Stretch and Sweep bij 38 weken

by admin Leave Comment

Heeft u een Stretch and Sweep aangeboden bij 38 weken?

Ik heb me afgevraagd wat er bekend is over het aanbieden van een Stretch and Sweep aan alle vrouwen bij 38 weken. Dit is iets wat steeds meer verloskundigen en gynaecologen in Perth doen.

Een gebied waar dit gebruikelijk is geworden, zijn geboorte-omgevingen die een zwangerschapsduur van 40 weken hebben, of dat nu is vanwege de voorkeur van de zorgverlener, zwangerschapsdiabetesbeleid, beleid om ouder te zijn dan 35 jaar, etc, etc.

Ik zou kunnen ingaan op de vraag of deze vrouwen al dan niet moeten worden ingeleid, maar ik wil me alleen concentreren op de vraag of het aanbieden van een stretch and sweep (membraanvegen, MS) bij 38 weken evidence-based is.

Ik kan alleen maar concluderen dat deze praktijk is voortgekomen uit deze review met de titel “Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis.”

In de samenvatting komen de auteurs tot de gewaagde conclusie dat hun review :

…duidelijk aantoont dat membraanvegen effectief is in het bevorderen van een spontane bevalling en daardoor de noodzaak van een formele inductie van de bevalling vermindert. De resultaten van dit onderzoek suggereren echter dat dit effect significant is vanaf 38 weken zwangerschap en niet afhankelijk is van het aantal of het tijdstip van de uitgevoerde membraansweeën. Wat zijn de implicaties van deze bevindingen voor de klinische praktijk en/of verder onderzoek? Er zijn geen aanwijzingen voor een toename van de morbiditeit bij moeder of foetus, wat erop wijst dat het vegen van de vliezen een veilige procedure is voor alle zwangere vrouwen met een laag risico. Wij bevelen daarom aan dat de zwangerschapsduur waarbij membraanvegen wordt aangeboden, wordt teruggebracht van 40 weken voor primipare vrouwen en 41 weken voor multipare vrouwen tot 38 weken en later voor alle laagrisicovolle vrouwen, zonder een verhoogd risico op maternale of foetale morbiditeit. Dit kan resulteren in een verminderd risico om een formele inductie van de bevalling nodig te hebben voor post-maturiteit.

Klinkt geweldig! en iedereen die alleen de samenvatting leest, zou waarschijnlijk beginnen met het aanbieden van MS aan alle vrouwen bij 38 weken.

Hoewel, ik heb echt een probleem met de zinnen: “

Wordt de uitspraak “membrane sweeping is effective in promoting a spontaneous labour and thereby reducing the need for a formal induction of labour” niet tegengesproken?

Aan de ene kant zeggen ze dat het een inductietechniek is die andere “formele inductie” technieken vermindert en aan de andere kant zeggen ze dat MS vrouwen in een spontane bevalling brengt.

Als MS vrouwen tot een bevalling brengt, is het toch zeker een inductietechniek, en als deze vrouwen werkelijk een spontane bevalling kregen, hadden ze geen MS nodig?

Ik heb er ook echt moeite mee dat ze suggereren dat MS een informele of toevallige procedure is. Er komt een vaginaal onderzoek aan te pas en dat mag door dit taalgebruik niet worden gebagatelliseerd.

Een ander groot punt van zorg dat ik heb, is dat de auteurs zeggen dat 38 weken “voldragen” is en een geschikt tijdstip om een baby op te wekken.

Hebben ze het werk van Prof. John Newnham niet gelezen waarin staat dat “geen zwangerschap voor 39 weken mag worden beëindigd, tenzij er een zeer sterke reden voor is”? Toegegeven, dit is iets waar ik me zeer bewust van ben aangezien Prof. Newnham’s in Perth werkt en hij in 2020 werd bekroond met Senior Australia of the Year voor zijn werk.

Hoe dan ook, ik besloot het eigenlijke paper te lezen en niet alleen de samenvatting.

Hier zijn mijn gedachten over de recensie.

Ten eerste ben ik blij dat de auteurs zijn begonnen met erop te wijzen dat het zwangerschappen zijn die langer duren dan 42 weken die een verhoogd risico op ongewenste voorvallen hebben en dat, omdat dit risico echt laag is, slechts een zeer klein deel van de baby’s daadwerkelijk risico loopt als ze niet vóór 42 weken worden geboren.

