Discussion
In een kadaverstudie hebben Yu et al. (10) drie types annulaire scheuren geïdentificeerd. Type I scheuren, of concentrische scheuren, worden gekenmerkt door scheuring van de transversale vezels die aangrenzende lamellen in de annulus verbinden, zonder ontwrichting van de longitudinale vezels. Deze scheuren waren niet te zien op MR-beelden. Type II scheuren, of radiale scheuren, zijn scheuren die zich uitstrekken van de periferie van de annulus tot aan de nucleus, met beschadiging van de longitudinale vezels, die op T2-gewogen beelden als hyperintense foci te zien zijn. Type III scheuren, of transversale scheuren, zijn verstoringen van de vezels van Sharpey aan de annulaire periferie, grenzend aan de eindplaat, die ook hyperintensiteit vertonen op T2-gewogen beelden.
De type II, radiale scheuren die aanvankelijk werden beschreven door Yu et al (10) waren scheuren die zich uitstrekten van de nucleus tot in de annulus, met hyperintensiteit in continuïteit met die van de nucleus. De zones met hoge signaalintensiteit die later werden beschreven door Aprill en Bogduk (5) waren focale gebieden met hyperintensiteit op T2-gewogen beeldvorming in de annulus die, volgens hun definitie, gescheiden waren van de nucleus. Verscheidene auteurs zijn van mening dat deze haarden van hyperintensiteit, hoewel gescheiden van de kern, een vorm van radiale annulaire scheur vertegenwoordigen (5-7, 9). Saifuddin et al. (11) toonden aan dat de aanwezigheid van een annulaire zone met hoge signaalintensiteit op T2-gewogen MR-beelden correleerde met de aanwezigheid van pijnlijke annulaire scheuren op diskogrammen.
Vorige studies hebben ook aangegeven dat T1-gewogen MR-beelden met contrastversterking gevoeliger zijn dan T2-gewogen MR-beelden voor het onthullen van deze annulaire scheuren. Stadnik et al. (2) merkten op dat bij 28 scheuren die werden aangetroffen bij 20 asymptomatische vrijwilligers, er 27 zichtbaar waren op T1-gewogen MR-beelden met contrastversterking, terwijl slechts 21 van de 28 werden gezien op T2-gewogen MR-beelden. Ross et al. (7) constateerden bij een evaluatie van 12 patiënten 18 afzonderlijke gebieden met annulaire verhoging (d.w.z. annulaire scheuren); slechts vijf van de scheuren vertoonden hyperintensiteit op T2-gewogen beeldvorming. In ons onderzoek werd een soortgelijke trend waargenomen. Bij onze patiënten die contrastvloeistof hadden gekregen, werd één scheur alleen op T1-gewogen MR-beelden met contrastversterking gezien, terwijl de T2-gewogen MR-beelden normaal leken. Alle scheuren die werden waargenomen op T2-gewogen MR-beelden waren zichtbaar op MR-beelden met contrastversterking. De bovengenoemde auteurs hebben verschillende verklaringen gegeven voor de schijnbaar verhoogde gevoeligheid van MR-beeldvorming met contrastversterking bij de detectie van annulaire scheuren. De ingroei van gevasculariseerd granulatieweefsel in de scheur, en de daaropvolgende versterking, kan op T1-gewogen MR-beelden een iets beter contrast en een betere signaal/ruisverhouding tussen de scheur en de aangrenzende intacte ringvormige vezels opleveren dan op de T2-gewogen MR-beelden (7). Dit fenomeen van ingroei van gevasculariseerd granulatieweefsel werd waargenomen in één enkele annulus uit het door Ross et al. gepresenteerde onderzoek (7), waarbij de MR-beeldvorming de bevindingen van een radiale scheur vertoonde. Men kan echter veronderstellen dat een soortgelijk fenomeen zou kunnen optreden in de transversale, type III scheuren die zowel in onze studie als in de studie van Ross werden versterkt.
Vorige studies zijn het niet eens over de betekenis van de aanwezigheid van annulaire scheuren die tijdens spinale MR-beeldvorming worden waargenomen. Annulaire scheuren worden met enige regelmaat gezien op MR-beelden van asymptomatische personen. Stadnik et al. (2) constateerden annulaire scheuren in lumbale intervertebrale schijven bij 20 van de 36 asymptomatische vrijwilligers (28 scheuren). In studies bij symptomatische personen worden echter ook vaak MR-bevindingen van annulaire scheuren aangetoond. Bij symptomatische patiënten is aangetoond dat de plaats van deze scheuren correleert met het niveau van de pijnlijke schijf dat bij diskografie wordt vastgesteld. Aprill en Bogduk (5) stelden een positief voorspellende waarde van 86% vast van hyperintense annulaire scheuren op T2-gewogen beelden voor pijn die bij diskografie werd opgewekt, en Schellhas et al. (6) stelden vast dat 87% van de hyperintense annulaire scheuren op T2-gewogen beelden pijnlijk waren bij latere diskografie. Deze studies hebben de vraag doen rijzen of het vinden van een annulaire scheur kan worden gebruikt om af te leiden dat de laesie acuut is en dus de bron van de pijn van een patiënt. Dit is een belangrijke vraag, omdat veel klachten van lage rugpijn en daaropvolgende spinale MR onderzoeken worden uitgelokt door trauma, vooral door werkgerelateerde ongevallen of aanrijdingen met motorvoertuigen (12). Jensen et al. (8) merkten op dat lage rugpijn de tweede meest voorkomende reden is waarom patiënten medische zorg zoeken in de Verenigde Staten en dat de geschatte jaarlijkse kosten van gerelateerde medische zorg meer dan $8 miljard bedragen. Robertson (12) merkte op dat het percentage van lage ruggerelateerde invaliditeit de laatste 30 jaar 14 keer zo snel is gegroeid als dat van de bevolking.
