Richtlijnen voor de preventie en bestrijding van aangeboren syfilis

Geadviseerde CITATIE

Centers for Disease Control. Guidelines for the Prevention and Control of Congenital Syphilis. MMWR 1988;37(suppl no. S-1):{inclusief paginanummers}.

1. Inleiding

Congenitale syfilis veroorzaakt foetale of perinatale sterfte bij 40% van de getroffen baby’s. De aandoening werd goed beschreven in de 15e eeuw en wordt al lang erkend als een apart syndroom waarbij de bron een geïnfecteerde volwassene is. Verschillende theorieën zijn naar voren gebracht om te verklaren hoe de infectie wordt overgedragen, waaronder overdracht door een vader die besmet is met syfilis en overdracht door een zuigeling die een besmette voedster verzorgt. Transplacentale transmissie van een asymptomatische geïnfecteerde moeder werd voor het eerst beschreven in 1906.

De beschikbaarheid van penicillinebehandeling voor syfilis tijdens de zwangerschap heeft congenitale syfilis niet uitgeroeid. Sinds 1970 weerspiegelt de incidentie van congenitale syfilis nauwgezet de incidentie van primaire en secundaire syfilis bij vrouwen. In 1986 werden meer gevallen van congenitale syfilis (365) gemeld aan de Division of Sexually Transmitted Diseases, Center for Prevention Services, CDC, dan in enig van de 15 voorafgaande jaren. In dat jaar had bijna één op de 10.000 levendgeborenen in de Verenigde Staten congenitale syfilis. Het aandeel doodgeborenen veroorzaakt door syfilis is onbekend.

In juli 1987 nodigde CDC 10 consultants * uit om het probleem van congenitale syfilis te bespreken en mogelijke manieren te bepalen om het probleem op te lossen.Dit supplement bij het Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)presenteert richtlijnen die werden ontwikkeld uit discussies met deze consultants. Er is naar gestreefd het ideale met het haalbare in evenwicht te brengen en een gerichte en gecoördineerde bron van richtsnoeren voor zorgverleners te bevorderen. Hoewel sommige aspecten van de richtsnoeren gebaseerd zijn op beperkte gegevens, vertegenwoordigt de hier verstrekte informatie het beste oordeel van deskundigen.

2. Surveillance

Congenitale syfilis surveillance moet worden uitgevoerd op lokaal, staats- en nationaal niveau. De voorlopige gevalsdefinitie omvat elke zuigeling (persoon

Physici, klinieken en ziekenhuizen moeten alle gevallen die aan de voorlopige definitie voldoen aan de plaatselijke volksgezondheidsinstantie melden.Laboratoria moeten indicatieve bevindingen aan dezelfde instantie melden. Alle gebieden die vijf of meer vrouwen hebben met vroege besmettelijke syfilis (infectie van

Alle gevallen die zijn geclassificeerd als “bevestigd” of “compatibel” of die aanvullende informatie vereisen om te worden geclassificeerd, moeten worden gemeld aan de nationale volksgezondheidsinstantie (zie definities van zaakclassificaties hieronder). Deze eerste meldingen geven probleemgebieden aan en zorgen voor een passende follow-up op nationaal niveau. Later moet een Congenital Syphilis Follow-up Form (CDC 73.126) worden ingevuld en via de lokale en nationale volksgezondheidsinstanties worden doorgestuurd naar de Division of Sexually Transmitted Diseases (CDC) voor alle zuigelingen (inclusief doodgeborenen) die niet als “onwaarschijnlijk” zijn geclassificeerd. Gevallen die niet met redelijke zekerheid kunnen worden geclassificeerd (b.v. zij zijn verloren gegaan voor follow-up) moeten ook volledig als onwaarschijnlijk worden beschreven op het formulier CDC 73.126. De op het formulier vermelde surveillance-informatie wordt gebruikt om te bepalen waarom een bepaald geval zich heeft voorgedaan en om trends vast te stellen. Het invullen van deze formulieren stelt onderzoekers in staat om het voorkomen van congenitale syfilis te meten.

Alle formulieren CDC 73.126 moeten worden ingevuld tegen de tijd dat een zuigeling 8 maanden oud wordt, met inbegrip van formulieren voor gevallen die aan follow-up zijn verloren. Voor toezichtsdoeleinden moeten doodgeborenen ook worden geëvalueerd op syfilis, en degenen met een diagnose die consistent is met congenitale syfilis moeten worden gedocumenteerd op het formulier CDC 73.126 door de lokale en nationale volksgezondheidsautoriteiten op dezelfde manier als levendgeborenen.

Diagnostische Classificaties van Congenitale Syfilis

Bevestigd geval

1. identificatie van T. pallidum door donkerveldmicroscopie, fluorescerende antilichamen, of andere specifieke kleuring in specimens van laesies, autopsiemateriaal, placenta, of navelstreng

Vergelijkbaar (voorheen, “waarschijnlijk” of “mogelijk”) geval

1. een reactief STS bij een doodgeborene

OF

1. een reactief STS bij een zuigeling waarvan de moeder syfilis had tijdens de zwangerschap en niet adequaat werd behandeld, ongeacht de symptomen bij de zuigeling

OR

1. een reactieve Venerische Ziekte Onderzoek Laboratorium (VDRL) test van cerebrospinaal vocht

OR

1. een reactieve STS bij een zuigeling met een van de volgende verschijnselen: snuffles, condyloma lata, osteitis, periostitis of osteochondritis, ascites, huid- en slijmvlieslaesies, hepatitis, hepatomegalie, splenomegalie, nefrose, nefritis, of hemolytische anemie

OR

1. viervoudige of grotere stijging van de titers ** of niet-reponemale tests (VDRL of rapid plasma reagin {RPR} en een bevestigde fluorescente treponemale antilichaam absorptie (FTA-ABS) of microhemagglutinatie assay voor antilichaam tegen T. pallidum (MHA-TP) over een periode van 3

