Stage II colonkanker

Inleiding

Colorectale kanker (CRC) is de op twee na meest voorkomende vorm van kanker in de westerse wereld, met naar schatting 142.570 gevallen die in 2010 in de VS werden gediagnosticeerd (SEER-database: http://seer.cancer.gov). Wereldwijd worden elk jaar ongeveer 1,23 miljoen nieuwe gevallen gediagnosticeerd en in 2008 vonden 608.000 sterfgevallen aan CRC plaats (1). In het algemeen is een kwart van de gevallen in stadium II, wat betekent dat de tumor de muscularis (T3) is binnengedrongen en aangrenzende organen (T4) kan aantasten, maar niet is uitgezaaid naar drainerende lymfeklieren of verre plaatsen (tabel 1). Dit percentage varieert echter naar gelang van de plaats van de tumor: bijna een derde van de colonkankers is in stadium II, vergeleken met iets meer dan een vijfde van de rectumkankers (SEER-databank: http://seer.cancer.gov). CRC in stadium II is zowel klinisch als biologisch een heterogene ziekte. Het risico van recidief na resectie van een microsatelliet instabiele T3 laesie kan bijvoorbeeld minder dan 10% bedragen, terwijl een patiënt die een operatie ondergaat voor een mismatch repair bekwame T4 tumor een risico van meer dan 50% op ziekterecidief kan hebben. De oververtegenwoordiging van microsatellietinstabiliteit in stadium II-tumoren in vergelijking met CRC als geheel illustreert ook de variabiliteit in CRC-biologie in verschillende ziektestadia. Gezien deze heterogeniteit is het niet verwonderlijk dat de voordelen van adjuvante chemotherapie voor stadium II CRC sterk variëren, afhankelijk van de klassieke histopathologische en moleculaire tumorkenmerken.

Tabel 1 Stadiëring van colorectale kanker
Volledige tabel

In dit overzicht presenteren wij een bijgewerkte samenvatting van de diagnose en stadiëring, pathologische analyse, en therapeutisch beheer van stadium II CRC. Wij beperken onze bespreking tot colontumoren (ongeveer twee derde van het totaal), aangezien de behandeling van rectumkankers aanzienlijk verschilt en elders in dit nummer wordt besproken. Naast het geven van een précis van stadium II colonkankers richten wij ons in het bijzonder op de zich ontwikkelende rol van biomarkers bij het voorspellen van het risico van recidief en het begeleiden van beslissingen over adjuvante therapie.

Diagnostiek en stadiëring van CRC

Bij afwezigheid van screening wordt CRC gewoonlijk gediagnosticeerd na symptomen van de primaire tumor of metastasen. Bevolkingsanalyses hebben aangetoond dat ongeveer een kwart van alle colorectale kankers in een niet-gescreende populatie stadium II zijn. Interessant is dat, hoewel men zou kunnen veronderstellen dat de invoering van screening zou leiden tot een toename van het aandeel tumoren in stadium II, dit niet het geval was in verscheidene screeningstudies (1-3), waarin de stadiummigratie na de invoering van tests op occult bloed in ontlasting zich voornamelijk manifesteerde als een toename van stadium I en een afname van stadium IV-ziekte. Bijgevolg is het mogelijk dat de wijdverspreide invoering van screening niet resulteert in een substantiële verandering in de frequentie van stadium II CRC.

Terwijl chirurgische resectie van de meeste stadium II colon tumoren door open of laparoscopische chirurgie ongecompliceerd is, is de behandeling van T4 kankers die aangrenzende structuren binnendringen een grotere uitdaging. De rol van beeldvorming bij het voorspellen van de resectabiliteit is de laatste jaren sterk geëvolueerd en in onze eenheid wordt het gebruik van preoperatieve chemotherapie overwogen met als doel de chirurgie te vergemakkelijken bij patiënten met gevorderde T4 laesies.

