Het maakt niet uit leeftijd, ras, fysiek vermogen of activiteitenniveau, rotator cuff letsels zijn een van de meest voorkomende oorzaken van schouderpijn. Alleen al in de Verenigde Staten zoeken elk jaar meer dan 6 miljoen mensen medische hulp voor schouderproblemen. Het vinden van een betrouwbare behandeling voor pijn en zijn fundamentele oorzaak, met inbegrip van pijn gerapporteerd door patiënten die herstellen van post-chirurgische rotator cuff reconstructie, vormt een zeer reële set van uitdagingen.
Geschiedenis en Behandelingsaspecten
Voor degenen die minder bekend zijn met het veld geven we een korte verklaring met betrekking tot behandelingsmogelijkheden en resultaten voor informatieve doeleinden. Bijna 100 jaar zijn verstreken sinds het eerste verslag van rotator cuff herstel in 1898 door W. Muller. Vandaag zijn verschillende oplossingen voor moeilijke uitgebreide vormen van rotator cuff letsels beschikbaar naast de gesloten en semi-gesloten arthroscopische technieken. Het is onvermijdelijk bij chronische degeneratieve scheuren met spieratrofie dat er functieverlies optreedt. De behandeling van massieve rotator cuff scheuren moet aangepast worden aan de individuele noden en preoperatieve parameters van de patiënt om het beste resultaat te bekomen. Kort samengevat moet de schouderchirurg eerst bepalen of een directe transosseuze herstelling mogelijk is. Indien er niet voldoende restweefsel is, het weefsel atrofisch is, en de peesstomp alleen met grote spanning kan worden gereduceerd, kan men een marge convergentie techniek gebruiken voor gedeeltelijke sluiting, een biceps tendoplastie uitvoeren, of lokale pees transfers met subscapularis of infraspinatus spier uitvoeren. Indien het defect niet voldoende kan worden gesloten, kunnen bijvoorbeeld oudere patiënten met lage eisen worden behandeld met tubercleplastie/subacrominale decompressie, terwijl patiënten jonger dan 60 jaar met hogere eisen spier- en pees-transfers moeten krijgen. Het is belangrijk dat alles in het werk wordt gesteld om bij jonge patiënten vroegtijdig een anatomische reconstructie uit te voeren en de pijn te verminderen, aangezien de functie van de rotator cuff van groot belang is voor de beroepsbevolking. Bij jongere patiënten bijvoorbeeld kan een evenwichtig posterieur defect worden gereconstrueerd door een deltaspiertransfer, in tegenstelling tot een onevenwichtig defect, dat het best wordt behandeld met een actieve transfer van de latissimus dorsi spier en pees. In het algemeen kunnen anterieure defecten worden behandeld met een pectorallis-spiertransfer. Indien de humeruskop echter superieur gemigreerd is, indien er tekenen van artrose aanwezig zijn, en indien de patiënt ouder is dan 70 jaar, kan een omgekeerde prothese worden geïmplanteerd als een reddingsprocedure. Er zijn vele beoordelingen met betrekking tot zowel de behandeling en klinische resultaten met inbegrip van het beheer van geïsoleerde subscapularis pees scheuren ; massale scheuren en artroscopisch geassisteerde rotator cuff reparatie evenals artroscopische rotator cuff reparatie met dubbele rij fixatie Interessant een prospectieve evaluatie van het effect van rotator cuff integriteit op het resultaat van open cuff reparaties gevonden bewijs te ondersteunen open rotator cuff reparatie als een effectieve techniek die een uitstekende schouderfunctie herstelt.
