Rodenticide vergiftiging: Wat te doen na blootstelling

Camille DeClementi, VMD, Diplomate ABT & ABVT

Weliswaar is een vergiftiging door rodenticiden gevaarlijk voor de patiënt en beangstigend voor de eigenaar, maar er zijn ook veel positieve kanten aan het beheer van blootstelling aan deze chemische bestrijdingsmiddelen.

• Omdat de klinische verschijnselen zich pas na 3 tot 5 dagen ontwikkelen, heeft de arts vaak voldoende tijd om met de behandeling te beginnen voordat de verschijnselen zich ontwikkelen.
• De protrombinetijd (PT) test kan worden gebruikt om te beslissen of behandeling nodig is en hoe lang de behandeling moet worden voortgezet.
• De belangrijkste factor met betrekking tot een positieve uitkomst is dat er een echt tegengif is, vitamine K1.

De clinicus moet in gedachten houden dat het zeer belangrijk is om het actieve ingrediënt in het rodenticide product te verifiëren, aangezien er meerdere soorten rodenticiden zijn en de kleur of vorm van het aas niet gecodeerd is voor een specifiek type rodenticide. Bovendien kunnen veel diereigenaren de term d-CON (rb.com) gebruiken om te verwijzen naar elk rodenticide, ongeacht de merknaam of het type.

ASYMPTOMATISCHE PATIËNTEN

Decontaminatie

Bij patiënten die recent een anticoagulant rodenticide hebben ingenomen, moet de clinicus overwegen decontaminatie uit te voeren. Artsen kiezen er meestal voor om emesis op te wekken.

• Als de patiënt lokaaskorrels heeft ingenomen, is emesis waarschijnlijk tot 4 uur effectief.
• Bar-vormen van lokaas kunnen langer in de maag blijven, waardoor effectieve emesis mogelijk is tot 8 uur na inname.

Als emesis niet succesvol is of gecontra-indiceerd door onderliggende aandoeningen, zoals ernstig brachycefalische patiënten en patiënten met epileptische stoornissen of significante cardiovasculaire aandoeningen, kan de clinicus in plaats daarvan één dosis actieve kool met een catharticum geven.

Voor patiënten die meer dan 8 uur na inname worden gepresenteerd, is het onwaarschijnlijk dat emesis of actieve kool effectief zijn.

Behandeling & Monitoring

Na de beslissing of decontaminatie gerechtvaardigd is, moet de arts kiezen tussen:

1. Beginnen met profylactische vitamine K1 therapie of
2. De PT in de gaten houden en alleen vitamine K1 toedienen als de PT verhoogd wordt (zie Hoe Vitamine K1 Werkt).

Prophylactic Vitamin K1 Therapy

• Dosis: Vitamine K1 dient toegediend te worden in een dosis van 3 tot 5 mg/kg PO, verdeeld Q 12 H met een vette maaltijd om de absorptie te bevorderen.
• Toedieningsduur:
  • Kortwerkende antistollingsmiddelen (warfarine en pindon): 14 dagen
  • Bromadiolon: 21 dagen
  • Tweede-generatie antistollingsmiddelen (difethialon, difethialon, chloorfacinon, brodifacoum): 4 weken
• Voorzichtigheid geboden: Om een anafylactische reactie te voorkomen, dient vitamine K1 niet IV te worden toegediend; anafylactische reacties kunnen ook optreden wanneer het IM of SC wordt toegediend. Orale toediening is ideaal omdat vitamine K1 direct aan de lever wordt toegediend waar de stollingsfactoren worden geactiveerd via de portale circulatie.
• Controle: Het is raadzaam de PT te controleren 48 tot 72 uur na de laatste dosis vitamine K1; als de PT nog steeds verhoogd is, ga dan door met vitamine K1.

Monitoring protrombinetijd

Als de clinicus besluit de PT te monitoren, moet een uitgangswaarde worden bepaald en vervolgens worden herhaald 48 en 72 uur na de blootstelling. De basislijn PT is zeer belangrijk omdat het de mate van eventuele blootstelling aan anticoagulantia voor rodenticiden bepaalt.