Na de resectie is een nauwkeurige pathologische beoordeling essentieel om de diagnose van ziekte in stadium II te bevestigen, waarbij onderzoek van minimaal 12 lymfeklieren wordt aanbevolen door consensusrichtlijnen (4), hoewel er aanwijzingen zijn dat de prognose van ziekte in stadium II verbetert naarmate het aantal geanalyseerde knopen toeneemt – wat suggereert dat een deel van de patiënten met occulte nodale metastasen te laag wordt ingeschat door een suboptimale pathologische beoordeling (5-8). De mate van tumorinvasie is ook van essentieel belang voor de verdere behandeling, evenals de aan- of afwezigheid van microsatellietinstabiliteit (MSI) (hieronder besproken). Andere pathologische kenmerken die vaak van belang voor de prognose worden geacht, maar in sommige gevallen niet zijn gevalideerd, zijn vasculaire invasie van de tumor en de graad. Hoewel deze factoren in de dagelijkse praktijk vaak als vanzelfsprekend worden beschouwd, is de rol van de patholoog bij de bepaling ervan van cruciaal belang voor de verdere behandeling van de patiënt.

Biologie van colonkanker in stadium II

Hoewel er gemeenschappelijke kenmerken zijn met andere stadia van CRC, zijn er ook opmerkelijke verschillen tussen colonkanker in stadium II en andere ziektestadia. De meest bekende daarvan is de hoge frequentie van MSI in stadium II colonkanker, aanwezig in 15% van alle gevallen en ongeveer 25% van de tumoren aan de rechterzijde, in vergelijking met een frequentie van 14 in stadium III colonkanker en 4% in metastatische ziekte (9). Mismatch-reparatie-eiwitten zijn nodig voor de bewaking van de nieuw gesynthetiseerde DNA-streng na de replicatie, waar zij dienen om mispaired basen, kleine inserties en deleties te herkennen die door DNA-polymerasen worden geïncorporeerd (10). Een kiembaanmutatie van de mismatch-reparatiegenen MLH1, MSH2, MSH6 of PMS2 veroorzaakt het Lynch-syndroom (ook bekend als hereditaire non-polyposis colorectale kanker – HNPCC), dat gepaard gaat met kanker van de dikke darm en de endometrium in een vroeg stadium, naast tumoren van de eierstok, maag, dunne darm, pancreas en andere plaatsen (11,12). Een defecte mismatch-reparatiefunctie bij sporadische colonkanker is meestal te wijten aan mutatie van MSH6, MSH2 of epigenetische silencing van MLH1 door methylering van de promotor (12). In zowel erfelijke als sporadische tumoren leidt een afwijkende mismatch-reparatiefunctie tot het niet repareren van defecten veroorzaakt door het wegglijden van DNA-polymerasen bij microsatellieten – korte tandem DNA-herhalingen – en puntmutaties, hetgeen resulteert in een karakteristiek moleculair fenotype van microsatellietinstabiliteit (MSI) en mutatie van de tumorsuppressors TGFβR2, IGF2R, BAX en PTEN, en het oncogen BRAF (12-15). MSI-hoge tumoren bevinden zich meestal proximaal van de miltaire flexuur, zijn slecht gedifferentieerd en vertonen een prominent lymfocytair infiltraat (12). Bevestiging van de microsatellietinstabiliteit van de tumor kan worden uitgevoerd met PCR – door het aantonen van instabiliteit van ten minste 2 van de 5 onderzochte microsatellietmerkers – of met immunohistochemie (IHC) voor de mismatch-reparatie-eiwitten, aangezien afwezige kleuring een uitstekende concordantie met MSI-hoge status laat zien (16,17). Testen op MSI bij stadium II colonkanker, en in het bijzonder bij T3 tumoren, wordt geadviseerd, omdat het belangrijke prognostische en therapeutische implicaties heeft, zoals hieronder besproken.