Anatomie
De rotator cuff bestaat uit vier kleine spieren en hun musculotendineuze aanhechtingen, die fungeren als de dynamische stabilisator van het Glenohumerale gewricht. Deze spieren werken als een complex, in plaats van afzonderlijk. Vaak raken mensen geblesseerd aan één bepaald lid van de rotator cuff, maar bij de meeste blessures zijn meer dan één spier betrokken (figuren 1 en 2). De musculus subscapularis wordt geïnnerveerd door de nervus subscapularis en ontspringt aan het schouderblad. Hij roteert de humerus inwendig en insereert op de kleine humerus tuberositas. De supraspinatus en de infraspinatus worden beide geïnnerveerd door de n. suprascapularis, ontspringen in het schouderblad en grijpen in op de grote tuberositas. De supraspinatus abduceert de humeruskop en fungeert als drukker van de humeruskop, terwijl de infraspinatus de humerus uitwendig roteert en horizontaal strekt. De teres minor wordt door de nervus axillaris geïnnerveerd, heeft zijn oorsprong in het schouderblad en insereert op de grote tuberositas, waardoor hij het opperarmbeen uitwendig roteert en strekt. De subacromiale ruimte ligt onder het acromion, het processus coracoideus, het acromioclaviculaire gewricht en het coracoacromiale ligament. Een slijmbeurs in de subacromiale ruimte zorgt voor de smering van de rotator cuff. Figuur 1 en figuur 2 tonen de anterieure en posterieure rotator cuff anatomie, respectievelijk.
Rotator cuff anatomie, anterior.
Rotator cuff anatomie, posterior.
De ruimte tussen het onderoppervlak van het acromion en het superieure aspect van de humeruskop wordt het impingement interval genoemd. Deze ruimte is normaal smal en is maximaal smal wanneer de arm is geabduceerd. Elke aandoening die deze ruimte verder vernauwt kan impingement veroorzaken. Impingement kan het gevolg zijn van extrinsieke compressie of van verlies van bekwaamheid van de rotator cuff. Pijn door om het even welke oorzaak, zoals overbelasting of verwonding, zoals repetitieve bewegingen boven het hoofd door sportactiviteiten, werktaken of dagelijkse karweitjes, kan leiden tot onbruikbaarheid of zwakte van de cuff. De zwakte resulteert in cephaladische migratie van de humeruskop door verlies van de drukkers.
Kritische problemen: Chronische ziekte en pijnmedicatie
De anatomie en biomechanica van de schouder leiden altijd de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek in de richting van de juiste diagnose en behandeling van rotator cuff letsels. Er is nog steeds controverse over wanneer Rotator Cuff chirurgie wordt aanbevolen, Volgens Bytomski & Zwart als zodanig, chirurgisch beheer is meestal gereserveerd voor refractaire gevallen die conservatieve maatregelen, met inbegrip van regimes van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), corticosteroïden injecties, en functionele revalidatie therapie hebben uitgeput. In essentie conservatieve maatregelen worden meestal zorgvuldig beoordeeld door de behandelend arts Verschillende studies hebben gedocumenteerd hoge succespercentages na de chirurgische behandeling van full-thickness rotator cuff scheuren van 1-5 cm. Zoals Van Linthoudt et al. echter vonden, kan een gemiddelde postoperatieve symptoomduur van 12 maanden (range, 3-48 maanden) en een gemiddelde tijd tot herstel van schouderkracht (75% van de waarde vóór de scheur) zoals beoordeeld door patiënten van 10 maanden ontmoedigend zijn, ongeacht het niveau van het ongemak. Bovendien vertoonde slechts 25% van de door Van Linthoudt bestudeerde patiënten die een chirurgische behandeling ondergingen van full-thickness rotator cuff scheuren een verbeterde range of motion zes jaar na de operatie. Historisch gezien zijn nog minder gunstige en voorspelbare resultaten gevonden bij de behandeling van massieve scheuren (>5 cm) in vergelijking met kleine en middelgrote scheuren; het bepalen van de meest geschikte behandeling voor een patiënt met een massieve rotator cuff scheur kan een uitdaging zijn als gevolg van inconsistente uitkomst resultaten. Nochtans, volgens Jines en Savoie resulteert recenter werk met arthroscopische herstelling, zelfs van grote en massieve scheuren van de cuff, in goede tot uitstekende resultaten bij 88% van de patiënten. Bovendien is het bekend dat niet alle massieve rotator cuff scheuren inconsistente resultaten hebben. Kim et al. concludeerden in hun studie dat arthroscopische herstelling van middelgrote en grote volledige rotator cuff scheuren een gelijkwaardig resultaat hadden als technisch onsuccesvolle arthroscopische herstellingen, die gered werden door omzetting naar een mini -open techniek. In feite, volgens deze onderzoekers, het chirurgische resultaat afhing van de grootte van de scheur, in plaats van de methode van reparatie.
