Abstract
Odontomen vertegenwoordigen het meest voorkomende type odontogene benigne kaaktumoren bij patiënten jonger dan 20 jaar. Deze tumoren zijn samengesteld uit glazuur, dentine, cementum, en pulpaweefsel. Volgens de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie worden twee verschillende typen odontomen erkend: complexe en samengestelde odontomen. Bij complexe odontomen worden alle tandweefsels gevormd, maar verschijnen zonder een georganiseerde structuur. Bij samengestelde odontomen zijn alle tandweefsels gerangschikt in talrijke tandachtige structuren, dentikels genaamd. Samengestelde odontomen zijn vaak geassocieerd met geïmpacteerde aangrenzende blijvende tanden en hun chirurgische verwijdering vertegenwoordigt de beste therapeutische optie. Een 20-jarige mannelijke patiënt met een samengesteld odontoom geassocieerd met een geïmpacteerde hoektand maxillaris wordt gepresenteerd. Er wordt een minimaal invasieve chirurgische techniek toegepast om zo weinig mogelijk botweefsel te verwijderen.
1. Inleiding
Volgens de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie van 2005, is odontoma een odontogene goedaardige tumor van de jonge leeftijd . Desondanks worden odontomen klinisch beschouwd als tumorachtige formaties (hamartomen van tandweefsel) of ontwikkelingsanomalieën, eerder dan als echte odontogene neoplasmen . Twee hoofdtypen odontomen worden beschreven: (a) complex odontoma, een amorf en wanordelijk patroon van verkalkte tandweefsels, en (b) samengesteld odontoma, meerdere miniatuur of rudimentaire tanden . Het samengestelde odontoma heeft een voorliefde voor de voorste bovenkaak (61%), terwijl slechts 34% van de complexe odontomen in dit gebied voorkomen; het complexe type vertoont een voorliefde voor de achterste kaken (59%) en tenslotte voor het gebied van de premolaren (7%). Beide varianten bestaan uit alle tandweefsels zoals glazuur, dentine, cementum, en pulpa .
Compound odontomas hebben talrijke tand-achtige structuren (met veranderde grootte en vorm) bekend als denticles. Bij röntgenonderzoek verschijnen samengestelde odontomen als goed begrensde laesies met een radiotransparante halo die radiodense zones bevat die kleine dentikels voorstellen, gescheiden door fibreuze septae, terwijl in de complexe types de radiodense elementen verschijnen als onregelmatige en wanordelijke massa’s zonder gelijkenis met tandstructuren. Deze laesies worden vaak in verband gebracht met geïmpacteerde blijvende tanden. Impactie is gedefinieerd als het verhinderen van de eruptie van een tand op het verwachte tijdstip in een normale functionele positie als gevolg van de aanwezigheid van een obstakel of redenen van verschillende aard . In alle gevallen is chirurgische verwijdering de beste therapeutische optie en de prognose na behandeling is zeer gunstig, met een zeer lage recidiefincidentie.
Het doel van dit verslag is om een minimaal invasieve chirurgische procedure te beschrijven voor het verwijderen van een samengesteld odontoma gelokaliseerd in het premaxilla gebied geassocieerd met een niet-uitgebroken blijvende maxillaire hoektand. Het doel van deze techniek is om zoveel mogelijk het omringende botweefsel te behouden om de genezing te bevorderen en minder ongemak voor de patiënt te veroorzaken tijdens de postoperatieve tijd.