OF

1. een reactieve treponemale test of een niet-reactieve treponemale test die niet binnen 6 maanden naar niet-reactief terugkeert

Onwaarschijnlijk geval

1. geen reactieve STS

of

1. treponemale test die binnen 6 maanden naar niet-reactief terugkeert

of

1. geen symptomen bij levend-geboren kind waarvan de moeder, behandeld voor syfilis tijdens de zwangerschap, een viervoudige of grotere daling van de titer had EN de STS van het kind ook viervoudig of lager is dan de titer van de moeder was op het moment van behandeling

Twee andere aspecten van de surveillance voor congenitale syfilis verdienen de aandacht. Ten eerste is er een gevoelig systeem nodig waardoor staats- en plaatselijke programma’s voor de bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) op de hoogte worden gebracht van STS die reageren. De programma’s moeten individuele reactiveserologische testrapporten evalueren en volgen en moeten de rapportagepatronen van laboratoria en diagnostici controleren. Bovendien is een kwaliteitsborgingssysteem nodig om te bevestigen dat alle medische laboratoria die tests op SOA’s uitvoeren, zich aan de officiële rapportagevoorschriften houden. Ten minste om de zes maanden moet per brief, telefoon of persoonlijk bezoek worden gecontroleerd of aan de voorschriften wordt voldaan.

Ten tweede moeten de gezondheidsdiensten van de staat een centraal register bijhouden van patiënten die voor syfilis worden behandeld. Het dossier van elke patiënt moet specifieke informatie bevatten over het stadium van de ziekte, de soort(en) en hoeveelheid(en) toegediende medicatie, de soorten en resultaten van laboratoriumtests, en, indien de patiënte zwanger is, het trimester gedurende hetwelk zij is behandeld. Deze informatie is van essentieel belang voor de juiste medische behandeling van zwangere vrouwen, hun foetussen en hun baby’s. Er moeten strikte vertrouwelijkheids- en gegevensbeveiligingsprocedures worden vastgesteld, periodiek herzien en onafhankelijk getest om ervoor te zorgen dat registerinformatie niet wordt misbruikt of onbedoeld aan onbevoegden wordt onthuld.

3. Controle

De controle van vroege besmettelijke syfilis is essentieel voor de controle van congenitale syfilis. Wanneer de prevalentie van infectieuze syfilis onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd aanzienlijk toeneemt, zullen zeer waarschijnlijk ook gevallen van congenitale syfilis volgen. De laatste jaren is in verschillende gebieden van de Verenigde Staten een toename van de prevalentie geconstateerd. Om toekomstige gevallen van congenitale syfilis te voorkomen, moeten SOA-bestrijdingsprogramma’s meer nadruk leggen op vroegtijdige syfilisbestrijding, vooral in gebieden met een hoge incidentie.

3.1 Disease Intervention Activities for Early Infectious Syphilis

De traditionele “instrumenten” van vroege syfiliscontrole in de Verenigde Staten omvatten een oorspronkelijk interview van de patiënt om informatie te verkrijgen over sekspartners, snelle melding van partners, selectieve herinterviews, en geselecteerde “clustering” rond de patiënt en zijn/haar onderzochte sekspartners om informatie te verkrijgen over andere personen die een risico op infectie kunnen lopen.Aanbevolen technieken, methoden en procedures worden besproken in de cursussen over ziekte-interventie die worden gesponsord door de Division of SexuallyTransmitted Diseases (Afdeling Seksueel Overdraagbare Ziekten).

3.2 Specifieke activiteiten voor staats- en lokale SOA-controleprogramma’s voor de

preventie van aangeboren syfilis

1. Ervoor zorgen dat officiële volksgezondheidsstatuten en/of -verordeningen SOA’s opleggen bij alle zwangere vrouwen op het moment van het eerste prenatale bezoek en vroeg in het derde trimester.

2. Openbare en particuliere laboratoria regelmatig controleren om ervoor te zorgen dat snel en grondig melding wordt gemaakt van reactieve STS.

3. Beoordeel de zwangerschapsstatus van vrouwen met gediagnosticeerde syfilis en van vrouwen die de sekspartners zijn van mannen met gediagnosticeerde syfilis.

4. Vraag vroeg besmettelijke syfilispatiënten of hun niet-onderzochte sekspartners die in buurten wonen met een hoge incidentie van syfilis om vrouwen in de buurt te identificeren die zwanger kunnen zijn. Verwijs alle geïdentificeerde vrouwen voor serologisch onderzoek en prenatale zorg.

5. Informeer elke vrouw in de vruchtbare leeftijd die in een SOA-kliniek wordt gezien (om welke reden dan ook) over de noodzaak van prenatale zorg en STS bij toekomstige zwangerschappen.

6. Stimuleer prenatale screening op syfilis overal waar zwangere vrouwen worden gezien voor gezondheidszorg, inclusief vrouwen, zuigelingen en kinderen (WIC) programma’s, methadon onderhoudsklinieken, detentie faciliteiten, en prenatale zorg faciliteiten; waar mogelijk, herzie bestaande kliniek protocollen en stel specifieke wijzigingen voor aan de kliniek medisch directeur.

7. Voer selectieve serologische screening uit van vrouwen in de vruchtbare leeftijd in groepen met een verhoogd risico op infectie, b.v. vrouwen die wonen in buurten met een bijzonder hoge incidentie van syfilis.

8. Verstrek educatieve berichten aan de medische gemeenschap over laboratoriumtests, diagnostische criteria, behandeling, en follow-up van patiënten die risico lopen op infectie en die zwanger kunnen zijn.

