Abstract
Mannelijke-naar-Vrouwelijke (MtF) gender affirmatie chirurgie (GAS) omvat het creëren van een functioneel en esthetisch perineogenitaal complex. Deze studie had tot doel het effect van GAS op seksualiteit te evalueren. Wij onderzochten retrospectief alle 254 MtF transseksuele patiënten die tussen 2004 en 2010 een GAS met een penisinversie vaginoplastiek hadden ondergaan op de afdeling Urologie van het Universitair Ziekenhuis Essen, Duitsland. In totaal ontvingen we 119 ingevulde vragenlijsten na een mediaan van 5,05 jaar na de operatie. Van de deelnemers aan de studie meldde 33,7% een heteroseksuele, 37,6% een lesbische, en 22,8% een biseksuele oriëntatie gerelateerd aan het zelf waargenomen geslacht. Van degenen die geslachtsgemeenschap hadden, beoordeelde 55,8% hun orgasmes als intenser dan voorheen, terwijl 20,8% geen verschil voelde. De meeste patiënten waren tevreden met de gevoeligheid van de neoclitoris (73,9%) en met de diepte van het neovaginale kanaal (67,1%). Het zelf geschatte plezier van seksuele activiteit correleerde significant met de neoclitorale gevoeligheid maar niet met de neovaginale diepte. Er was een significante correlatie tussen het gemak waarmee patiënten seksueel opgewonden konden raken en hun vermogen om orgasmes te bereiken. De conclusie is dat orgasmes na de operatie intenser werden ervaren dan daarvoor bij de meerderheid van de vrouwen in ons cohort en dat neoclitorale gevoeligheid in grotere mate lijkt bij te dragen aan het genot van seksuele activiteit dan neovaginale diepte.
1. Inleiding
Mannelijk-naar-vrouwelijk (MtF) gender affirmatie chirurgie (GAS) omvat de resectie van alle duidelijk definiërende kenmerken van mannelijke genitaliën. Het doel is de vorming van een perineogenitaal complex in uiterlijk en functie zo vrouwelijk mogelijk met een gevoelige clitoris om orgasmes mogelijk te maken. GAS moet worden uitgevoerd door een chirurg met gespecialiseerde bekwaamheid in genitale reconstructieve technieken . Het doel is “een perineogenitaal complex te creëren dat er zo vrouwelijk mogelijk uitziet en zo goed mogelijk functioneert”. Er bestaat een brede consensus dat GAS een positieve invloed heeft op genderdysforie . De inversie van de penishuid wordt door de meeste genderchirurgen toegepast. Hoewel sommige trans- en genderongelijkvormden geen chirurgische therapie nodig hebben om uitdrukking te geven aan hun geprefereerde genderrol en -identiteit, zien anderen GAS als een cruciale stap om hun genderdysforie te verlichten . GAS kan het risico op stigmatisering en discriminatie in gelegenheden als zwembaden en gezondheidsclubs of in de omgang met de autoriteiten verminderen . Zonder twijfel heeft chirurgie een positief effect op subjectief welzijn en seksuele functie. Seksuele oriëntatie kan veranderen na GAS, maar er is weinig bekend over veranderingen van orgasme-ervaring na GAS. Bartolucci et al. vonden een positief effect van cross gender hormoonvervangingstherapie op seksuele kwaliteit van leven bij transgenders die nog geen GAS hadden ondergaan . Maar effecten van GAS op dit gebied blijven tot nu toe onduidelijk. Deze studie had tot doel het effect van GAS op seksualiteit en tevredenheid met seksueel leven van MtF-transgender patiënten te evalueren.
2. Materiaal en Methoden
2.1. Deelnemers
Onze studiecohort bestond uit alle 254 MtF patiënten die een GAS met penisinversie vaginoplastiek hadden ondergaan op de afdeling Urologie, Universitair Ziekenhuis Essen, Duitsland, tussen 2004 en 2010, zoals eerder gerapporteerd. Transseksualiteit werd gediagnosticeerd door twee onafhankelijke professionals in de geestelijke gezondheidszorg die bevoegd zijn om te werken met genderdysforische volwassenen in overeenstemming met de 10e versie van de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD-10). Alle patiënten werden per post gecontacteerd op hun laatst gekende adres en gevraagd of ze bereid waren de vragenlijst te beantwoorden. In geval van ongeldige adressen werd contact opgenomen met de plaatselijke registratiekantoren voor het opnieuw ondertekenen van een vragenlijst. Patiënten die de vragenlijst niet hadden teruggestuurd, konden niet worden gevolgd wegens eerdere anonimisering.