2. Casusbeschrijving
Een 20-jarige mannelijke patiënt in ogenschijnlijk goede gezondheid werd doorverwezen naar de Odontostomatologische Kliniek Unit, Departement van Mondziekten en Maxillofaciale Wetenschappen (“Sapienza” Universiteit van Rome, Italië), door zijn orthodontist voor de afwezigheid van de rechter bovenste blijvende hoektand. De proefpersoon had geen belangrijke medische voorgeschiedenis en had geen orale trauma of infecties gerapporteerd. Intraoraal onderzoek toonde de aanwezigheid van de primaire rechter hoektand over de fysiologische periode van exfoliatie, wat betekende dat er geen overeenstemming was tussen chronologische en tandheelkundige leeftijden (Figuren 1(a) en 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Een radiografisch onderzoek (panoramische röntgenfoto) toonde meerdere radiopake structuren die compatibel zijn met een voorlopige diagnose van samengesteld odontoom en de niet-geërodeerde rechter hoektand in mesiale stand (figuur 2).
Een computertomografie (CT) met het Dentascan programma (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140; Siemens, Erlangen, Duitsland) werd uitgevoerd om de uitbreiding van de laesie en de anatomische topografie te bepalen, waarbij de niet-geërodeerde blijvende tand oraal gepositioneerd ten opzichte van het odontoma werd getoond (Figuren 3(a) en 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
In overleg met de patiënt en zijn orthodontist werd een chirurgische verwijdering van het odontoom en de bijbehorende geïmpacteerde hoektand gepland. De patiënt kreeg een eenmalige dosis van 2 g amoxicilline en clavulaanzuur 1 uur voor de operatie. De operatie werd uitgevoerd onder plaatselijke verdoving (2% mepivacaïne met 1 : 100.000 epinefrine). Een mucoperiostale flap werd geëtst en verhoogd en bot werd verwijderd aan vestibulaire zijde met behulp van een lage snelheid tandheelkundige hand-boor en een wolfraamcarbide boor totdat de kroon van de permanente geïmpacteerde hoektand werd blootgesteld (figuur 4). Na het scheiden van de kroon van de wortel met behulp van een snelle tandheelkundige handboor en een diamantboor, werden de tand en zijn follikelzak geëxtraheerd (figuren 5(a) en 5(b)). De extractie van de melktand werd ook uitgevoerd (figuur 6). Een tweede flap werd uitgevoerd aan de vestibulaire zijde voor de extractie van enkele structuren van het odontoma (figuur 7). De wond werd zorgvuldig geïrrigeerd met fysiologische oplossing en gereinigd met een steriel verband, de flap werd opnieuw gepositioneerd en gehecht met 3.0 resorbeerbare hechtdraad (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, België) (figuur 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
Het histologisch onderzoek bevestigde de klinische en radiografische diagnose van compound odontoma.
De postoperatieve periode was uneventful. De postoperatieve behandeling bestond uit amoxicilline en clavulaanzuur (1 g tweemaal per dag gedurende 5 dagen), paracetamol (500 mg tweemaal per dag gedurende 2 dagen, en daarna naar behoefte), en digluconaat chloorhexidine (CHX, 0,2%) spray.
De patiënt werd doorverwezen naar de orthodontist om de behandeling voort te zetten en vervolgens zal de operatie worden geprogrammeerd voor het plaatsen van implantaten.
Na 2 jaar werd de implantaatrevalidatie gepland: het implantaat (BioHorizons implantaat, BioHorizons Inc, Birmingham, Alabama) werd geplaatst en het traditionele tweefasige laadprotocol werd aangenomen. Periapicale röntgenfoto’s die werden genomen op het moment van de plaatsing van het implantaat toonden geen tekenen van recidief of complicaties op de chirurgische plaats (afbeelding 9). Na drie maanden wordt de definitieve prothetische restauratie uitgevoerd met een gecementeerde porselein-gesmolten-metaal kroon uit één stuk.
Wij bevestigen dat wij de Verklaring van Helsinki hebben gelezen en de richtlijnen met betrekking tot dit verslag hebben opgevolgd.
