Sommige artsen zeggen dat de uitdaging om opgeleid te worden tot arts vergelijkbaar is met het beheersen van een vreemde taal. Het is zeker waar dat de woordenschat enorm wordt uitgebreid op de medische opleiding. Om de analogie nog wat verder door te trekken, talen en medische kennis zijn beide levend, wat betekent dat ze voortdurend veranderen. Ik studeerde in 1975 af aan de medische faculteit. Een woord dat nooit werd genoemd was auto-inflammatoir. Wat is het verschil tussen auto-inflammatoir en auto-immuun? Waarom is het concept van autoinflammatoire relatief nieuw? Hoe is autoinflammatoir van toepassing op ankylosing spondylitis en aanverwante ziekten?
Om deze vragen te beantwoorden, moet ik van elke lezer zowel een medisch historicus als een klinisch immunoloog maken. Wees dus voorbereid op wat ingewikkelde achtergrondinformatie.
De belangrijkste verantwoordelijkheid van het immuunsysteem is u te beschermen tegen gevaar, zoals een bacteriële of virale infectie. Dit is geen eenvoudige taak. Uw lichaam is gastheer voor triljoenen bacteriën. U laat ook gisten en een aantal virussen toe om passagiers te zijn in uw weefsels. Uw immuunsysteem moet miljoenen signalen van deze microben evalueren en beslissen welke potentieel schadelijk zijn en welke goedaardig zijn. Het zou niet zo verwonderlijk moeten zijn dat er af en toe een foutje optreedt.
Een antigeen is een stof die door het immuunsysteem kan worden herkend. Bij een auto-immuunziekte richt het immuunsysteem zich tegen een antigeen dat door uw eigen lichaam wordt geproduceerd. “Auto”, zoals in auto-immuun, betekent zelf. Bij reumatoïde artritis bijvoorbeeld geloven veel deskundigen nu dat een auto-immuunreactie op een antigeen dat bekend staat als CCP in uw gewrichten en elders reumatoïde artritis veroorzaakt. Bij een aantal ziekten, van de ziekte van Graves tot lupus en myasthenia gravis, zijn auto-antilichamen aantoonbaar. Een auto-antilichaam betekent dat het immuunsysteem van uw lichaam een antigeen heeft herkend dat door uw eigen lichaam wordt gemaakt. Niet elk auto-antilichaam leidt tot een ziekte. Maar tenzij auto-antilichamen kunnen worden opgespoord, mag de term auto-immuun niet worden gebruikt om de ziekte te beschrijven. En auto-antilichamen zijn geen typisch kenmerk van ankylosing spondylitis of verwante ziekten zoals inflammatoire darmziekten (zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) of psoriasis. Het immuunsysteem is duidelijk betrokken bij deze ziekten, maar het lijkt zich te richten op iets anders dan een van de lichaamseigen eiwitten.
De technologie om de specifieke oorzaak van zeldzame genetische ziekten te identificeren is snel vooruitgegaan. In 1999 leidde Dan Kastner, een reumatoloog aan het National Institutes of Health, een grote groep wetenschappers die een raadselachtige, zeldzame erfelijke ziekte bestudeerden die wordt gekenmerkt door terugkerende episoden van koorts en ontsteking. De groep was in staat aan te tonen dat de getroffen patiënten een afwijking hadden in het DNA dat codeert voor de receptor voor TNF, ook bekend als tumornecrosefactor. TNF is hetzelfde eiwit dat het doelwit is van veel van de biologische geneesmiddelen die worden gebruikt om ankylosing spondylitis te behandelen. Opdat TNF actief zou zijn, moet het herkend worden door een eiwit dat receptor genoemd wordt op het oppervlak van een cel. De overgeërfde verandering in de TNF-receptor veroorzaakte een ontsteking omdat TNF hierdoor overactief werd. In dit geval was de defecte receptor als een defect slot waardoor de deur voortdurend ontgrendeld bleef. Hun ontdekkingen werden gerapporteerd in het tijdschrift Cell, en in de titel van het manuscript werd deze ziekte auto-inflammatoir genoemd. De term was toepasselijk omdat het lichaam zich gedroeg alsof het reageerde op een gevaarsignaal, maar er waren geen auto-antilichamen aanwezig. Sinds dit rapport wordt een groeiend aantal erfelijke ziekten auto-inflammatoir genoemd, omdat zij worden gekenmerkt door steeds terugkerende episoden van ontsteking en de afwezigheid van auto-antilichamen.
Het immuunsysteem heeft een adaptieve arm en een aangeboren arm. De adaptieve arm maakt de antilichamen die resulteren in een zeer gerichte reactie als een perfect gerichte geleide raket. Maar het kost tijd, een week of meer, om specifieke antilichamen te maken. Het lichaam heeft dus ook een aangeboren arm die sneller maar minder specifiek kan reageren. De aangeboren tak kan bacteriële en virale producten herkennen en erop reageren. De aangeboren arm maakt eiwitten zoals TNF om op dit potentiële gevaar te reageren. Auto-inflammatoire ziekten worden bijna altijd veroorzaakt door mutaties in eiwitten die een belangrijke rol spelen in het aangeboren immuunsysteem.
Dus hoe zit het met ankylosing spondylitis, auto-immuun of auto-inflammatoir? Het huidige denken is: een beetje van allebei, aangezien de meeste ziekten ergens op een continuüm van auto-immuun tot auto-inflammatoir vallen. In sommige muis- en rattenmodellen die lijken op ankylosing spondylitis, kan de ziekte van het ene dier op het andere worden overgedragen door de lymfocyten van het zieke dier te nemen en deze in te spuiten in een gezond dier. Dit pleit in het voordeel van een auto-immuunziekte omdat lymfocyten de gerichte reactie maken die kenmerkend is voor het adaptieve immuunsysteem. HLA-B27 beïnvloedt de manier waarop lymfocyten functioneren en dat pleit ook voor een auto-immuunziekte. Maar bacteriën worden door sommigen verdacht van het veroorzaken van ankylosing spondylitis en dat pleit voor een auto-inflammatoire ziekte. Net als de afwezigheid van auto-antilichamen. En TNF wordt door veel cellen gemaakt, maar vooral door cellen zoals macrofagen die een belangrijke bijdrage leveren aan het aangeboren immuunsysteem. Dus als het blokkeren van TNF ankylosing spondylitis helpt, dan moet ankylosing spondylitis volgens sommigen auto-inflammatoir zijn.
Ik denk dat de meesten van ons terecht hebben gezegd: “Noem het niet auto-immuun.” Ik ben het eens met dat advies, maar de subtiliteit is dat, ook al moet het niet auto-immuun worden genoemd, er aspecten van auto-immuniteit kunnen zijn die eraan bijdragen. De termen auto-immuun en auto-inflammatoir zijn nuttige begrippen geworden om te proberen immuun-gemedieerde ziekten te begrijpen. Maar vele ziekten van het immuunsysteem passen niet in een perfect etiket; de meeste vertonen enkele aspecten die typisch zijn voor auto-immuniteit en enkele aspecten van auto-inflammatie. Het concept blijkt nuttig als een theoretische manier om ankylosing spondylitis en verwante ziekten zoals psoriatische artritis en reactieve artritis te begrijpen.
En de medische kennis heeft gelukkig veel vooruitgang geboekt sinds de dag dat ik afstudeerde aan de medische faculteit.