2.2. Statistieken
Statistische berekeningen werden uitgevoerd met behulp van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 21.0). Fisher’s exact test en Chi Square werden gebruikt om categorische en ordinale variabelen in onafhankelijke steekproeven te vergelijken. De Mann-Whitney U test werd gebruikt om de tevredenheidsschaalverdeling van twee onafhankelijke steekproeven te vergelijken. Deze niet-parametrische test werd gebruikt in plaats van de t-test omdat de Shapiro-Wilk test aangaf dat de verdeling niet normaal was. Spearman’s correlatie analyse werd uitgevoerd.
3. Resultaten
In totaal werden 119 ingevulde vragenlijsten ontvangen, die alle werden meegenomen in de evaluatie (respons 46,9%). Vanwege de anonimisering van de vragenlijsten was het niet mogelijk informatie over de leeftijd van de patiënten te verkrijgen. De gemiddelde leeftijd van een vergelijkbaar cohort van patiënten op onze afdeling tussen 1995 en 2008 was echter 36,7 jaar (16 tot 68 jaar). Niet alle patiënten hebben de vragenlijst ingevuld, dus voor sommige vragen was het totale aantal antwoorden niet 119. De resultaten worden gegeven in absolute aantallen en in percentages ten opzichte van het totale aantal deelnemers of het aantal antwoorden. Na een mediaan van 5,05 jaar (standaarddeviatie: 1,6 jaar; spreiding: 1 tot 7 jaar) sinds de operatie hadden 67 deelnemers (56,3% van het totale cohort) op het moment van de vraagstelling geen regelmatige geslachtsgemeenschap (wat 67,7% weergeeft van degenen die de vraag beantwoordden). Twintig van de 119 patiënten (16,8%) hebben deze vraag niet beantwoord. Van degenen die de vraag beantwoordden meldde bijna een kwart (n = 24; 24,2%) een gemiddelde frequentie van één tot drie keer per maand, zeven (7,1%) meldden een frequentie van één tot drie keer per week, en één vrouw (1,0%) meldde een frequentie van meer dan drie keer per week. De tijd sinds de GAS hing niet samen met de frequentie van geslachtsgemeenschap en de zelfgerapporteerde intensiteit van orgasmen. Er was noch een associatie van de mate waarin vrouwen zich zelf vrouw voelden noch met de mate waarin zij zich als vrouw beschouwd voelden met de tijd sinds de operatie.
In ons cohort weigerden 18 (15,1% van alle deelnemers) patiënten te antwoorden met betrekking tot seksuele aantrekkingskracht gerelateerd aan het zelf-perceptief geslacht. Van degenen die antwoordden (n = 101), gaven iets meer van de patiënten (n = 38; 37,6%) een seksuele aantrekking tot vrouwen aan dan tot mannen (n = 34; 33,7%). 23 vrouwen (22,8%) werden aangetrokken door zowel mannen als vrouwen en zes (5,9%) noch door mannen noch door vrouwen (figuur 1). In totaal waren 38 proefpersonen (41,3%) zeer tevreden, 30 (32,6%) waren tevreden, 18 (19,6%) waren niet tevreden en zes (6,5%) waren zeer ontevreden over de gevoeligheid van de neoclitoris (figuur 2). Deze vraag werd door 27 personen (22,7% van alle deelnemers) niet beantwoord. Op de vraag hoe tevreden de vrouwen waren over de diepte van het neovaginale kanaal, waren 19 zeer tevreden (20,9%), 42 (46,2%) waren tevreden, 23 (25,3%) waren ontevreden, en zeven (7,7%) waren zeer ontevreden, waarbij 28 (23,5% van alle deelnemers) de vraag niet beantwoordden (figuur 3). We vroegen onze patiënten of het gemakkelijk was om seksueel opgewonden te raken. In totaal 91 vrouwen beantwoordden deze vraag, en ongeveer een kwart (n = 28; 