Zij wijzen er ook op dat dit zeer kleine risico moet worden afgewogen tegen de “goed gedocumenteerde potentiële negatieve uitkomsten betrokken bij formele methoden van inductie” (pg. 55).

Maar daar is dat woord “formeel” weer. Wat bedoelen ze daarmee?

Zo blijkt dat ze bedoelen “farmacologische en meer invasieve methoden om de bevalling op te wekken” (pg. 55). Geweldig, ze hebben toegegeven dat het vegen van de vliezen een inductiemethode is en dat het ‘enigszins’ invasief is.

Werkt deze niet-farmaceutische, invasieve (persoonlijk vind ik iemand die zijn vingers in mijn vagina steekt erg invasief) inductietechniek dan ook echt om de bevalling op te wekken?

De auteurs concludeerden Ja op basis van vijf van de bestudeerde studies (De Miranda et al. 2006; Yildrim et al. 2009; Andersen et al. 2013; Ugwu et al. 2014; Zamzami and al Senani 2014) en verklaarden…

“(zij) wezen op een statistisch significant effect van de interventie op de uitkomstmaat, waaruit bleek dat membraanvegen geassocieerd was met een toename van de incidentie van spontane arbeid. Dit effect was significant in studies die resultaten rapporteerden van 72 uur tot drie weken na de interventie”. (pg.57)

Wacht, drie weken na de interventie!!!

Kunnen ze echt zeggen dat MS werkte als het 3 weken voordat de vrouw ging bevallen werd gedaan?

Ook interessant om op te merken is dat 2 van de onderzochte studies, Parlakgumus et al. 2014 en Hill et al. 2008, geen statistisch significante toename van “spontane” bevalling vonden.

In feite toonde de tweede studie geen verschil aan tussen de studie- en controlegroep. Er werd echter wel geconcludeerd:

“Hoewel de algemene percentages voor het breken van de vliezen vóór de bevalling vergelijkbaar waren, lopen patiënten bij wie de vliezen bij meer dan 1 cm ontsluiting van de baarmoederhals worden geveegd, mogelijk een verhoogd risico op het breken van de vliezen vóór de bevalling”. (Hill et al. 2008)

Dit brengt ons bij een discussie over het risico van MS.

6 van de studies rapporteerden over de uitkomst van pre-labour rupture of membranes (PROM) en de review stelt:

“De resultaten gaven aan dat er een verhoogd risico op PROM in de interventiegroep is”. (p58)

Wat mij opnieuw bezorgd maakt over het aanbieden van MS bij 38 weken. Wat gebeurt er als de ingreep ertoe leidt dat de vliezen van een vrouw met 38 weken breken? Moet zij dan mogelijk een baby opwekken die daar nog niet aan toe is?

De studies rapporteerden niet over bloedingen en onregelmatige weeën, die een bekend risico van MS zijn

Mijn collega en ervaren vroedvrouw Heather Collins maakte de volgende opmerking over het risico:

“In het onderzoek wordt geen melding gemaakt van het verstoren van de slijmprop en het inbrengen van infecties; hoeveel vrouwen na deze ingreep een sepsis kregen en antibiotica nodig hadden; hoeveel van de vrouwen slaap verloren en vermoeid waren door een geïrriteerde baarmoeder toen ze aan hun bevalling begonnen. Ik vind dat vrouwen niet worden gewezen op de complicaties van stretch and sweep en dat het wordt aangeprezen als een eenvoudige techniek die gemakkelijk is uit te voeren. Het gebruik van minimaliserende taal maakt allemaal deel uit van de controle.”

In de evaluatie werd wel verslag gedaan van keizersneden en werd geconcludeerd dat de interventie geen verschil maakte voor het aantal keizersneden.

Dit is een interessant punt als je VBAC-vrouwen MS bij 38 weken aanbiedt om hun kansen op een succesvolle VBAC te verbeteren.

Om geldige toestemming te krijgen voor interventies tijdens de zwangerschap en de bevalling is het belangrijk dat zorgverleners paren informatie geven over de risico’s en voordelen van de aangeboden interventie. Ik hoop dus echt dat de artsen die bij 38 weken, of op welk ander moment dan ook, een stretch and sweep voorstellen, eerlijk zijn over de risico’s en voordelen.

