ulcers in Systemic Sclerosis: Features and Response to Therapy. Int J Rheumatol.
4. Sari-Kouzel H, Hutchinson CE, Middleton A, Webb F, Moore T, et al. (2001). Voetproblemen bij patiënten met systemische sclerose. Rheumatology 40: 410-413.
5. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, et al. (1995) Causal pathway for in incident lower extremity ulcers in patients with foot ulcer from two setting. Diabetes care 1: 157-162.
6. Alcacer-Pitarch B, Buch MH, Gray J, Denton CP, Herrick A, et al. (2012) Pressure and pain in scleroderma an evaluation of simple intervention (PISCES): randomised controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord 13: 11.
7. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T (2007) Predicting foot ulcers in patients with diabetes: Een systematische review en meta-analyse. QJM 100: 65-86.
8. Reidy ME, Steen V, Nicholas J (1992) Lower extremity amputation in scleroderma. Arch Phys Med Rehabil 73: 811-813.
9. Chathra N, Bhat RM (2017) Corn in sclerodermie. Indian Dermatol Online J 8: 49-50.
10. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, et al. (2013) 2013 classificatiecriteria voor systemische sclerose: een American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 65: 2737-2747.
11. LeRoy EC, Medsger TA Jr. (2001) Criteria voor de classificatie van vroege systemische sclerose. J Rheumatol 28: 1573-1576.
12. Singh D, Bentley G, Trevino SG (1996) Callosities, corns, and calluses Callosities, corns, and calluses. BMJ 312: 1403-1406.
13. Freeman DB (2002) Corns and Calluses Resulting from Mechanical Hyperkeratosis. Am Fam Physician 11: 2277-2280.
14. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, Rainisio M, Pope J, et al. (2004) Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment withbosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum 50: 3985-3993.
15. Sjogren RW (1994) Gastro-intestinale motiliteitsstoornissen bij sclerodermie. Arthritis Rheum 37: 1265-1282.
16. Schumacher HR Jr. (1973) Joint involvement in progressive systemic sclerosis (sclerodermie): a light and electron microscopic study of synovial membrane and fluid. Am J Clin Pathol 60: 593-600.
17. Elhai M, Guerini H, Bazeli R, Avouac J, Freire V, et al. (2012) Ultrasonografische handkenmerken bij systemische sclerose en correlaties met klinische, biologische en radiografische bevindingen. Arthritis Care Res 8: 1244-1249.
18. Byers RJ, Marshall DA, A J Freemont AJ (1997) Pericardiale betrokkenheid bij systemische sclerose. Ann Rheum Dis 56: 393-394.
19. Herrick AL, Heaney M, Hollis S, Jayson MI (1994) Anticardiolipine, anticentromeer en anti-Scl-70 antilichamen bij patiënten met systemische sclerose en ernstige digitale ischemie. Ann Rheum Dis 53: 540-542.