Voor zover wij weten, heeft geen enkele studie onderzocht hoe de MR-beeldvormingsbevindingen van annulaire scheuren veranderen in de loop van de tijd. Het aantonen van een dergelijke verandering, zo die er al is, zou belangrijke implicaties hebben, omdat de beeldvormingskenmerken gebruikt zouden kunnen worden om het tijdstip van het letsel te helpen identificeren. De nauwkeurige datering van een verwonding zou nuttig zijn om de aansprakelijkheid voor verwondingen bij auto-ongelukken en werkgerelateerde verwondingen duidelijker vast te stellen. Een verbeterde nauwkeurigheid bij het dateren van de scherpte van een annulaire scheur zou zeker van invloed kunnen zijn op de invaliditeitsbeoordeling of het bedrag van de vergoeding die een persoon ontvangt voor een specifiek letsel.
Onze studie was retrospectief, en als gevolg van onze zoekcriteria, hebben we alleen patiënten opgenomen bij wie de bevinding van een of meer annulaire scheuren in het proces-verbaal was opgenomen. Screening van de dictaat database als een eerste stap om patiënten met annulaire scheuren te identificeren, in plaats van alle uitgevoerde lumbale wervelkolom MR beeldvormingsstudies te beoordelen, introduceert een duidelijke beperking in die zin dat wij patiënten hebben uitgesloten bij wie annulaire scheuren aanwezig waren, maar bij de evaluatie gemist werden en daarom in eerste instantie niet gemeld werden. Er is echter geen logische reden om aan te nemen dat een scheur die aanwezig was maar niet werd gerapporteerd, zou verschillen in zijn beeldvormingskenmerken van die van scheuren die werden gerapporteerd en beschreven in onze review. Onze opzet liet niet toe om voor elke patiënt een uniform beeldvormingsprotocol te gebruiken. Daarom rapporteren wij een mix van patiënten die wel of geen contrastversterkte MR-beeldvorming ondergingen bij het eerste en vervolgonderzoek. Ondanks deze beperking toonden onze resultaten persistentie van bevindingen van annulaire scheuren in de loop van de tijd, ongeacht of er contrastmateriaal werd gebruikt. Saifuddin et al. (11) merkten op dat het vermogen om annulaire scheuren op MR-beelden te identificeren gerelateerd kan zijn aan de doorsnede dikte en dat sequenties die gebruik maken van 4- tot 5 mm dikke doorsneden met tussenruimten een kleine scheur kunnen missen. Deze beperkingen moeten duidelijk in aanmerking worden genomen als men een protocol aan het ontwerpen is dat specifiek bedoeld is om annulaire scheuren te identificeren. Onze retrospectieve beoordeling omvatte patiënten die andere klinische indicaties hadden voor lumbale MR-beeldvorming, zoals uitgewerkt in Methoden, waarbij de annulaire scheuren voornamelijk werden geïdentificeerd als incidentele (hoewel mogelijk symptomatische) bevindingen.
Uw gegevens toonden aan dat de bevindingen van MR-beeldvorming van annulaire scheuren voor het grootste deel niet veranderen in de loop van de tijd, althans niet gedurende de beschreven intervallen (≤64 maanden). De gegevens suggereerden dat bevindingen van hyperintensiteit of contrastversterking of beide in de annulus (d.w.z. een annulaire scheur) bij een enkelvoudig MR-beeldvormend onderzoek niet kunnen worden gebruikt als documentatie van de acuraatheid. MR-beeldvormingsbevindingen van een annulaire scheur kunnen, en zijn dat in bijna alle gevallen, gedurende lange perioden stabiel zijn. Onze gegevens wijzen er eerder op dat annulaire scheuren in de lumbale wervelkolom alleen kunnen worden geacht tijdens een specifiek interval te zijn opgetreden als MR-beelden die aan het begin van dat interval zijn gemaakt, de afwezigheid van annulaire scheuren aantonen. Zelfs deze suggestie kan worden betwist, gezien het feit dat het eerste MR-beeldvormingsonderzoek van een patiënt mogelijk niet 100% gevoelig is voor het aantonen van werkelijk aanwezige annulaire scheuren, zoals opgemerkt door Yu et al. (3) in hun kadaverstudie uit 1988. Aangezien in ons onderzoek geen poging is gedaan om de gevoeligheid van MR-beeldvorming voor het opsporen van annulaire scheuren opnieuw vast te stellen, moeten wij de mogelijkheid, hoe gering ook, toegeven dat negatieve resultaten van een initieel onderzoek en vervolgens positieve resultaten van een vervolgonderzoek verklaard kunnen worden door een vals-negatief initieel onderzoek in plaats van door een werkelijke verandering in de schijf. Wij zijn echter geneigd te vertrouwen op de bevindingen van MR-beeldvorming, en de veranderingen in de bevindingen van MR-beeldvorming in de loop van de tijd, als bewijs van echte veranderingen in de structuren die op de foto worden gezet in de overgrote meerderheid van de gevallen.