Systemische sarcoïdose met caseating granuloma | BMJ Case Reports

Discussie

Sarcoïdose is een variabele multisysteemaandoening die histologisch wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van niet-caseating granulomen in aangetaste weefsels. De etiologie van sarcoïdose blijft onduidelijk. Sarcoïdose heeft een ongelijke verspreiding, met hoge prevalentiecijfers in Europese landen. De pathologische diagnose van sarcoïdose is sterk afhankelijk van de uitsluiting van andere oorzaken van niet-necrotiserende granulomen. Granuloomvorming is een niet-specifieke immunologische reactie die kan worden uitgelokt door een breed scala van infecties, chemicaliën, enzymstoornissen, neoplasma’s, allergenen en andere aandoeningen.2 NSG is een zeldzame en nog steeds slecht begrepen variant van sarcoïdose.3 Uit een overzicht van de literatuur blijkt dat deze aandoening niet vaak voorkomt.4,-,7 In 1973 maakte Liebow4 voor het eerst melding van een ziekte die gekenmerkt wordt door sarcoïd-achtige granulomen met vasculitis en necrose, toen hij zijn classificatie beschreef van pulmonale angitis en granulomatose die niet veroorzaakt worden door bekende infectieuze agentia of geassocieerd zijn met reumatoïde ziekte. Hij noemde deze ziekte “necrotiserende sarcoïde granulomatose” en bracht het debat op gang over de vraag of de ziekte necrotiserende angitis met een sarcoïdreactie voorstelde dan wel sarcoïdose met necrose van de granulomen en de bloedvaten. NSG wordt gediagnosticeerd op basis van pathologische kenmerken en heeft gemeenschappelijke histologische en klinische patronen met sarcoïdose. Klinische kenmerken zijn onder meer een subacuut begin van koorts, nachtelijk zweten, hoest, pleuretische pijn op de borst, dyspneu en malaise. De ziekte treedt gewoonlijk op in het vierde tot zesde levensdecennium en treft vooral vrouwen. Zoals eerder opgemerkt, vertonen de meeste patiënten longsymptomen, terwijl een klein percentage van de gevallen wordt beschreven met extra-pulmonale betrokkenheid, waarbij meestal de ogen en het centrale zenuwstelsel zijn aangedaan.1 Onze patiënte was een 58-jarige Iraanse vrouw met een niet-productieve hoest, nachtelijk zweten, laaggradige koorts en gewichtsverlies. Bovendien had ze hepatosplenomegalie en abnormale leverfunctietesten. Meervoudige longknobbels, met of zonder vergroting van de hilaire knopen, zijn een opvallend radiografisch kenmerk bij NSG. In het onderhavige geval toonden thoraxradiografie en CT-scan diffuse bilaterale pulmonale noduli, vooral rond bronchovasculaire bundels, en kleine mediastinale lymfadenopathieën. In de literatuur is beperkte informatie beschikbaar over laboratoriumonderzoek bij NSG-patiënten. Er werd opgemerkt dat ontstekingsmarkers verhoogd waren bij onze patiënt. Interessant is dat de ACE concentratie normaal was in het huidige geval, terwijl deze verhoogd is bij bijna 60% van de patiënten met actieve sarcoïdose.8 9 Een andere biologische parameter die nuttig kan zijn voor de differentiële diagnose is ANCA, dat in ons geval negatief was. In dit geval was de initiële diagnose tuberculose, gebaseerd op de etnische achtergrond van de patiënt en de histopathologische bevindingen van epithelioid granulomateus weefsel met uitgebreide necrose die duiden op tuberculose. Het uitblijven van een reactie op een behandeling met anti-tuberculosemiddelen bracht ons ertoe de oorspronkelijke diagnose te heroverwegen en infectie met mycobacteriën werd uitgesloten. De mogelijkheid van therapieresistente Mycobacterium tuberculosis of atypische mycobacteriën werd verworpen vanwege de negatieve BAL kweek en de afwezigheid van mycobacteriën in endobronchiale biopsiestalen, en de diagnose werd veranderd in sarcoïdose met uitgebreide necrose. Gegevens over de aard van NSG en het verband met sarcoïdose zijn controversieel. Klinische (frequentie en ernst van systemische symptomen), biologische (normale ACE-spiegel) en specifieke histopathologische gegevens wijzen erop dat NSG het midden houdt tussen sarcoïdose en systemische necrotiserende vasculitiden. De prognose van NSG is gunstig, zoals aangetoond bij onze patiënte die behandeld werd met prednison en een opmerkelijk herstel doormaakte. Concluderend kan worden gesteld dat NSG een zeldzame en waarschijnlijk aparte entiteit is met klinische, radiologische en histopathologische symptomen die lijken op tuberculose.7 De diagnose NSG moet worden overwogen bij patiënten met necrotiserende granulomateuze ontstekingen wanneer bacteriologisch bewijs voor tuberculose ontbreekt. Bovendien kunnen, in tegenstelling tot veel eerdere rapporten, bij NSG extra-pulmonale manifestaties worden gevonden.