9. Ontwikkelen en verspreiden van publieke dienst educatieve boodschappen aan vrouwen die demografische kenmerken delen met de vrouwen die het vaakst gediagnosticeerd worden met vroege syfilis. In veel gebieden van de Verenigde Staten zijn deze vrouwen jong, alleenstaand, behoren zij tot een minderheidsgroepering en wonen zij in een centrale stadswijk. Korte, goed gerichte radio-aankondigingen in de taal en spreektaal van het publiek kunnen bijzonder effectief zijn.

3.3 STD Program Prioriteiten

Hoewel er geen gepubliceerde studies zijn die de baten-kosten verhouding hebben geëvalueerd bij de bestrijding van vroege syfilis door gebruik te maken van de traditionele methode (zie sectie 3.1) versus minder bewerkelijke en tijdrovende methoden, is de eerstgenoemde methode gedurende vele jaren een steunpilaar geweest van de meeste STD controleprogramma’s in de Verenigde Staten. Het traditionele syfilis-interventieproces vereist tijd, inzet en personele middelen, en moet – net als andere volksgezondheidsstrategieën

• regelmatig door staats- en lokale SOA-programma’s worden beoordeeld op zijn voordelen en kosten. In een tijdperk van toenemende vraag naar middelen voor de volksgezondheid, moet de relatieve doeltreffendheid van het traditionele proces worden vergeleken met die van minder krachtige methoden in gebieden met zowel hoge als lage syfilisincidentie.

Een grondig eerste gesprek dat het verkrijgen van informatie over de sekspartners van de patiënt (namen en adressen) omvat, neemt gewoonlijk ten minste 45 minuten in beslag. In gebieden met een verhoogde incidentie van syfilis kan het nodig zijn de kliniekprocedures en -patronen te herstructureren om aan deze essentiële tijdsbehoefte tegemoet te komen.

3.4 Overige overwegingen

In gebieden met een hoge incidentie van syfilis moet het onderlinge verband tussen syfilis en infectie met het humane immunodeficiëntievirus (HIV) worden onderzocht. HIV-infectie kan de manifestatie van syfilis of de reactie op therapie beïnvloeden. De eventuele rol van de genitale zweren van syfilis in het verhogen van het risico van HIV-overdracht moet ook worden onderzocht in bevolkingsgroepen in de VS. Staats- en lokale SOA-programma’s moeten de controlemiddelen voor zowel syfilis als HIV coördineren, STS aanbieden aan alle vrouwen die HIV-testen aanvragen en periodieke syfilis-testen uitvoeren op alle personen waarvan bekend is dat ze HIV-antibodypositief zijn.

4. Prenatale zorg

Comprehensive prenatal care started early in pregnancy is essential inpreventing congenital syphilis. Helaas zijn er veel obstakels die het voor vrouwen, met name sommige arme vrouwen en sommige vrouwen uit minderheidsgroepen, moeilijk maken om de benodigde zorg te krijgen. Deze belemmeringen zijn onder meer financiële barrières, de beperkte beschikbaarheid van zorgverleners die bereid zijn deze bevolkingsgroepen te helpen, moeilijkheden van de zorgverleners om te communiceren met patiënten die arm zijn of een andere etnische achtergrond hebben, organisatorische regelingen die de toegankelijkheid en aanvaardbaarheid van de behandeling beperken, slechte coördinatie van de diensten en onvoldoende begrip van de patiënten voor de behoefte aan zorg. Wijzigingen in het huidige systeem die deze belemmeringen zouden verminderen, zouden ook de kansen van vrouwen met syfilis op zorg verbeteren.

Extra specifieke strategieën zijn nodig om het gebruik van prenatale zorg aan te moedigen bij vrouwen die een verhoogd risico lopen syfilis op hun foetus over te dragen, om ervoor te zorgen dat deze vrouwen adequaat worden gescreend, en om de follow-up te handhaven. Deze strategieën omvatten gerichte out-reach inspanningen, coördinatie van activiteiten tussen dienstverleners, en speciale prenatale zorg componenten.

4.1 SOA-bestrijdingsprogramma’s

SOA-bestrijdingsprogramma’s moeten speciale prenatale outreach-programma’s opzetten voor patiënten die een risico op syfilis lopen. Alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd die naar SOA-klinieken komen, moet worden gevraagd naar de datum van hun laatste menstruatie. Als zij in de voorafgaande zes weken niet ongesteld zijn geweest en hun menstruatie gewoonlijk regelmatig is, moeten zij zo spoedig mogelijk op zwangerschap worden getest, bij voorkeur ter plaatse. Als een zwangerschapstest ter plaatse niet mogelijk is, moet het personeel van de SOA-kliniek een afspraak maken met de patiënt in een instelling waar de test zo snel mogelijk kan worden uitgevoerd.Alle patiënten in SOA-klinieken moeten routinematig een RPR-kaarttest ondergaan; de laboratoriumformulieren van zwangere patiënten moeten “gemarkeerd” worden om met voorrang te worden verwerkt. Alle zwangere patiënten moeten, ongeacht de uitslag van de RPR, worden doorverwezen voor prenatale zorg. Als de RPR-test echter reactief is, moeten er ONMIDDELLIJK maatregelen worden getroffen voor een passende behandeling, verwijzing naar de sekspartner en prenatale zorg. Nationale en lokale SOA-programma’s moeten met prenatale zorgverleners afspreken dat vrouwen met een reactieve syfilis-test als medische noodgevallen worden behandeld. Dergelijke vrouwen moeten de hoogste prioriteit krijgen bij prenatale zorg, vooral in klinieken met wachtlijsten. Als de vrouw een normale menstruatie heeft of als de zwangerschapstest negatief is, moet zij worden voorgelicht over de beschikbaarheid van gezinsplanningsdiensten en over de potentiële gevaren voor de foetus van SOA, roken, alcohol en drugs.

