Abstract
De wespensteek is een relatief vaak voorkomende aanval door geleedpotigen, maar is soms fataal door anafylaxie. Rhabdomyolyse is een ernstige aandoening, met vernietiging van de gestreepte spieren, en kan worden geïnduceerd door verschillende oorzaken, zoals drugs, hartaanvallen, CRASH-syndroom, en adderbeten. Massale inenting door meerdere wespensteken kan ook rhabdomyolysis veroorzaken, gevolgd door acuut nierfalen, hoewel dit uiterst zeldzaam is. Wij melden hier een geval met een anafylaxie-achtige reactie en rhabdomyolysis ten gevolge van meervoudige wespensteken.
1. Inleiding
Rhabdomyolysis ten gevolge van wespensteken is een vrij zeldzame aandoening en wordt veroorzaakt door massale envenomatie door meerdere wespen. Hoewel anafylaxie snel optreedt, omdat rhabdomyolysis een traag begin heeft, is voorzichtigheid geboden en een herhaalde laboratorium evaluatie en controle van spierpijn zijn nodig in geval van meervoudige wespensteken. Vroege diagnose en optimale hydratatie waren effectief tegen rhabdomyolysis.
2. Voorstelling van het geval
Een 75-jarige Japanse man werd gestoken door wespen op het hoofd en de ledematen tijdens het kappen van een boom op het platteland. Hij werd naar onze kliniek doorverwezen vanwege hoofdpijn en hevige pijn op de plaatsen van de steken. In totaal werden 15 steekwonden met centrale necrose en omringend erytheem gevonden op zijn hoofd en ledematen (Figuur 1). Hij was bij bewustzijn (Glasgow Coma Score van 14), maar had een lage bloeddruk (BP-60/42 mmHg) met koude van zijn ledematen. Hij had geen voorgeschiedenis van wespensteken. Laboratoriumonderzoek toonde leukocytose (aantal witte bloedcellen 14.900 μL-1) en nier- en leverfunctiestoornissen: bloedureumstikstof (BUN) 19 mg/dL, serumcreatinine (Cr) 1,46 mg/dL, aspartaataminotransferase (AST) 483 IE/L, alanineaminotransferase (ALT) 136 IE/L, lactaatdehydrogenase (LDH) 452 IE/L, en creatininekinase (CK) 120 IE/l. Snelle transfusie van Ringer’s lactaatoplossing en intramusculaire epinefrine (0,3 mg) loste de shock op, en de circulatie werd stabiel. Hij kreeg ook hydrocortison (250 mg) intraveneus toegediend ter voorkoming van late anafylaxie. De volgende dag klaagde hij over ernstige spontane spierpijnen in alle extremiteiten, waar hij de meerdere steken had opgelopen. Laboratoriumbevindingen waren consistent met rhabdomyolysis: BUN 28 mg/dL, Cr 1,39 mg/dL, AST 696 IU/L, ALT 441 IU/L, LDH 940 IU/L, CK 10790 IU/L, serum aldolase 69,7 IU/L (normaal 1,7-5,7 IU/L), serum myoglobine 5790 ng/mL (normaal <60 ng/mL), en urine myoglobine 130000 ng/mL (normaal <10 ng/mL). 30 uur nadat hij gestoken was, bereikte het CK van de man een piek van 17360 IE/L. Hij werd gehydrateerd met Ringer’s lactaatoplossing om de urineproductie op meer dan 1 mL/kg/uur te houden. Zijn pijn, serum myogene enzymen en nierfunctie herstelden binnen 5 dagen, en hij werd ontslagen op de zevende ziekenhuisdag. Na een maand waren al zijn laboratoriumbevindingen genormaliseerd, maar zijn huidlaesies bleven, met zwartachtige necrose.
Klinische verschijning van de gestoken plaatsen bij opname in het ziekenhuis. Centrale witte necrose en omliggend erytheem werden aangetroffen op dorsum van de voeten. De patiënt was op vijftien plaatsen gestoken.
3. Discussie
Rhabdomyolysis ten gevolge van wespensteken is een zeer zeldzame aandoening, veroorzaakt door het toxische effect van wespengif zonder allergische reactie. Soortgelijke aandoeningen zijn gemeld door andere insectenbeten wereldwijd, zoals die door de honingbij, de Afrikaanse bij, en Hymenoptera . Mejía-Vélez meldde 43 gevallen van acuut nierfalen als gevolg van meervoudige steken van de Afrikaanse bij. Zij toonden ook aan dat acuut nierfalen optreedt als gevolg van rhabdomyolysis. Een enkele steek kan IgE-gemedieerde anafylaxie veroorzaken; massale steken kunnen echter systemische reacties van toxine-gemedieerde cellulaire schade veroorzaken. Het wespengif bevat actieve amines (serotonine en histamine), wespenkinines en histamine-afgevende peptiden (mastoparanen) . Zij veroorzaken toxische systemische reacties, waaronder hemolyse, coagulopathie, rhabdomyolysis en acuut nierfalen bij ernstige cytotoxiciteit . In ons geval vormden zich na 1 maand zwartachtige necrose op de plaats van de steek, mogelijk ten gevolge van de ernstige cytotoxiciteit van het wespengif. Zestien gevallen van rhabdomyolysis geassocieerd met wespensteken werden gemeld in Japan, en in vijftien gevallen was er sprake van huidnecrose. Youichi et al. meldden dat de huidnecrose een slecht prognostisch teken kan zijn van toxische systemische reacties na wespensteken. Bovendien had ons geval ook een anafylaxie-achtige reactie. Het is aangetoond dat de chemische mediatoren van massaal wespengif leiden tot anafylaxie-achtige reacties. Ons geval had een anafylaxie-achtige reactie die leek te worden veroorzaakt door een toxische reactie in afwezigheid van IgE-gemedieerde allergische reactie, omdat zijn wesp-specifieke IgE binnen het normale bereik lag en hij klinisch geen wheal en respiratoire symptomen had.
Een vroege behandeling is essentieel in geval van meervoudige wespensteken, met herkenning van complicerende toxine-gerelateerde verwondingen.
Behandeling met epinefrine en steroïden moet worden geadviseerd in geval van anafylaxie, maar in geval van toxine-gerelateerd multisysteemletsel is optimale hydratatie ook onontbeerlijk om nierbeschadiging door rhabdomyolyse te voorkomen naast deze reagentia . Hemolyse en rhabdomyolyse zijn de twee belangrijkste factoren die acuut nierfalen veroorzaken; daarom moeten ze worden onderzocht wanneer men meerdere wespensteken ziet . Aangezien acuut nierfalen de prognose van wespensteken beïnvloedt, zijn snelle transfusie en dialytische ondersteuning vereist . Succesvolle behandeling met plasma-uitwisseling is ook gemeld in ernstige gevallen . We moeten niet alleen rekening houden met anafylaxie maar ook met de mogelijkheid van ernstige toxische systemische reacties bij meervoudige wespensteken.