Adjuvante chemotherapie voor stadium II colonkanker

Hoewel de voordelen van adjuvante 5-fluorouracil (FU) chemotherapie na resectie van stadium III ziekte al meer dan twee decennia worden erkend, bleef de rol van postoperatieve chemotherapie voor stadium II ziekte onduidelijk tot de publicatie van de QUASAR-studie. Deze studie randomiseerde 3.239 patiënten na resectie van CRC, van wie 90% stadium II ziekte had, naar adjuvante chemotherapie met FU en folinezuur (n=1.622) of naar observatie (n=1.617). Na een mediane follow-up van 5,5 jaar was het recidiefpercentage in de chemotherapie-arm 20% lager dan in de observatie-arm, wat zich vertaalt in een absolute vermindering van het recidiefrisico van 3,6% (P=0,04) (18). Dit ondubbelzinnig bewijs van het voordeel van adjuvante chemotherapie voor stadium II colonkanker wordt ondersteund door andere analyses (19-22) en betekent dat een geïnformeerde bespreking van de risico’s en voordelen van de behandeling essentieel is met fitte patiënten na de operatie. De MOSAIC-studie toonde aan dat toevoeging van oxaliplatine aan FU de recidiefvrije overleving na chirurgie voor ziekte in stadium III verbetert, zij het ten koste van een grotere toxiciteit (23). Uit latere gegevens van deze studie blijkt echter dat, hoewel dit zich vertaalde in een overlevingsvoordeel na 6 jaar van combinatietherapie voor ziekte in stadium III, er geen voordeel bleek te zijn voor kanker in stadium II (24). Bijgevolg kan oxaliplatine niet routinematig worden aanbevolen voor gebruik als adjuvante therapie bij colonkanker in stadium II.

Biomarkers in stadium II CRC

In het licht van het bescheiden algemene voordeel van adjuvante chemotherapie bij colonkanker in stadium II zijn pogingen ondernomen om het gebruik ervan te beperken tot patiënten met ziekte met een hoog risico, in de veronderstelling dat deze patiënten de meeste kans hebben om baat te hebben bij de therapie. De criteria die worden gebruikt om “slechte prognostische factoren” te identificeren – T4 primair, hoge graad, lymfovasculaire invasie enz. – zijn over het algemeen vastgesteld door retrospectieve subgroepanalyse, en hoewel het prognostische belang van T4 primair goed wordt erkend (25), zijn de meeste andere factoren niet prospectief gevalideerd. Als men de kwaliteit van de onderliggende gegevens beziet, is het inderdaad verbazingwekkend dat sommige van deze kenmerken in de klinische praktijk ingang hebben gevonden en zijn opgenomen in de behandelingsrichtsnoeren voor ziekte in stadium II. Recente gegevens van hoge kwaliteit uit de moleculaire analyse van grote prospectieve klinische studies hebben echter duidelijk de prognostische betekenis van microsatellietinstabiliteit van de tumor aangetoond, en gesuggereerd dat de analyse van tumorgenenexpressieprofielen kan helpen bij de behandelingsbeslissingen in sommige gevallen van dikke darmkanker.

Prognostische betekenis van microsatellietinstabiliteit (MSI)

Hoewel de prognostische betekenis van MSI voorheen onduidelijk was, hebben gegevens van verschillende grote gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) (9,26-30), en een meta-analyse (31) onomstotelijk bewezen dat de aanwezigheid van tumor MSI geassocieerd is met een gunstige uitkomst. De meta-analyse van 7.642 patiënten, van wie er 1.277 MSI-tumoren hadden, toonde een hazard ratio voor overlijden van 0,65 (95% CI, 0,59 tot 0,71) voor patiënten met MSI-tumoren in vergelijking met die met microsatellietstabiele (MSS) ziekte (31). Zelfs zonder rekening te houden met de suggestie dat MSI een gebrek aan voordeel van adjuvante chemotherapie kan voorspellen (31), hebben patiënten met T3 primaire en tumor MSI een voldoende laag recidiefrisico om te betekenen dat enig voordeel van postoperatieve chemotherapie minimaal is, en deze patiënten kunnen derhalve van behandeling worden gespaard. Interessant is dat de combinatie van T4 primaire en MSI niet vaak voorkomt – ongeveer 2% van de gevallen van colonkanker in stadium II – en een soortgelijke prognose lijkt te hebben als die van T3 primaire, MSS ziekte, hoewel er een grote mate van onzekerheid in deze schatting zit. Bijgevolg moet aan patiënten van deze groep adjuvante chemotherapie worden overwogen. De mechanismen die ten grondslag liggen aan het gunstige resultaat van MSI-hoge tumoren zijn momenteel onduidelijk, maar kunnen te wijten zijn aan een anti-tumor immuunrespons (32) of verminderde levensvatbaarheid als gevolg van hypermutatie in de tumoren (33). De gegevens over het nut van adjuvante chemotherapie voor de meerderheid van de patiënten (85%) met MSS tumoren, zijn onvoldoende sterk om het geschatte voordeel van de QUASAR studie (18) te wijzigen. Een voorgesteld behandelingsalgoritme, rekening houdend met tumorstadium en mismatch repair status, wordt getoond in figuur 1.