Patiënten met vroege besmettelijke syfilis moeten worden ondervraagd om hun recente seksuele partners te identificeren. Vrouwen die op deze wijze zijn geïdentificeerd, moeten de hoogste prioriteit krijgen voor doorverwijzing voor behandeling en, indien zwanger, voor inschrijving in effectieve prenatale zorg. Patiënten met vroege infectieuze syfilis die wonen in wijken met een hoge incidentie moeten ook gevraagd worden om vrienden, kennissen en familieleden te identificeren die zwanger zouden kunnen zijn (zie paragraaf 3.2). Hulpverleners moeten contact opnemen met deze vrouwen, hen uitleggen dat syfilis een potentieel probleem is in hun gemeenschap, hen een test op syfilis aanbieden en hen helpen zich in te schrijven bij een prenatale zorginstelling.Zwangere vrouwen met een reactieve STS moeten de hoogste prioriteit krijgen voor behandeling en prenatale zorg. SOA-programmamanagers moeten beheersystemen ontwikkelen die de straathoekactiviteiten gericht op zwangere patiënten en hun prenatale zorg bijhouden en meten.

4.2 Programma’s voor drugsverslaving

Alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd die naar klinieken voor drugsverslaving komen, moet ook worden gevraagd naar de datum van hun laatste menstruatie, en dezelfde procedures moeten worden gevolgd als die welke voor SOA-klinieken zijn beschreven, met inbegrip van zwangerschapstests ter plaatse. Als de test positief is, moet ter plaatse een RPR worden uitgevoerd en moet worden doorverwezen voor prenatale zorg. Patiënten moeten ook worden geïnformeerd over de beschikbaarheid van gezinsplanningsdiensten en mogelijke schade aan de foetus als gevolg van SOA, roken, alcohol en drugs.

4.3 Sites voor zwangerschapstesten

Alle sites die zwangerschapstesten aanbieden, moeten gewezen worden op hun verantwoordelijkheid voor de preventie van congenitale syfilis. Als een vrouw een positieve zwangerschapstest heeft, moet onmiddellijk en ter plaatse een RPR-kaarttest worden gedaan. Als de RPR reactief is, moeten dezelfde procedures worden gevolgd als die welke voor SOA-klinieken zijn beschreven. Speciale aandacht moet worden besteed aan het verkrijgen van nauwkeurige adressen voor gebruik door de plaatselijke SOA-interventiespecialist. Alle plaatsen waar zwangerschapstests worden uitgevoerd, moeten deze procedures volgen, met inbegrip van klinieken voor gezinsplanning, schoolklinieken, gezondheidsklinieken voor adolescenten, spoedeisende hulpafdelingen en poliklinieken van ziekenhuizen, en detentiefaciliteiten.

4.4 Prenatale Zorg Sites

Vrouwen moeten vaak meerdere weken wachten op hun eerste prenatale afspraak als gevolg van overvolle schema’s en vertragingen bij het bepalen van Medicaid eligibility. Aangezien uitstel de kans op een succesvolle behandeling kan verkleinen als syfilis wordt vastgesteld, moet ernaar worden gestreefd vrouwen vroeg in de zwangerschap te testen, eventueel tijdens een bezoek voor laboratoriumonderzoek. Als syfilis wordt gediagnosticeerd, moet met behandeling en counseling worden begonnen vóór het reguliere prenatale zorgbezoek.

4.5 Inhoud van de zorg

Prenatale zorgverleners zijn er verantwoordelijk voor dat hun zwangere patiënten getest worden op syfilis en voor het coördineren van hun activiteiten met die van het lokale SOA-programma, zodat besmette vrouwen tijdig behandeld worden. Aanbevolen activiteiten voor prenatale zorgverleners zijn onder meer:

1. Het verkrijgen van bloed van de moeder voor serologisch onderzoek bij het eerste bezoek, tenzij de resultaten van een eerdere test tijdens de huidige zwangerschap beschikbaar zijn. Een tweede STS moet worden uitgevoerd aan het begin van het derde trimester (28 weken).

2. Aan elke patiënt een kaartje geven waarop staat welk onderzoek is verricht, de datum waarop dat is gebeurd, het resultaat, welke behandeling (eventueel) is gegeven, en de naam en het telefoonnummer van de kliniek.

3. Het bijhouden van een lijst, gerangschikt naar datum van de test en naam van de patiënt, met de resultaten van de STS. De aantekeningen moeten worden bewaard tot 1 jaar na het beëindigen van de zwangerschap. Prenatale zorgverleners zijn verantwoordelijk voor het bepalen van de serologische status van hun patiënten. De zorgverleners moeten het specimen verkrijgen of moeten documenteren dat een niet-reactieve test werd verkregen eerder in de zwangerschap. Het patiëntendossier van STS en reactieve resultaten zal helpen bij deze documentatie.

4. Identificeer specimens van zwangere vrouwen door de laboratoriumstroken duidelijk te labelen met “prenataal”. Reactieve tests moeten worden gevolgd door het SOA-programma als onderdeel van een voortdurende surveillance-activiteit (zie deel 2).

5. Het “markeren” van de tabellen van cliënten van wie de serologische tests reactief zijn. De kaarten moeten gemarkeerd blijven totdat de patiënt naar de kliniek terugkeert. Als de patiënt niet terugkomt of niet reageert op de routine-kennisgeving, moet de lokale gezondheidsdienst worden geïnformeerd en om doorverwijzing worden gevraagd.

6. Het instrueren van zwangere patiënten die mogelijk niet betrokken zijn bij wederzijds monogame relaties om erop aan te dringen dat hun sekspartners condooms gebruiken gedurende de volledige duur van de zwangerschap.

