March Fractures
Uitgegeven door Mark Perry, MD
Samenvatting
Spanningsfracturen van het 2e of 3e middenvoetsbeentje (meestal van het 2e of 3e middenvoetsbeentje) gaan gepaard met pijn in de middenvoet tot de voorvoet. Ze treden meestal op na langdurig of herhaald lopen en worden ook wel “marsfracturen” genoemd. Risicofactoren voor de ontwikkeling van een stressfractuur zijn onder meer een toename van het activiteitenniveau, een voetvorm die deze middenvoetsbeentjes overbelast en/of relatief zwakke botten (zoals bij osteoporose kan optreden). Sommige medicijnen die de botsamenstelling veranderen of een laag vitamine D-gehalte kunnen bijdragen aan het ontstaan van stressfracturen. De behandeling bestaat uit rust en een zekere mate van immobilisatie gedurende 4 tot 8 weken. Het is altijd nuttig om eventuele onderliggende problemen die bijdragen tot het letsel te identificeren.
Klinische presentatie
Stressfracturen waarbij de kleinere middenvoetsbeentjes betrokken zijn (meestal het 2e of 3e) zullen zich vaak presenteren met pijn en zwelling in de middenvoet tot de voorvoet. Sommige medicijnen die “de botdichtheid versterken” kunnen stressfracturen waarschijnlijker maken. Vaak is er sprake van een verhoogde activiteit, zoals wanneer iemand een reis maakt waarbij hij meer moet lopen, of wanneer iemand zijn training opvoert ter voorbereiding op een marathon. Deze letsels worden soms “marsfracturen” genoemd, omdat ze kunnen worden waargenomen bij nieuwe militaire rekruten die lange wandeltochten maken. Veel mensen kunnen zich de dag of de gebeurtenis herinneren waarop hun voetpijn begon.
Bij onderzoek zal er een zekere mate van zwelling en gevoeligheid direct boven het getroffen middenvoetsbeentje zijn. Patiënten kunnen meestal op de voet lopen, hoewel ze dan mank lopen. Sommige “vormen” van de voet lopen meer risico op stressfracturen. Patiënten met een grote bunion (hallux valgus), kunnen de kleine middenvoetsbeentjes overbelasten. Ook een Morton’s voet, waarbij het eerste middenvoetsbeentje duidelijk korter is dan het tweede, kan risico lopen. Bovendien kunnen patiënten met een verminderde botdichtheid, waaronder jonge atleten met een onregelmatige menstruatie (ontregelde hormoonhuishouding), eveneens risico lopen.
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek zal een plaatselijke gevoeligheid op de plaats van de breuk aantonen. Er kan ook enige zwelling van de voorvoet zijn. Het voettype kan in het algemeen vlak zijn, vaak met een lange tweede en mogelijk derde teen. Er kan ook eelt zijn onder de bal van de voet, aan de basis van de tweede of derde teen. Het is de herhaalde absorptie van de belastingskracht boven de capaciteit van het bot om deze kracht te weerstaan die de stressfractuur veroorzaakt.
Imaging Study
Plain röntgenfoto’s van de voet kunnen subtiele tekenen van een stressfractuur vertonen. Bij acute stressfracturen is het echter mogelijk dat de eigenlijke fractuur niet te zien is op de gewone röntgenfoto’s. Soms is de breuk pas twee tot drie weken na het letsel zichtbaar op röntgenfoto’s, omdat er in die tijd voldoende nieuw bot (eelt) moet zijn gevormd als reactie op de stressfractuur. Een botscan of MRI zal een stressfractuur of een stressreactie (pre-stressfractuur) eerder aantonen, en een van deze onderzoeken kan geïndiceerd zijn als de diagnose twijfelachtig is.
Metatarsale stressfracturen treden meestal op in het nekgebied of in het middengedeelte (schacht) van het bot. Soms ontstaan bij balletdansers en moderne dansers op hoog niveau stressfracturen aan de basis van het middenvoetsbeentje, in de buurt van de middenvoet.
Behandeling
Non-chirurgische behandeling
De meeste stressfracturen kunnen niet-chirurgisch worden behandeld. Het basisprincipe is de voet voldoende te laten rusten/ontlasten om meer genezing mogelijk te maken dan het dagelijks herhalend letsel veroorzaakt. Bij sommige patiënten kan aanpassing van de activiteit (pauze met sporten en zo min mogelijk lopen) voldoende zijn. Bij anderen kan een chirurgische schoen of een gipslaars helpen. In zeldzame gevallen kunnen enkele weken krukken nodig zijn. In het algemeen geldt dat als de patiënt zich binnen 2-3 weken na de diagnose beter voelt, hij op de goede weg is. Het kan in totaal 2-3 maanden duren voordat de patiënt volledig hersteld is, bij enkele patiënten kan het zelfs nog langer duren.
chirurgische behandeling
Een operatie is zelden geïndiceerd voor een tweede of derde metatarsale stressfractuur. Af en toe kan er sprake zijn van een geassocieerde non-union die met een operatie moet worden behandeld. Hoewel dit zelden voorkomt, zal een operatie meestal bestaan uit fixatie met een plaat en schroeven, en eventueel een bottransplantaat.