Figuur 1 Voorgesteld algoritme voor de behandeling van stadium II colonkanker. Het algoritme omvat conventionele en moleculaire prognostische kenmerken om het beheer te sturen. Patiënten met primair T4 hebben een hoog risico op herval en moeten in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie. Patiënten met primair T3 en microsatellietinstabiliteit (MSI) van de tumor hebben een uitstekende prognose, en kunnen van behandeling worden gespaard. Degenen met microsatelliet-stabiele, T3 primaire tumoren zijn kandidaten voor de recidiefscore, om het recidiefrisico en het waarschijnlijke voordeel van chemotherapie te voorspellen

Prognostische genhandtekeningen

In een poging om de bruikbaarheid van conventionele klinisch-pathologische kenmerken voor prognostiek bij stadium II colonkanker te verbeteren, werd een transatlantische samenwerking tussen QUASAR en NSABP Trials Groups, Cleveland Clinic en Genomic Health, tot stand gebracht. Deze samenwerking had tot doel na te gaan of de RNA- expressieniveaus van de tumor zouden kunnen dienen ter verbetering van de conventionele parameters voor de indeling van het risico op herval. De ontwikkelingsstudie omvatte 1.851 patiënten die gerekruteerd waren voor de NSABP klinische proeven C-01/C-02/C-04/C-06 en een cohort van onbehandelde patiënten van de Cleveland kliniek (34). RNA werd geëxtraheerd uit formaline-vaste paraffine ingebedde (FFPE) tumorblokken, en genexpressie gekwantificeerd door RT-PCR. Multivariate analyse van de correlatie van expressie van 761 kandidaatgenen op recidiefvrije overleving (RFS), ziektevrije overleving (DFS) en algehele overleving (OS), gecorrigeerd voor stadium, graad, aantal onderzochte lymfeklieren en MSI-status, leverde 18 informatieve genen op (7 prognostische genen, 6 genen die FU-voordeel voorspellen en 5 interne referentiegenen voor normalisatie), die werden gebruikt om afzonderlijke prognostische recidiefscore- en voorspellende behandelingsscoresignaturen te genereren. De bruikbaarheid van deze genexpressiescores werd vervolgens onderzocht bij 1.436 patiënten met een mediane follow-up van 6,6 jaar uit de QUASAR studie (35). In univariate analyse voorspelde de recidiefscore het recidiefrisico (hazard ratio/25 eenheden =1,58; 95% CI, 1,15 tot 2,15; P=0,004), DFS (P=0,01) en OS (P=0,04). Het recidiefrisico nam toe met toenemende recidiefscore, met 3-jaars recidieven van 12, 18 en 22% in de vooraf gedefinieerde lage, intermediaire en hoge recidiefrisicogroepen (figuur 2). In multivariate analyses behield de recidiefscore prognostische significantie (P=0,008) na correctie voor primair tumorstadium, aantal onderzochte lymfeklieren, MSI-status, tumorgraad, en lymfovasculaire invasie van de tumor. De behandelingsscore kon echter geen chemotherapievoordeel voorspellen (P=0,19) (35). De continue recidiefscore kan dus de beoordeling van het recidiefrisico verbeteren en kan van bijzonder nut zijn voor de meerderheid (76%) van de gevallen van colonkanker in stadium II met T3 MSS tumoren, zoals blijkt uit figuur 2. In deze groep kan de recidiefscore worden gebruikt om een onderscheid te maken tussen degenen met een zeer laag recidiefrisico voor wie de absolute voordelen van chemotherapie te gering zijn om het gebruik ervan aan te bevelen, en degenen met een hoger risico voor wie een recidiefrisico van 25-30% gepaard gaat met een groter absoluut voordeel van een adjuvante behandeling – misschien 5-6 procentpunten. In de groep met een gemiddeld risico kan een beter geïnformeerde discussie tussen de patiënt en de arts over de waarschijnlijke voordelen van adjuvante chemotherapie worden gevoerd dan momenteel mogelijk is. De recidiefscore heeft het voordeel dat gebruik wordt gemaakt van conventioneel pathologisch materiaal, in tegenstelling tot alternatieven waarbij ingevroren weefsel nodig is – dat in de dagelijkse klinische praktijk niet routinematig wordt verzameld. Gehoopt wordt dat in de toekomst een verbeterde voorspellende score voor het voordeel van chemotherapie bijkomende informatie zal opleveren die kan worden gebruikt om de behandelingsbeslissingen bij patiënten met stadium II colonkanker te sturen.