7. Het verstrekken van maandelijkse kwantitatieve nontreponemal serologische tests voor de rest van de huidige zwangerschap van vrouwen die zijn behandeld voor vroege syfilis. Vrouwen die een viervoudige stijging van de titer vertonen, moeten opnieuw worden behandeld. Behandelde vrouwen bij wie binnen 3 maanden GEEN viervoudige daling van de titer wordt vastgesteld, moeten worden herbehandeld. Na de bevalling moet de follow-up worden uitgevoerd zoals beschreven voor niet-zwangere patiënten.

8. Testen van alle patiënten op syfilis (RPR of VDRL) 1 maand nadat zij de behandeling hebben voltooid voor een andere SOA die tijdens de zwangerschap is vastgesteld.

4.6 Toezicht op de prestaties

De verantwoordelijkheid voor het toezicht op het systeem van diensten voor de preventie van congenitale syfilis moet liggen bij de staat of het lokale SOA-bestrijdingsprogramma. Aangezien het personeel en de prioriteiten van de verschillende programma’s die betrokken zijn bij de preventie van congenitale syfilis in de loop van de tijd zullen veranderen, moet een volgsysteem worden opgezet en bijgehouden om de prestaties en de veranderingen in de dienstverlening te volgen.

5. Laboratoriumtesten

De bruikbaarheid van laboratoriumtesten voor de diagnose van syfilis hangt af van de selectie van geschikte standaardtesten, die hieronder worden opgesomd. De kwaliteit van deze tests hangt af van het gebruik van kwaliteitsreagentia door goed opgeleid personeel. De laboratoria en het personeel dat de laboratoriumtests uitvoert, moeten aan strikte kwaliteitscontroleprocedures worden onderworpen en moeten regelmatig deelnemen aan programma’s voor prestatiebeoordeling en kwaliteitsborging.

Laboratoriumtests voor Syfilis

Standaardtests

1. Antilichaam screening tests (nietreponemale)

• Rapid plasma reagin (RPR)

• Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)

• Onverhit serumreagens (USR)

• Reagine-screentest (RST)

Antistofbevestigingstests (treponemaal)

• Fluorescente treponemale antilichaamabsorptie (FTA-ABS)

• Fluorescente treponemal antilichaam absorptie dubbele kleuring (FTA-ABS DS)

• Microhemagglutinatiebepaling voor antilichaam tegen T. pallidum (MHA-TP)

• Hemagglutinatie treponemale test voor syfilis (HATTS)

• Bio-enzaBead Test (ELISA)

Direct onderzoek van laesie of weefsel

• Donkerveldmicroscopie

• Directe fluorescente antilichaamtest voor T. pallidum (DFA-TP)

• Zilverkleuringen (gemodificeerd Steiner)

• Hematoxyline- en eosinevlekken (H & E)

Experimentele tests

FTA-ABS immunoglobuline (IgM)

FTA-ABS 19S IgM

IgM capture ELISA

6. Syfilis in Zwangerschap

6.1 Maternale serologie

Een STS moet worden uitgevoerd aan het begin van de prenatale zorg en bij de bevalling. Tussentijdse tests aan het begin van het derde trimester (28 weken) zouden ook routine moeten zijn voor hoogrisicopopulaties. Seroreactieve vrouwen moeten onmiddellijk worden geëvalueerd. Deze evaluatie moet een anamnese en lichamelijk onderzoek, een kwantitatieve niet-reponemale test, en een bevestigingstest omvatten.

Ondanks mogelijke vals-positieve resultaten bij niet-reponemale en treponemale tests, moeten aanstaande moeders worden behandeld als 1) zij een reactieve STS hebben en 2) een snelle en grondige evaluatie van de oorzaak van de seroreactiviteit niet kan worden verzekerd. Speciale tests met desoxyribonucleïnezuur (DNA) en Reiter-absorpties voor de fluorescente treponemale antilichaamstest (FTA) elimineren de meeste vals-positieve resultaten. Deze tests kunnen worden uitgevoerd door het Sexually Transmitted Diseases Laboratory Program, Center for Infectious Diseases, CDC, op verzoek van een referentielaboratorium. De behandeling van een seroreactieve zwangere vrouw mag echter nooit langer dan vier weken worden uitgesteld.

Als een patiënt een reactieve niet-reponemale test heeft (b.v. VDRL), een niet-reactieve treponemale test (b.v. microhemagglutinatietest voor antilichamen tegen T. pallidum {MHA-TP}), en geen klinisch of epidemiologisch bewijs van syfilis, is geen behandeling nodig. Zowel de kwantitatieve niet-reponemaltest als de bevestigingstest moeten binnen 4 weken worden herhaald. Indien klinische of serologische aanwijzingen voor syfilis worden gevonden, of indien de diagnose syfilis niet met redelijke zekerheid kan worden uitgesloten, moet de patiënt worden behandeld zoals hieronder beschreven (punt 6.2.3). Tijdens de zwangerschap hebben nietreponemaltiters de neiging niet-specifiek te stijgen. Deze tendens maakt het moeilijk onderscheid te maken tussen antilichamen als gevolg van een nieuwe infectie en antilichamen die zijn overgebleven van een eerder behandelde infectie.

Patiënten die in het verleden adequaat zijn behandeld voor syfilis en die documentatie hebben van hun behandeling, hoeven niet opnieuw te worden behandeld tenzij er klinisch, serologisch of epidemiologisch bewijs is van herinfectie, bijvoorbeeld donkerveld-positieve laesies, een aanhoudende (gedurende meer dan of gelijk aan 2 weken) viervoudige titerstijging in een kwantitatieve niet-reponemale test, of een geschiedenis van recente seksuele blootstelling aan een persoon met vroege infectieuze syfilis.