3. Bespreking
De term “odontoom” werd in 1867 door Paul Broca geïntroduceerd om “tumoren te beschrijven die ontstaan door de overgroei van voorbijgaand of volledig tandweefsel”. Odontomen zijn intraossale laesies voornamelijk gelokaliseerd in de voorste bovenkaak en onderkaak, hoewel laesies gelokaliseerd in gingivale weke delen ook zijn gemeld. De meeste odontomen zijn asymptomatisch, hoewel zwelling, pijn, ettervorming, botuitzetting en verplaatsing van tanden en kiezen zelden zijn waargenomen. Hun pathogenese wordt in verband gebracht met een aantal oorzaken, waaronder trauma tijdens de primaire tandheelkunde, erfelijke afwijkingen zoals het syndroom van Gardner, het syndroom van Hermann, en het zenuwstelsel van de basaalcellen, odontoblastische hyperactiviteit, of veranderingen van de genetische componenten die verantwoordelijk zijn voor de controle van de ontwikkeling van het gebit. De ontwikkeling van het odontoma wordt gewoonlijk geassocieerd met mislukte eruptie van blijvende tanden, impactie, en vertraagde exfoliatie van primaire tanden . In dit geval, verhinderde de aanwezigheid van odontoma de fysiologische eruptie van de permanente maxillaire hoektand. In overeenstemming met de literatuur had de patiënt geen pijn, maar de pathogenese van de laesie resulteerde in onbekendheid: er waren geen eerdere traumatische of infectieuze episodes gerapporteerd en de medische voorgeschiedenis was negatief.
De behandeling bij uitstek voor samengestelde odontomen is chirurgische verwijdering, gevolgd door histopathologisch onderzoek om de diagnose te bevestigen. Volgens de literatuur moet de optimale behandeling van de geïmpacteerde tand het behoud en de herplaatsing in de boog mogelijk maken. Anderzijds wordt vaak gemeld dat geïmpacteerde tanden tegelijk met het odontoma worden geëxtraheerd. In dit geval was de blijvende hoektand niet terug te halen en daarom werd hij samen met het samengestelde odontoma verwijderd om de patiënt te rehabiliteren met een implantaat-ondersteunde prothese.
In dit geval werd de verwijdering van het odontoma gevolgd door de extractie van de melktanden en de blijvende hoektanden. De chirurgische moeilijkheidsgraad werd bepaald door de noodzaak om een zo conservatief mogelijke techniek toe te passen met het oog op de daaropvolgende implantaatplaatsing. Daarom werd de botweefsel verwijdering rond de wond geminimaliseerd, waardoor de chirurgische stappen van laesie en tandverwijdering gecompliceerder werden.
Een zorgvuldige evaluatie met panoramische en CT Dentascan röntgenfoto’s toonde een buccale positie van de blijvende hoektand ten opzichte van het odontoma. Daarom werd gekozen voor een dubbele toegang, waarbij twee kleine botspleten werden gecreëerd met behulp van een tandheelkundige handboor met lage snelheid en een hardmetalen boor om de componenten uit twee verschillende kleine plaatsen te halen in plaats van uit één grote. Deze conservatieve benadering maakte het mogelijk om kostbare botrichels te sparen en de vorming van weefseldefecten te vermijden; daarom was het niet nodig om vulmaterialen te gebruiken of geleide botregeneratieprocedures uit te voeren, in tegenstelling tot andere gevallen die in de literatuur zijn gemeld.
Eindelijk werd een histologische analyse uitgevoerd om de diagnose van het odontoma te bevestigen.
Concluderend kan worden gesteld dat de aanwezigheid van een odontoma in associatie met de geïmpacteerde hoektand een vroege diagnose en een chirurgische verwijderingsbehandeling noodzakelijk maakt. Een zorgvuldige kennis en een uitstekende evaluatie van röntgendocumenten zijn essentieel om elk klinisch geval adequaat op te lossen. Een conservatieve chirurgische aanpak is aan te bevelen, om het tandweefsel te sparen en een optimale weefselgenezing te verkrijgen. Een histologische evaluatie is noodzakelijk om de juiste diagnose van odontoma te bevestigen.
Toestemming
Voor publicatie van deze casusreportage en eventuele bijbehorende afbeeldingen werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de ouders van de patiënt.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.