Figuur 2 Risico op recidief van stadium II colonkanker in de QUASAR studie volgens tumorstadium en recidiefscore. Recidiefscore, T-stadium en tumor MSI zijn onafhankelijke voorspellers van het recidiefrisico. Gevallen van T4, MSI-hoge tumoren waren zeldzaam (2% van alle patiënten), en hadden geschatte recidiefrisico’s die ongeveer gelijk waren aan die van T3, MSS tumoren (met grote betrouwbaarheidsintervallen), en zijn niet opgenomen in deze figuur

Conclusies

Bijna een kwart van de patiënten met colorectale kanker heeft stadium II ziekte, en binnen deze groep is er aanzienlijke variatie in klinopathologische kenmerken, moleculaire biologie en uitkomst tussen de gevallen. De prognose varieert van een uitstekend resultaat voor MSI T3 primair tot een recidiefrisico van >50% voor MSS T4 primair met darmobstructie. Bijgevolg kan, zoals wij in dit overzicht hebben getracht te benadrukken, geen uniforme aanpak worden aanbevolen en moeten de behandelingsbeslissingen worden geïndividualiseerd, waarbij op zijn minst het tumorstadium en de MSI-status in aanmerking moeten worden genomen. In een deel van de gevallen kan de recidiefscore meer informatie over het risico van herval opleveren dan de conventionele klinisch-pathologische kenmerken alleen, en helpen bij de besluitvorming. Lopende studies moeten duidelijkheid verschaffen over de rol van aanvullende moleculaire markers bij de beoordeling van de prognose en de waarschijnlijkheid dat chemotherapie voordeel oplevert.

Acknowledgements

Disclosure: Dr. Rachel Midgley ontvangt onderzoeksgelden van Genomic Health met betrekking tot een project waarin wordt gezocht naar een potentiële genexpressiehandtekening als marker van therapeutische werkzaamheid. Zij erkent dankbaar de steun van de DH en HEFCE (UK) in de vorm van een persoonlijke beurs en van de Oxford Biomedical Research Council (BMRC). Dr. Church erkent de steun van de Oxford BMRC. Professor David Kerr heeft eerder onderzoeksfinanciering ontvangen van Genomic Health met betrekking tot een project dat een genexpressiehandtekening voor prognose van colorectale kanker valideert.