6.2 Behandeling bij zwangerschap

6.2.1 Beperkingen van de gegevens

In de afgelopen 20 jaar zijn er geen grote klinische trials geweest met de momenteel aanbevolen behandelingen voor syfilis bij zwangere patiënten. Het personeel van de volksgezondheidsdienst kan dus niet vaststellen of de therapeutische doeltreffendheid van deze behandelingsregimes is afgenomen. Er is echter melding gemaakt van individuele mislukkingen van de behandeling (d.w.z. het optreden van congenitale syfilis bij een zuigeling van wie de moeder werd behandeld). Hoewel er nominale gegevens nodig zijn om mislukkingspercentages te kunnen berekenen, wijzen de verslagen niettemin op de noodzaak om de behandelingsstrategieën voor zwangere vrouwen met syfilis te wijzigen. De beschikbare gegevens suggereren bijvoorbeeld dat behandeling met de momenteel aanbevolen erytromycine-therapie gepaard gaat met een onaanvaardbaar hoog faalpercentage.

De doeltreffendheid van de behandeling met om het even welk regime varieert met het stadium van de infectie van de moeder en met het stadium van de zwangerschap. De beschikbare gegevens wijzen erop dat het percentage mislukte behandelingen aanzienlijk hoger kan zijn bij vrouwen met secundaire syfilis en bij vrouwen die in het laatste trimester van de zwangerschap zijn behandeld. De fysiologische variabelen die verband houden met zwangerschap of placentatransfermechanismen kunnen kwantitatief belangrijker zijn tijdens het laatste trimester van de zwangerschap, en de organismabelasting kan hoger zijn tijdens dit secundaire stadium van syfilis.

6.2.2 Voorkeursbehandeling voor syfilis in de zwangerschap

GELET OP HET PREGNANCY-stadium MOETEN PATIËNTEN DIE NIET ALLERGISCH ZIJN VOOR PENICILLINE, BEHANDELD WORDEN MET PENICILLINEACKOMEN MET DE DOSERINGSSCHEMA’S GESPREKT VOOR HET STAGE VAN SYPHILIS ALS AANBEVOLEN VOOR NIETPREGNANTE PATIËNTEN.Vermoedens van falen van penicillinebehandeling moeten volledig worden geëvalueerd en gerapporteerd.

6.2.3 Penicilline-allergische patiënten

Penicilline kan aan zwangere vrouwen met syfilis worden gegeven, zelfs als zij een voorgeschiedenis van penicilline-allergie hebben, mits 1) hun huidtestreactie op de belangrijkste en minder belangrijke penicillinedeterminanten negatief is of 2) hun huidtests positief zijn, maar zij vervolgens voor penicilline worden gedesensibiliseerd.Patiënten kunnen worden gedesensibiliseerd en vervolgens standaarddoseringen van dit antibioticum krijgen.

Penicilline desensibilisatie kan worden bereikt door de patiënt geleidelijk toenemende orale *** of intraveneuze penicilline doses te geven over een periode van 3-4 uur totdat volledige tolerantie optreedt. De intraveneuze desensibiliseringsroute heeft het voordeel dat de penicilline onmiddellijk kan worden gestopt als een allergische reactie optreedt; reacties komen echter vaker voor tijdens intraveneuze desensibilisatie. Desensibilisatie moet worden uitgevoerd in overleg met een deskundige en alleen in instellingen waar noodprocedures beschikbaar zijn, zoals in een ziekenhuis.

Tetracycline wordt niet aanbevolen voor zwangere vrouwen vanwege mogelijke bijwerkingen op de foetus. Behandeling met erytromycine van syfilis tijdens de zwangerschap wordt in het algemeen ontraden. Het moet alleen worden overwogen voor patiënten die gedocumenteerd bewijs hebben van penicillineallergie (huidtest of anafylaxiegeschiedenis) en die geen kandidaten zijn voor penicilline-indesensibilisatie. Clinici die kiezen voor behandeling met erytromycine hebben een grote verantwoordelijkheid voor een nauwgezette klinische follow-up van zowel de moeder als de foetus om de mogelijkheden van het falen van de behandeling te beoordelen.

6.2.4 Maternale follow-up van de behandeling

1. Zwangere vrouwen die zijn behandeld voor vroege syfilis moeten maandelijks kwantitatieve niet-reponemale serologische tests ondergaan voor de rest van hun zwangerschap.

2. Vrouwen die een viervoudige stijging van de titer vertonen, moeten worden herbehandeld.

3. Behandelde vrouwen die geen viervoudige daling in titer vertonen binnen een periode van 3 maanden, moeten worden herbehandeld.

4. Na de bevalling is de follow-up hetzelfde als voor niet-zwangere patiënten.

6.2.5 Noodzakelijke studies

Goed opgezette studies over de behandeling van zwangere vrouwen dieyphilis hebben zijn duidelijk nodig. De meest urgente onderwerpen zijn:

1. de transplacentale farmacokinetiek van penicilline en andere antibiotica;

2. de doeltreffendheid van de behandeling en een voortdurende analyse van gevallen van mislukte behandeling met de thans aanbevolen regimes;

3. de doeltreffendheid van een behandelingsschema bestaande uit benzathine penicilline G gevolgd door amoxicilline/ampicilline en probenecid, of hooggedoseerde amoxicilline/ampicilline en probenecid voor syfilis tijdens de zwangerschap, in het bijzonder voor secundaire syfilis die in het laatste trimester wordt aangetroffen;

4. probenecid als aanvulling op de huidige penicillinebehandelingsschema’s om hun werkzaamheid te vergroten, in het bijzonder voor secundaire syfilis in de late zwangerschap; en

5. de rol van infectie met HIV in gevallen van prenatale syfilisbehandeling die faalt.

7. Syfilis bij de foetus en de pasgeborene

7.1 Diagnostische evaluatie

7.1.1 Neonatale serologische tests op syfilis

Serum van de zuigeling verdient de voorkeur voor zowel niet-reponemale als confirmatieve tests, omdat navelstrengbloed vals-positieve resultaten kan opleveren. Na de bevalling en/of de behandeling worden seriële specimens gebruikt om de doeltreffendheid van de behandeling of de afbraak van het transplacentair verworven antilichaam te volgen.