23,5% van alle deelnemers) weigerde te antwoorden. Van deze 91 vrouwen verklaarden 22 (24,2%) dat dit altijd gemakkelijk was; voor 43 (47,3%) was het meestal gemakkelijk; voor 15 (16,5%) was het zelden gemakkelijk; en voor elf vrouwen (12,1%) was het nooit gemakkelijk om seksueel opgewonden te raken. De modaliteit met betrekking tot de manier waarop een orgasme werd bereikt, wordt getoond in Figuur 4(a) (absolute aantallen patiënten; n = 119) en Figuur 4(b) (percentages uitgedrukt in verhouding tot het totale aantal antwoorden; n = 126). De meerderheid van de deelnemers bereikte een orgasme met masturbatie, gevolgd door geslachtsgemeenschap en “andere” niet nader gespecificeerde seksuele praktijken. 29 vrouwen (24,4% van alle deelnemers) hebben die vraag niet beantwoord. Van degenen die deze vraag beantwoordden (n = 77), gaven 43 vrouwen (55,8%) aan dat de orgasmes intenser waren na GAS in vergelijking met die van voor de operatie, 18 (23,4%) vrouwen gaven aan dat het minder intens was dan ervoor, en 16 (20,8%) voelden geen verschil. De frequentie van bereikte orgasmes veranderde in ons cohort na GAS. Van alle 119 patiënten weigerden 41 (34,5%) deze vraag te beantwoorden. Van de resterende 78 vrouwen gaven 41 (52,6%) aan dat orgasmes minder vaak werden bereikt, 21 vrouwen (26,9%) meldden vaker orgasmes, en voor 16 vrouwen (20,5%) veranderde de frequentie niet. Om informatie te verzamelen over de algemene tevredenheid van patiënten met hun seksleven, werd hen gevraagd zichzelf te plaatsen op een Likert-schaal variërend van 0 (“zeer ontevreden”) tot 10 (“zeer tevreden”). Bijna een kwart van de deelnemers selecteerde scores van 0 tot 3 (n = 29; 24,4%), van 4 tot 6 (n = 30; 25,2%), of van 7 tot 10 (n = 29; 24,4%) of weigerde te antwoorden (n = 31; 26,1%). Figuur 5 toont een gedetailleerde illustratie. We ontvingen feedback over plezier in seksuele activiteit van 88 vrouwen (73,9%). Van deze respondenten verklaarden 31 (35,2%) dat seksuele activiteit altijd plezierig was; 44 (50,0%) zeiden dat het soms plezierig was en 13 (14,8%) voelden nooit plezier bij seksuele activiteit. In ons cohort was er een significante correlatie tussen het gemak om seksueel opgewonden te raken en het vermogen om een orgasme te bereiken ( = 0,616, p = 0,01). Hoe beter de seksuele opwinding, hoe gemakkelijker het was om een orgasme te bereiken. De correlatie tussen opwinding en gevoeligheid van de neoclitoris was minder uitgesproken, maar nog steeds significant ( = 0,506, p = 0,01). Het zelfgeschatte plezier van seksuele activiteit was significant gecorreleerd met de gevoeligheid van de neoclitoris ( = 0.508, p = 0.01) maar niet met de diepte van het neovaginale kanaal ( = 0.198, p = 0.079); d.w.z., neoclitorale gevoeligheid lijkt in grotere mate bij te dragen aan het genot van seksuele activiteit dan de diepte van de neovagina.
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Discussie
Over het algemeen kan worden verwacht dat de subjectieve tevredenheidspercentages 80% en hoger zijn na GAS . Löwenberg rapporteerde een algemene tevredenheid over het resultaat van GAS van zelfs meer dan 90% . Studies leggen vaak de nadruk op functionele of esthetische aspecten na GAS of, in het beste geval, op de seksuele kwaliteit van leven vóór GAS . Voor zover wij weten, is dit de eerste studie die bijzondere aandacht besteedt aan het seksuele leven na MtF GAS.