Toen ik de review verder doorlas, vroeg ik me nog steeds af waar die hele “38 weken”-aanbeveling vandaan kwam.

Nauwelijks 4 van de onderzochte studies keken naar MS vanaf 38 weken Hill et al. 2008; Parlakgumus et al. 2014; Yildrim et al. 2; en Zamzami and al Senani 2014 en, zoals ik al zei, de eerste 2 vonden geen statistisch significante toename van “spontane” bevalling.

Dus het bewijs was 50/50 maar de auteurs besloten ervoor te kiezen om MS aan te bevelen vanaf 38 weken. Iemand anders had de resultaten anders kunnen interpreteren.

In de review zelf staat dat:

“de resultaten van deze review suggereren dat dit effect (bevordering van spontane arbeid en vermindering van formele inductie) significant is vanaf 38 weken, en niet afhangt van het aantal of de timing van de uitgevoerde membraanvegen”. (pg.54

“Is niet afhankelijk van het tijdstip waarop de vliezen worden geveegd”, hoe kunnen ze dan zo zelfverzekerd voorstellen om de richtlijnen te wijzigen en alle vrouwen vanaf 38 weken een “stretch and sweep” aan te bieden?

Gelukkig voor mij is er een pas verschenen Cochrane Review 2020 over het vegen van de vliezen, waarin alle studies uit het bovenstaande overzicht zijn opgenomen.

Hier is wat de Cochrane Review vond:

“Conclusies van de auteurs:

Membrane sweeping kan effectief zijn in het bereiken van een spontane start van de bevalling, maar het bewijs hiervoor was van lage zekerheid. In vergelijking met expectant management, vermindert het mogelijk de incidentie van formele inductie van de bevalling. De vraag blijft of er een optimaal aantal membraansweeën en tijdstippen en zwangerschapsduur van deze om inductie van de bevalling te vergemakkelijken.” (2020)

Het is jammer dat die termen “spontaan begin van de bevalling” en “formele inductie” worden gebruikt, maar de review vindt niet dat er goed bewijs is om de optimale timing van MS te kunnen suggereren.

Aan het einde van de Cochrane Review stellen ze:

“Richtlijnen van instanties waaronder NICE (NICE 2008), de Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC 2013), het Department of Health, South Australia (Queensland DOH 2017) en de World Health Organization (World Health Organization 2011) stellen dat vrouwen de optie van membraanvegen op of nabij de bevalling moet worden aangeboden. In de NICE-richtlijnen staat dat een membraansweeping moet worden aangeboden aan nullipare vrouwen bij een voldragen zwangerschap en vrouwen die bij 41 weken zwangerschap een of meer zuigelingen hebben gekregen. Bovendien wordt aanbevolen om vrouwen tijdens hun prenatale bezoeken verdere membraansweeën aan te bieden als de bevalling niet op gang komt (NICE 2008).”

In de Cochrane Review wordt ook het volgende opgemerkt:

“Membraansweeën lijken effectief te zijn bij het bevorderen van de bevalling, maar het huidige bewijs suggereert dat dit over het algemeen niet heeft geleid tot vaginale bevallingen zonder hulpmiddelen”.

Dus hoewel MS de bevalling kan opwekken en andere inductiemethoden kan verminderen, maakt het geen verschil voor de percentages van andere interventies.

Dr Sara Wickham heeft een meer diepgaande bespreking van deze laatste Cochrane Review geschreven.

Zij wijst op een ander probleem dat ik heb met het aanbieden aan ALLE vrouwen van stretch en sweeps op een bepaald moment in hun zwangerschap:

“Het normaliseren van interventies zoals membraanvegen kan leiden tot het verdoezelen van de nadelen. Het kan uiteindelijk lijken alsof het ‘maar een kleinigheid’ is, terwijl het toch negatieve gevolgen kan hebben. Ze kunnen ook het vertrouwen van vrouwen in hun eigen lichaam ondermijnen.”

Maar hoe zit het met de vrouwen die mogelijk te maken krijgen met medische inleidingen. Als zij al instemmen met een inleiding, is het dan wel een goed idee als de MS hen met 38 weken nog even oprekt?

Eindelijk is het het recht van elke vrouw om deze beslissing voor zichzelf te nemen. Het is hun lichaam, hun baby, hun keuze.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.