Wanneer laboratoriummethoden algemeen beschikbaar worden voor foetale/neonatale specifieke immuunglobuline (IgM) treponemale bepalingen, zal serum het specimen van keuze zijn. Zorgvuldig gecontroleerde veldproeven zullen moeten worden uitgevoerd om richtlijnen voor hun gebruik in klinische praktijk te verstrekken.

7.1.2 Microscopische evaluatie

De placenta en de navelstreng kunnen dienen als uitstekende locaties voor het verzamelen van monsters die kunnen worden onderzocht met donkerveldmicroscopie, immunofluorescentie, H & E vlekken, of zilverkleuringen. Monsters van de placenta en de navelstreng moeten microscopisch worden onderzocht bij zuigelingen die geboren zijn uit moeders met reactieve serologische resultaten, wanneer er geen voorgeschiedenis beschikbaar is, of wanneer de placenta hydropisch is. Bovendien moeten alle neonatale afscheidingen op treponemes worden onderzocht.

Treponemes gezien in laesiemateriaal of in autopsie of biopsie secties door zilverkleur of donkerveld, hoewel beschouwd als definitief, kan in endemische gebieden worden verward met de Borrelia van de ziekte van Lyme. MATERNALE NIET-REPONEMALSEROLOGIE KAN WORDEN GEBRUIKT OM DE ZIEKTE VAN LYME TE ONDERSCHEIDEN VAN SYFILIS. De VDRL is uniform niet-reactief bij de ziekte van Lyme.

Een poging moet worden gedaan om congenitale syfilis bij een doodgeborene te diagnosticeren wanneer klinische bevindingen of een maternale geschiedenis de mogelijkheid van onbehandelde syfilis suggereren. Direct en histologisch microscopisch onderzoek van de placenta, de organen en de navelstreng, alsmede radiografisch onderzoek van de lange beenderen, zijn nuttig bij de postmortale diagnose. De MHA-TP-test kan worden gebruikt op het bloed van een doodgeborene; bloed kan worden verkregen door directe hartpunctie.

7.1.3 Radiografie

Alle zuigelingen die ter wereld komen bij vrouwen met een reactieve STS en die niet vóór de zwangerschap of vóór 20 weken zwangerschap zijn behandeld, moeten volledig worden geëvalueerd. De evaluatie moet een onderzoek van de lange beenderen oposteochondritis, osteïtis en periostritis omvatten.

7.1.4 Analyse van het cerebrospinaal vocht

Bij zuigelingen die ter wereld komen bij vrouwen met een reactieve STS moet het cerebrospinaal vocht (CSF) worden onderzocht in een van de volgende omstandigheden:

1. het kind vertoont tekenen die compatibel zijn met congenitale syfilis

OF

1. de therapie van de moeder was inadequaat, onbekend, of het vond laat plaats (meer dan of gelijk aan 20 weken) in de zwangerschap

OR

1. de therapie van de moeder omvatte geen penicilline

OR

1. adequate follow-up kan niet worden gegarandeerd

   1. de therapie van de moeder omvatte geen penicilline

   of

Voor andere levende zuigelingen met een diagnose van bevestigde of compatibele (zaaddefinities in punt 2) congenitale syfilis moet vóór de behandeling een liquoronderzoek worden verricht om een basislijn voor vervolgonderzoek te verkrijgen. Hoewel het belang van het CSF-onderzoek wordt betwist, kan een kwantitatieve VDRL CSF-test zinvol zijn als hij wordt uitgevoerd in combinatie met tests op verhoogd totaal eiwit en lymfocytentelling. De RPR kaart test ZOU NIET gebruikt moeten worden voor CSF evaluatie.

Ongeacht de CSF-resultaten moeten echter alle kinderen met een diagnose van bevestigde of verenigbare congenitale syfilis worden behandeld met een voor neurosyfilis werkzaam middel.

7.2 Neonatale behandeling

Hoewel er geen recente uitgebreide en vergelijkende gegevens over de behandeling van neonaten beschikbaar zijn, zijn er verschillende case reports van schijnbaar mislukte behandeling bij zuigelingen behandeld met benzathine penicilline gepubliceerd.De beschikbare gegevens wijzen duidelijk op een verplichting om neonaten adequaat te evalueren om vast te stellen of zij occulte actieve infectie hebben. De meest geschikte aanpak van actieve infectie vereist het gebruik van een 10-dagenkuur van kristallijne of procaïne-penicilline in plaats van benzathine-penicilline.

Aanbevolen Regimes voor Symptomatische of Asymptomatische Zuigelingen

Kristallijne penicilline G 50.000 eenheden/kg IM of IV dagelijks in twee verdeelde doses gedurende ten minste 10 dagen

Of Procaine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM dagelijks gedurende ten minste 10 dagen.

Voor asymptomatische zuigelingen van wie de moeder tijdens de zwangerschap adequaat is behandeld met een apenicillineregime, is behandeling niet nodig als voor follow-up kan worden gezorgd.

Voor asymptomatische zuigelingen van wie de moeder tijdens de zwangerschap adequaat werd behandeld met een apenicillineregime maar waarvan de follow-up NIET kan worden verzekerd, bevelen vele consulenten een behandeling aan met benzathine penicilline 50.000 eenheden/kg IM in één enkele dosis. Gegevens over de werkzaamheid van dit regime bij incongenitale neurosyfilis ontbreken; daarom worden, indien neurosyfilis niet kan worden uitgesloten, de 10-daagse schema’s met waterige kristallijne penicilline of procaenepenicilline aanbevolen. ALLEEN penicilline-regimes worden aanbevolen voor neonatale congenitale syfilis.