Er is geen behandeling nodig als de PT normaal blijft na 72 uur. Echter, elke verhoging van de PT rechtvaardigt behandeling met vitamine K1 (zie Profylactische Vitamine K1 Therapie).

De clinicus moet onthouden dat toediening van vitamine K1 kan resulteren in normale PT-waarden, omdat de synthese van nieuwe stollingsfactoren slechts 6 tot 12 uur duurt. Als de PT wordt gecontroleerd, moet daarom geen vitamine K1 worden toegediend.

SYMPTOMATISCHE PATIËNTEN

Voor patiënten die bij presentatie actief bloeden, is stabilisatie van cruciaal belang. Ontsmettingsmaatregelen zijn niet geschikt voor symptomatische patiënten, omdat de blootstelling 3 tot 5 dagen daarvoor heeft plaatsgevonden.

Klinische verschijnselen

Het is belangrijk te bedenken dat bloedingen overal in het lichaam kunnen optreden en dat veel vergiftigde dieren pas aan de dierenarts worden gepresenteerd als zich klinische verschijnselen ontwikkelen.

• Vele patiënten presenteren zich met vage tekenen van lethargie, zwakte en anemie.
• Gemeenschappelijke klinische verschijnselen zijn dyspnoe, hoesten, en hemoptoë als gevolg van bloedingen in de pleurale ruimte en/of longbloeding.
• Tracheale vernauwing als gevolg van thymische, peritracheale, of laryngeale bloedingen kan ook leiden tot ernstige dyspnoe.
• Bloedingen in andere lichaamsholten, zoals de buik en de gewrichten, komen ook vaak voor.
• Buikuitstulping, kreupelheid, bloeduitstortingen, hematomen of gedempte hartgeluiden zijn mogelijk.
• Sommige dieren kunnen zich presenteren met een open uitwendige bloeding uit chirurgische of traumatische plaatsen, het maagdarmkanaal, of openingen.
• Bloeding in de hersenen of het ruggenmerg kan leiden tot ernstige stoornissen in het centrale zenuwstelsel, waaronder toevallen, verlamming, of acute dood.

Diagnostiek

De clinicus moet eerst de omvang van het bloedverlies van de patiënt bepalen. Aan de hand van de bevindingen van het lichamelijk onderzoek in combinatie met het gepakte celvolume (PCV)/totale vaste stof (TS), een stollingsprofiel (indien mogelijk) en eventueel röntgenfoto’s van de borstkas en/of de buik of echografie kan de arts de beste behandelingsstrategie bepalen.

Stabilisatie

Significante bloeding, vooral op een niet-samendrukbare plaats, zoals de pleurale ruimte, de hersenen of de buik, moet worden aangepakt door het verstrekken van stollingsfactoren met plasma of vers volbloed. Volbloed verdient de voorkeur als er sprake is van duidelijke anemie (PCV < 25%). Vers plasma, vers ingevroren plasma of cryoprecipitaat-arm plasma kunnen echter worden gebruikt.

Toediening

• Plasma moet worden toegediend in een dosis van 10 ml/kg gedurende 1 tot 4 uur en zo nodig 2 tot 3 keer worden herhaald.
• Als vers volbloed wordt gekozen, moeten voorafgaand aan de transfusie een bloedtypering en een cross-match worden uitgevoerd. De transfusie moet worden toegediend met 6 tot 10 ml/kg en zo nodig 2 tot 3 maal worden herhaald.
• Initiële transfusiesnelheid voor vers volbloed moet langzaam zijn (0,25 ml/kg/H) gedurende de eerste 15 minuten terwijl wordt gecontroleerd op een transfusiereactie. Deze lage beginsnelheid is mogelijk niet mogelijk bij patiënten met een onmiddellijke levensbedreigende bloeding.

Autotransfusie

Als volbloed- of plasmaproducten niet onmiddellijk beschikbaar zijn en de patiënt een levensbedreigende bloeding in de borst- of buikholte heeft, kan een autotransfusie worden uitgevoerd. Dit vervangt de zuurstofdragende capaciteit terwijl een bron van stollingsfactoren wordt gevonden.