1. Gill MD, Bramble MG, Rees CJ, et al. Comparison of screen-detected and interval colorectal cancers in the Bowel Cancer Screening Programme. Br J Cancer 2012;107:417-21.
2. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996;348:1472-7.
3. Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, et al. Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study. Gastroenterology 2004;126:1674-80.
4. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-96.
5. Choi HK, Law WL, Poon JT. The optimal number of lymph nodes examined in stage II colorectal cancer and its impact of on outcomes. BMC Cancer 2010;10:267.
6. Tepper JE, O’Connell MJ, Niedzwiecki D, et al. Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 2001;19:157-63.
7. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al. The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol 2003;10:65-71.
8. Tsai HL, Lu CY, Hsieh JS, et al. The prognostic significance of total lymph node harvest in patients with T2-4N0M0 colorectal cancer. J Gastrointest Surg 2007;11:660-5.
9. Bertagnolli MM, Redston M, Compton CC, et al. Microsatellite instability and loss of heterozygosity at chromosomal location 18q: prospective evaluation of biomarkers for stages II and III colon cancer–a study of CALGB 9581 and 89803. J Clin Oncol 2011;29:3153-62.
10. Kunkel TA, Erie DA. DNA mismatch repair. Annu Rev Biochem 2005;74:681-710.
11. Lynch HT, Boland CR, Gong G, et al. Phenotypic and genotypic heterogeneity in the Lynch syndrome: diagnostic, surveillance and management implications. Eur J Hum Genet 2006;14:390-402.
12. Boland CR, Goel A. Microsatellite instability in colorectal cancer. Gastroenterology 2010;138:2073-2087.e3.
13. Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, et al. Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis. Nature 1993;363:558-61.
14. Rampino N, Yamamoto H, Ionov Y, et al. Somatische frameshiftmutaties in het BAX-gen in dikke darmkankers van het microsatellietmutatorfenotype. Science 1997;275:967-9.
15. Thibodeau SN, Bren G, Schaid D. Microsatellite instability in cancer of the proximal colon. Science 1993;260:816-9.
16. Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR, et al. A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res 1998;58:5248-57.
17. Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Immunohistochemistry versus microsatellite instability testing in phenotyping colorectal tumors. J Clin Oncol 2002;20:1043-8.
18. Quasar Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, et al. Adjuvante chemotherapie versus observatie bij patiënten met colorectale kanker: een gerandomiseerd onderzoek. Lancet 2007;370:2020-9.
19. Doeltreffendheid van adjuvante fluorouracil en folinezuur bij B2 dikke darmkanker. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356-63.
20. Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al. Adjuvante therapie voor stadium II dikke darmkanker: een systematische review van de Cancer Care Ontario Program in evidence-based care’s gastrointestinal cancer disease site group. J Clin Oncol 2004;22:3395-407.
21. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004;22:1797-806.
22. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al. Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with Dukes’ B versus Dukes’ C colon cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, and C-04). J Clin Oncol 1999;17:1349-55.
23. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2343-51.
24. André T, Boni C, Navarro M, et al. Verbeterde algehele overleving met oxaliplatin, fluorouracil, en leucovorin als adjuvante behandeling bij stadium II of III dikke darmkanker in de MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009;27:3109-16.
25. O’Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-5.
26. Roth AD, Tejpar S, Delorenzi M, et al. Prognostic role of KRAS and BRAF in stage II and III resected colon cancer: results of the translational study on the PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00 trial. J Clin Oncol 2010;28:466-74.
27. Roth AD, Delorenzi M, Tejpar S, et al. Geïntegreerde analyse van moleculaire en klinische prognostische factoren in stadium II/III dikke darmkanker. J Natl Cancer Inst 2012;104:1635-46.
28. Halling KC, French AJ, McDonnell SK, et al. Microsatellite instability and 8p allelic imbalance in stage B2 and C colorectal cancers. J Natl Cancer Inst 1999;91:1295-303.
29. Sinicrope FA, Rego RL, Halling KC, et al. Prognostic impact of microsatellite instability and DNA ploidy in human colon carcinoma patients. Gastroenterology 2006;131:729-37.
30. Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ, et al. Moleculaire voorspellers van overleving na adjuvante chemotherapie voor dikke darmkanker. N Engl J Med 2001;344:1196-206.
31. Popat S, Hubner R, Houlston RS. Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. J Clin Oncol 2005;23:609-18.
32. Dolcetti R, Viel A, Doglioni C, et al. High prevalence of activated intraepithelial cytotoxic T lymphocytes and increased neoplastic cell apoptosis in colorectal carcinomas with microsatellite instability. Am J Pathol 1999;154:1805-13.
33. Sankila R, Aaltonen LA, Järvinen HJ, et al. Better survival rates in patients with MLH1-associated hereditary colorectal cancer. Gastroenterology 1996;110:682-7.
34. O’Connell MJ, Lavery I, Yothers G, et al. Relationship between tumor gene expression and recurrence in four independent studies of patients with stage II/III colon cancer treated with surgery alone or surgery plus adjuvant fluorouracil plus leucovorin. J Clin Oncol 2010;28:3937-44.
35. Gray RG, Quirke P, Handley K, et al. Validation study of a quantitative multigene reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay for assessment of recurrence risk in patients with stage II colon cancer. J Clin Oncol 2011;29:4611-9.