In onze studie werd met seksuele aantrekkingskracht verwezen naar de zelfgepercipieerde seksuele identiteit op basis van zelfidentificatie. Dienovereenkomstig gebruikten we de term “heteroseksueel” of “homoseksueel” wanneer deelnemers rapporteerden over seksuele aantrekking tot mannen (zowel autochtone mannen als transmannen) en vrouwen, respectievelijk. Door de bestaande stigmatisering van homoseksuele en lesbische personen in een heteronormatieve gemeenschap of door de wens van patiënten naar sociale wenselijkheid, is het mogelijk dat rapporten over de prevalentie van homoseksualiteit (homo en lesbisch) onderschattingen zijn. Een representatieve studie met meer dan 14.000 mannen en vrouwen in Duitsland meldde een prevalentie van 4% van de mannen en 3% van de vrouwen die zichzelf identificeerden als “homo”. Nog eens 9% van de mannelijke en 20% van de vrouwelijke heteroseksuele deelnemers voelden zich seksueel aangetrokken tot hetzelfde geslacht zonder zichzelf als homo te identificeren. Internationale onderzoeken vonden een prevalentie van homoseksualiteit van maximaal 3% met regionale en leeftijdsafhankelijke variaties . In onze studie was het percentage homoseksualiteit (homo en lesbisch) gerelateerd aan het zelf waargenomen geslacht veel hoger. Dit zou kunnen komen doordat de ondervraagden de ondervragers goed kenden, hun seksuele geaardheid meestal van tevoren hadden onthuld, en geen angst hadden voor maatschappelijke stigmatisering. Het is ook mogelijk dat het percentage homo- en biseksualiteit in feite hoger is bij transseksuelen dan bij niet-transseksuelen. Lawrence vond bij 232 MtF transseksuelen een verandering in overheersende seksuele aantrekking voor en na de genitale transformatie. In haar studie rapporteerden 54% en 25% van de deelnemers een gynefiele oriëntatie voor en na de operatie, respectievelijk. Androfiele oriëntatie veranderde van 9% preoperatief naar 34% postoperatief. Wat aseksualiteit betreft, volgden wij de definitie van Prause en Graham die vonden dat aseksualiteit gedefinieerd wordt als een gebrek aan seksuele interesse of verlangen, eerder dan een gebrek aan seksuele ervaring. In ons cohort identificeerde in totaal 6% van de vrouwen zich als aseksueel. Bogaert rapporteerde over ongeveer 1% aseksuele individuen van een totale steekproef van meer dan 18.000 (niet transseksuele) Britse inwoners, waarbij meer vrouwen aseksueel waren dan mannen. Hij vond zowel biologische als psychosociale factoren die bijdragen tot de ontwikkeling van aseksualiteit. Prause en Graham vonden een significant lagere seksuele opwindbaarheid en een lagere seksuele opwinding bij aseksuele personen met een prevalentie van 4% . Een verminderde gevoeligheid van de neoclitoris zou daarom een prognostische factor voor aseksualiteit kunnen zijn. Onze resultaten ondersteunen deze veronderstelling. De gevoeligheid van de neoclitoris correleerde met het vermogen tot seksuele opwinding en het bereiken van een orgasme, evenals met het zelf ingeschatte plezier van seksuele activiteit. In ons cohort was de tevredenheid over de gevoeligheid van de neoclitoris groter dan over de diepte van het neovaginale kanaal. Dit zou te wijten kunnen zijn aan het tijdstip van ondervragen, dat mediaan 5,05 jaar na GAS was. Hoewel het onwaarschijnlijk is dat de neoclitorale gevoeligheid afneemt, is het waarschijnlijker dat het neovaginale kanaal in de loop van de tijd krimpt. Van de proefpersonen meldde 6% een vernauwing van de neovagina en 45% een verlies van initiële neovaginale diepte. Hoe langer de periode na GAS is, hoe meer de stenose van het neovaginale kanaal lijkt voor te komen . Ineffectieve dilatatie van het neovaginakanaal is duidelijk een belangrijke factor die bijdraagt tot neovaginale stenose. Meer dan de helft van alle patiënten (58%) gebruikt de vaginale dilatatoren niet op de juiste manier, wat een belangrijke reden is voor dit soort complicaties op lange termijn.
De postoperatieve seksualiteit speelt een belangrijke rol in de algemene tevredenheid en hangt in belangrijke mate af van de functionaliteit van de neovagina. Tevredenheid over de functionaliteit varieert tussen 56% en 84% . Eerder rapporteerden wij een tevredenheidspercentage over functionaliteit, inclusief tevredenheid over diepte en breedte van de neovagina en de tevredenheid over penetratie of geslachtsgemeenschap, van 72% (“zeer tevreden” en “tevreden”) of 91% (inclusief ook “meestal tevreden”). Het zelfgerapporteerde genot van seksuele activiteit correleerde significant en in grotere mate met neoclitorale gevoeligheid dan met neovaginale dimensies, die niet significant waren. Hoewel de genitale afmetingen niet werden onderzocht in onze studie, overschrijdt de grootte van de penis vaak de diepte van het vaginale kanaal bij zwangere vrouwen zonder problemen met, of pijn tijdens, geslachtsgemeenschap te veroorzaken. In tegenstelling tot het van de huid afgeleide vaginakanaal van transgendervrouwen