Aanvullende stabilisatie

• IV kristalloïde vloeistoffen kunnen nodig zijn om de cardiovasculaire ondersteuning te handhaven.
• Vele patiënten zullen extra zuurstof nodig hebben.
• Een thoracocentese kan worden uitgevoerd als hemothorax de oxygenatie en beademing belemmert; vervanging van stollingsfactoren moet echter eerst plaatsvinden om verdere bloeding als gevolg van de procedure te voorkomen.

Aanvullende diagnostiek

Als het nog niet is uitgevoerd, moet een stollingsprofiel worden uitgevoerd zodra stabilisatiemaatregelen hebben plaatsgevonden, bij voorkeur met een bloedmonster dat is genomen voordat met de transfusie is begonnen.

• Als de patiënt actief bloedt door een antistollingsmiddel, moet de PT worden verlengd.
• Elevaties in geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) en geactiveerde stollingstijd (ACT) kunnen ook aanwezig zijn.
• Andere te verwachten klinische pathologische afwijkingen zijn anemie, trombocytopenie, hypoproteïnemie en, als de bloeding het ademhalingssysteem aantast, verlagingen van CO2 en pO2 (partiële zuurstofdruk).

Behandeling

Als de patiënt gestabiliseerd is, moet hij vitamine K1 krijgen in een dosis van 3 tot 5 mg/kg PO, verdeeld over Q 12 H, gegeven met een vette maaltijd om de absorptie te bevorderen. Zodra vitamine K1 is toegediend, duurt het minstens 6 uur voordat de patiënt de stollingsfactoren heeft geregenereerd.

De patiënt moet in het ziekenhuis worden opgenomen totdat de PT normaal is. Wanneer de patiënt wordt ontslagen, dient de vitamine K1-therapie te worden voortgezet gedurende de termijnen die zijn vermeld onder Asymptomatische patiënten. De PT dient te worden gecontroleerd 48 tot 72 uur na de laatste dosis vitamine K1, die kan worden gestaakt als de PT normaal is. Indien de PT verhoogd is, dient de behandeling met vitamine K1 opnieuw te worden ingesteld voor nog eens 2 tot 3 weken; daarna dient de PT opnieuw te worden getest. De eigenaar moet gedurende deze tijd lichaamsbeweging beperken.

Mijd indien mogelijk het gebruik van andere sterk eiwitgebonden geneesmiddelen tijdens de kuur.

Prognose

De prognose hangt af van de ernst en de plaats van de bloeding. Bijvoorbeeld, een patiënt die in de hersenen bloedde en zich presenteerde met toevallen zal een veel meer bewaakte prognose hebben dan een patiënt die in een gewricht bloedde en zich presenteerde met kreupelheid.

APTT = geactiveerde partiële tromboplastinetijd;
ACT = geactiveerde stollingstijd;
PCV = gepakt celvolume;
PT = protrombinetijd; TS = totale vaste stof

Suggestied Reading

• Merola V. Anticoagulantia voor rodenticiden: Dodelijk voor ongedierte, gevaarlijk voor huisdieren. Vet Med 2002; 97:716-722.
• Sheafor SE, Couto CG. Clinical approach to a dog with anticoagulant rodenticide poisoning. Vet Med 1994; 94:466-471.

Camille DeClementi, VMD, Diplomate ABT & ABVT, is de Senior Director of Medical Records voor de American Society for the Prevention of Cruelty to Animals (ASPCA). Zij houdt toezicht op de kwaliteit, consistentie en integriteit van de medische dossiers voor de volgende ASPCA programma’s: het Animal Poison Control Center, Bergh Memorial, en Spay/Neuter programma’s. Dr. Clementi geeft ook training aan het personeel en is een media woordvoerder voor het Animal Poison Control Center. Naast het spreken over verschillende klinische veterinaire toxicologie onderwerpen, is ze een gecertificeerd veterinair journalist (CVJ) en heeft ze peer-reviewed artikelen geschreven voor het Journal of Veterinary Emergency and Critical Care en Veterinary Medicine. Dr. DeClementi behaalde haar veterinaire graad aan de Universiteit van Pennsylvania. Zij praktiseerde spoedeisende hulp en algemene geneeskunde in Pittsburgh en Tennessee en was in het verleden mede-eigenaar van de Animal Emergency Clinic in Campaign, Illinois, voorafgaand aan haar huidige functie.