7.3 Neonatale follow-up

In overeenstemming met de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics moet de follow-up voor alle zuigelingen worden opgenomen in de routinematige pasgeborenenzorg na 1, 2, 4, 6 en 12 maanden. Serologische tests moeten worden uitgevoerd tot zij niet meer reactief zijn. Patiënten met persisterende, stabiele, lage titers moeten worden beschouwd als kandidaten voor herbehandeling. Behandelde zuigelingen moeten op dezelfde wijze worden gevolgd, met een CSF-onderzoek met tussenpozen van 6 maanden totdat het onderzoek niet meer reactief is. Een reactieve CSF VDRL op 6 maanden is een indicatie voor herbehandeling.

8. Long-term Follow-up and Retreatment

Penicilline doseringen voor congenitale syfilis na de neonatale periode blijven dezelfde als die aanbevolen voor neonatale congenitale syfilis. Bij grotere kinderen mag de totale hoeveelheid toegediende penicilline niet meer bedragen dan de dosis die wordt gebruikt bij syfilis bij volwassenen met een duur van meer dan een jaar. Na de prenatale periode moet de dosering van tetracycline voor congenitale syfilis bij patiënten die allergisch zijn voor penicilline worden geïndividualiseerd, maar de dosering behoeft niet hoger te zijn dan die bij syfilis bij volwassenen met een duur van meer dan een jaar. Tetracycline dient niet aan kinderen te worden gegeven

Een grondige evaluatie van de ontwikkeling dient plaats te vinden tijdens het derde levensjaar (leeftijd 2) bij alle kinderen die in de zuigelingenperiode zijn behandeld en die bij de geboorte antisymptomatisch waren of een actieve congenitale infectie hadden.

Alle patiënten met vroege syfilis of congenitale syfilis moeten worden aangemoedigd om terug te komen voor herhaling van kwantitatieve niet-reponemale tests ten minste 3, 6, en 12 maanden na behandeling. Bij deze patiënten zullen de kwantitatieve niet-reponemale testtiters binnen een jaar na succesvolle behandeling met penicilline afnemen tot niet-reactief of een lage titer reactief. De serologische testresultaten nemen langzamer af bij patiënten die voor een ziekte van langere duur zijn behandeld. Patiënten die langer dan een jaar syfilis hebben, moeten 24 maanden na de behandeling een nieuwe serologische test ondergaan. Zorgvuldig vervolgserologisch onderzoek is vooral belangrijk voor patiënten die met andere antibiotica dan penicilline zijn behandeld. Onderzoek van CSF moet worden gepland als onderdeel van het laatste follow-up bezoek na behandeling met alternatieveantibiotica.

Alle patiënten met neurosyfilis moeten zorgvuldig worden gecontroleerd met periodieke serologische tests, klinische evaluatie met tussenpozen van 6 maanden, en herhaalde CSF-onderzoeken gedurende ten minste 3 jaar.

De mogelijkheid van herinfectie moet altijd worden overwogen wanneer patiënten met vroege syfilis worden herbehandeld. Een CSF-onderzoek moet worden uitgevoerd vóór de herbehandeling, tenzij herinfectie en een diagnose van vroege syfilis kunnen worden vastgesteld.

Retreatment should be considered when:

1. klinische tekenen of symptomen van syfilis persisteren of recidiveren

OR

1. een aanhoudende viervoudige stijging optreedt in de titer van een niet-reponemale test

OR

1. een aanvankelijk hogetiter niet-reponemale test binnen een jaar niet verviervoudigt

Patiënten moeten worden herbehandeld met de regimes die worden aanbevolen voor syfilis met een duur van meer dan een jaar.

• De adviseurs waren PJ Wiesner, MD, voorzitter (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (University of South Carolina School of Medicine), J Hill (Florida Department of Health and Rehabilitative Services), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman, DrPH (Yale University School of Medicine), M Norgard, PhD (University of Texas Health Science Center at Dallas), L Olsen, MD, MPH (Delaware Department of Health and Social Services), L Taber, MD (Baylor College of Medicine), en GD Wendel, MD (University of Texas Southwestern Medical School).

** “Viervoudige stijging van de titer”, “viervoudige daling van de titer” en andere soortgelijke

-zinnen worden in dit hele document gebruikt. Zij verwijzen naar veranderingen (naar boven of naar beneden) in serumtiters van ten minste twee verdunningen (twee “buisjes”), bijvoorbeeld van 1:2 naar 1:8 (en omgekeerd), of van 1:4 naar 1:16 (en omgekeerd), of van 1:32 naar 1:8 (en omgekeerd).*** Een oraal desensibiliserend regime dat aan zwangere patiënten werd gegeven, gebruikte

penicilline V. De startdosis bedroeg 100 eenheden en werd om de 15 minuten verhoogd. De uiteindelijke cumulatieve dosis was 1.296.700 eenheden gegeven over een periode van 3-4 uur. Deze patiënten werden in het ziekenhuis opgenomen en er werd een intraveneuze lijn aangelegd, maar er werden geen premedicaties gebruikt. Een noodplan, dat niet nodig was, bestond erin de laatste dosis te herhalen of de procedure te staken indien zich een ernstige reactie zou ontwikkelen (N Engl J Med1985;312:1229-32).

Disclaimer Alle MMWR HTML-documenten die vóór januari 1993 zijn gepubliceerd, zijn elektronische conversies van ASCII-tekst naar HTML. Deze conversie kan hebben geleid tot tekenvertaal- of formaatfouten in de HTML-versie. Gebruikers dienen niet te vertrouwen op dit HTML-document, maar worden verwezen naar de originele papieren versie van MMWR voor de officiële tekst, figuren en tabellen. Een origineel papieren exemplaar van deze uitgave is te verkrijgen bij de Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefoon: (202) 512-1800. Neem contact op met GPO voor actuele prijzen.

**Vragen of berichten over fouten in de opmaak moeten worden gericht aan [email protected].

Pagina geconverteerd: 08/05/98