Case report
Een 70-jarige man met diabetes mellitus type 2 die werd behandeld met metformine 850 mg tweemaal daags en glimepiride 2 mg eenmaal daags, werd op de intensive care opgenomen nadat hij opzettelijk een overdosis metformine van 63 g had ingenomen. De tabel toont de laboratoriumresultaten die tijdens de opname zijn genomen. De patiënt had geen bekende micro- of macrovasculaire complicaties en geen andere bijkomende aandoeningen dan lichte hypertensie, die werd behandeld met thiaziden en ramipril. Er was geen voorgeschiedenis van recent alcoholmisbruik. Bij zijn herstel bevestigde de patiënt dat hij geen andere toxische stoffen of overdosissen van andere geneesmiddelen had genomen.
Bij zijn opname was hij bewusteloos en hyperventileerde hij. Zijn bloeddruk was 160/70, polsslag 110. Hij was hypoglykemisch; glucose 0,4 mmol/l, serumlactaat was 17,7 mmol/l, pH 7,08, pCO2 3,6, pO2 12,0, bicarbonaat 9,2 mmol/l en creatinine was 206 μmol/l. De metformineconcentratie werd niet gemeten.
In eerste instantie kreeg de patiënt 50 ml 20% glucose intraveneus toegediend, gevolgd door een isotone glucose infusie van 500 ml/uur en insuline 6 IE/uur. Acidose werd aanvankelijk behandeld met 400 meq. natrium-bicarbonaat en isotone kalium-natrium-chloride 250 ml/uur. Op grond van het vermoeden dat mogelijk ook acetaminofen was ingenomen, werd intraveneus N-acetylcysteïne toegediend. Na behandeling gedurende 1 uur was de pH nog steeds 7,04, de bloedglucose was 11-15 mmol/l, en insuline werd voortgezet met 8 IE per uur. Lactaat was gestegen tot 21,4 mmol/l. De lichaamstemperatuur was gedaald tot 34,7 °, daarom werd de patiënt uitwendig verwarmd om een lichaamstemperatuur van 37 ° te handhaven. Vanwege de dalende bloeddruk werd dopamine toegediend in doses van 3-7 μg/kg/min.
Omdat de patiënt niet verbeterde en de melkzuurose verslechterde, werd hij vervolgens gedurende 6 uur gehaemodialyseerd met een natriumbicarbonaatbuffer, hetgeen resulteerde in normalisatie van het serumlactaat en de pH (tabel 1). De patiënt werd op de intensive care afdeling gehouden, en pH en lactaat werden gevolgd nadat de hemodialyse was gestopt, er werd echter geen verandering waargenomen.
Er was een voorbijgaande vermindering van de nierfunctie. Twee maanden voor de intoxicatie had de patiënt een normale nierfunctie met een creatininegehalte van 136 mmol/l, bij opname was het creatinine 206 mmol/l, na hemodialyse was het creatinine genormaliseerd tot 122 mmol/l, en 7 dagen later bleef het creatininegehalte stabiel. Er werd geen verandering in de leverfunctie waargenomen.
Poging tot zelfmoord met orale hypoglykemische middelen is zeldzaam. De hier beschreven patiënt had een overdosis metformine van 63 g genomen, de hoogste hoeveelheid die in de medische literatuur is beschreven. Hij ontwikkelde een ernstige melkzuurvergiftiging, die resistent was tegen behandeling met bicarbonaat, glucose en insuline. Het gebruik van bicarbonaat is algemeen aanvaard, maar er is geen duidelijk bewijs voor de verbetering van het resultaat van melkzuurvergiftiging. Het gebruik van insuline en glucose wordt ook vaak voorgeschreven, maar er is geen duidelijk bewijs dat dit gebruik ondersteunt. Bicarbonaathemodialyse voor de behandeling van metformine-geassocieerde melkzuurvergiftiging is doeltreffend gebleken voor de verwijdering van lactaat en de normalisering van de pH (Heaney et al. 1997). Van bicarbonaathemodialyse is ook gemeld dat het de eliminatie van metformine verhoogt (Lalau et al. 1987). Het sterftecijfer van door biguanide veroorzaakte melkzuurvergiftiging wordt gerapporteerd op 50-80%. Zelfs bij patiënten die met hemodialyse worden behandeld, is een fatale afloop van metformine-geassocieerde melkzuurose gerapporteerd (Barrueto et al. 2002). De biologische beschikbaarheid van metformine kan afnemen met toenemende doses (Scheen 1996), wat de uitkomst van het onderhavige geval zou kunnen hebben verbeterd. Dialyse werd ongeveer 9 uur na inname gestart en 6 uur voortgezet, de halfwaardetijd van metformine kan tot 9,5 uur bedragen (Sambol et al. 1996), dus dialysebehandeling heeft waarschijnlijk baat gehad bij zowel het corrigeren van de acidose als het actief verwijderen van metformine (Lalau et al. 1987) uit de circulatie. Gelijktijdige N-acetylcystein werd alleen gegeven op verdenking van acetaminofen-intoxicatie en heeft geen bekende rol bij metforminevergiftiging. De beschreven behandeling verschilde niet van eerdere case reports over metforminevergiftiging (Teale et al. 1998)
Concluderend: de succesvolle behandeling van een zeer grote overdosis metformine (63 g) omvatte bloeddrukondersteuning, verzorging van de geassocieerde hypothermie door actieve opwarming, en, waarschijnlijk het belangrijkste, het gebruik van bicarbonaathemodialyse voor de correctie van de acidose.