kan de vagina van autochtone vrouwen echter 2,5 tot 3,5 cm in lengte toenemen wanneer zij seksueel gestimuleerd worden. De neoclitorale gevoeligheid wordt gewoonlijk beoordeeld door het simpelweg aan de vrouwen te vragen en kan worden vertekend door de wens van de patiënten naar sociale wenselijkheid. In deze retrospectieve studie konden wij dit niet uitsluiten. Wij hebben echter eerder een meetinstrument geïntroduceerd om de gevoeligheid semikwantitatief te beoordelen met een gebruikelijke borstel en een stemvork, dat voor toekomstige studies over dit onderwerp zou kunnen worden gebruikt. Hoewel het percentage vrouwen dat in staat was een orgasme te bereiken in de huidige studie lager was dan in een eerder cohort van onze afdeling, komen onze gegevens goed overeen met vergelijkbare studies van een vergelijkbare omvang. Interessant is dat Dunn et al. een vergelijkbaar percentage zwangere vrouwen vonden die niet zeker waren of niet in staat waren een orgasme te bereiken tijdens geslachtsgemeenschap (16%) of masturbatie (14%). In totaal 55,8% van de vrouwen in onze studie beoordeelden hun orgasmes postoperatief als intenser dan voor de operatie, een op de vijf vrouwen (20,8%) voelde geen verschil, en 23,4% meldde minder intense orgasmes na de operatie. Deze resultaten komen in grote lijnen overeen met een studie van Buncamper et al. Aangezien het zeer onwaarschijnlijk is dat behandeling van de neurovasculaire bundel tijdens de operatie de neoclitoris gevoeliger maakt dan de eikel daarvoor was, zou een mogelijke verklaring kunnen zijn dat postoperatieve patiënten voor het eerst een orgasme konden ervaren in een lichaam dat overeenkwam met hun perceptie. Bovendien zou een afname van seksueel verlangen na geslachtsveranderingstherapie (hormonaal en chirurgisch) kunnen bijdragen aan een veranderde orgasme-ervaring. Interessant is dat Guillamon et al. in hun systematisch overzicht resultaten van drie longitudinale studies vermelden die een transformatie in de hersenmorfologie van MtF aantonen na het begin van een hormonale kruisbestuivingstherapie naar een meer vrouwelijke morfologie. Bovendien was het ondergaan van hormonale behandeling een van de factoren die verband hielden met een betere subjectieve perceptie van de seksuele kwaliteit van het leven. Rolle et al. registreerden een cerebrale verandering na geslachtsverandering bij vijftien MtF transseksuele personen in de richting van een meer vrouwelijke cognitieve respons. Het is onduidelijk of dit verschillen in subjectieve orgasme-ervaring voor en na GAS zou kunnen verklaren. Verdere prospectieve studies met een grotere steekproefomvang zijn nodig om dit voorlopige aspect te valideren.
5. Beperkingen
De studie was beperkt door haar retrospectieve karakter met een respons van minder dan 50%. Zelfmoord is een zeer onwaarschijnlijke reden voor niet-deelname aangezien het zelfmoordpercentage na succesvolle GAS niet hoger is dan in de algemene bevolking. Het contacteren van transvrouwelijke patiënten voor follow-up op lange termijn is over het algemeen echter moeilijk, vooral in landen zoals Duitsland waar geen centrale registratie bestaat. Een andere reden is dat patiënten vaak verhuizen na een geslaagde operatie. De responspercentages op enquêtes in retrospectief onderzoek op dit gebied liggen tussen 19% en 79% . Löwenberg et al. bereikten met 49% een vergelijkbaar responspercentage in een vervolgonderzoek van een vergelijkbaar cohort . Een andere vertekening zou kunnen zijn dat de antwoorden de wensen van de patiënten met betrekking tot sociale wenselijkheid weergeven, in plaats van de realiteit van hun situatie. Dit kan echter niet retrospectief worden geverifieerd.
6. Conclusie
Voor zover wij weten, was dit de eerste studie die seksualiteit na MtF GAS op een zeer gedetailleerde manier onderzocht. Bij de meerderheid van de vrouwen werden de orgasmen na de operatie intenser ervaren dan ervoor. In ons cohort lijkt neoclitorale gevoeligheid in grotere mate bij te dragen aan het genot van seksuele activiteit dan de diepte van het neovaginale kanaal.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat zij geen potentiële belangenconflicten hebben.
Ethische goedkeuring
Alle uitgevoerde procedures waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele en/of nationale onderzoekscommissie en met de Verklaring van Helsinki uit 1964 en de latere wijzigingen daarvan of vergelijkbare ethische normen.
Disclosure
Delen van de gegevens werden als abstract gepresenteerd op de 2e tweejaarlijkse conferentie “Contemporary TransHealth in Europe: Focus on Challenges and Improvements” 2017 in Belgrado, Servië.
Acknowledgments
De auteurs erkennen de steun van het Open Access Publication Fund van de Universiteit van Duisburg-Essen. Deze studie werd uitgevoerd zonder externe financiering. De onkosten werden gefinancierd door de Kliniek voor Urologie, Universitair Ziekenhuis Essen, Universiteit Duisburg-Essen, Duitsland.