Gezien de waargenomen chronische aard van de herstelfase bij patiënten die chirurgische rotator cuff reparatie ondergaan, is het belangrijk op te merken dat chronische pijn consequent wordt geassocieerd met invaliditeit en psychisch leed . In de WHO-studie hadden chronische pijnlijders significant meer kans om duidelijke beperkingen in activiteit te ervaren en om een angst- of depressieve stoornis te hebben in vergelijking met patiënten zonder chronische pijn . In dit opzicht vormt de behandeling van pijn en het herstel van verloren functies in verband met postoperatieve rotator cuff reconstructie een belangrijke uitdaging voor de orthopedisch chirurg.
Interessant is dat de preoperatieve verwachting van de patiënt van het resultaat voor postoperatieve rotator cuff reconstructie van invloed is op het werkelijke resultaat. Een rigoureuze multivariate analyse die controleert voor leeftijd, geslacht, roken, Workers’ Compensation status, symptoom duur, aantal vorige operaties, aantal comorbiditeiten, scheurgrootte, en reparatietechniek bevestigde dat hogere verwachtingen een significante onafhankelijke voorspeller waren van zowel betere prestaties na één jaar als grotere verbetering op alle geteste maten. Deze observatie, in combinatie met de bekende chronische aard van het postoperatieve herstel van de rotator cuff reconstructie, gaf de aanzet tot het ontwikkelen van een lange termijn behandeling en hands on patiënt therapietrouw programma door middel van voortdurende follow-up van de patiënt en zorg. Aldus moet eenvoudige therapie alleen met om het even welke behandelingsmodaliteit, farmacologisch en of fysieke manipulatie, gepaard gaan met matige tot sterke interactie met de patiënt.
Behandeling van patiënten met chronische pijn, zoals vaak waargenomen bij rotator cuff letsels, gaat gewoonlijk gepaard met voorgeschreven medicatie zoals opioïden, een aanpak die de pijn kan verminderen maar die vaak niet in staat is om de functie te verbeteren, en ook geassocieerd wordt met belangrijke nadelige gevolgen zoals opioïde afhankelijkheid, opioïde-geïnduceerde hyperalgesie, cognitieve disfunctie, en onderdrukking van het immuunsysteem . Fysiotherapie en oefenprogramma’s kunnen sommige soorten pijn verlichten, hoewel de therapietrouw vaak een probleem is. Er zijn 38.122 studies over pijn in verband met postoperatieve procedures in PUBMED. Bovendien zijn er 30 studies specifiek gerelateerd aan pijn en rotator cuff reconstructieve chirurgie.
H-Wave Device
In de afgelopen twee decennia zijn onderzoekers steeds meer geïnteresseerd geweest in de bestrijding van pijn en het herstel van de functie door middel van elektrische stimulatie. Eén gebied van dit onderzoek heeft zich geconcentreerd op het H-Wave® (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, USA) apparaat. Het doel van het H-Wave toestel is chronische pijn en ontsteking te verminderen of te elimineren. Dit doel kan worden bereikt via vier mechanismen: ten eerste via interstitiële vloeistofverschuivingen die bij zeer lage frequenties (1-2 Hz) worden teweeggebracht door directe stimulatie van skeletspiervezels met een kleine diameter en gladde spieren van het lymfestelsel. Deze stimulatie veroorzaakt lange ritmische contracties van deze specifieke spiertypes, die een einde kunnen maken aan de ophoping van eiwitten die een bron van ontsteking zijn: een belangrijke component van pijn en daarmee gepaard gaande invaliditeit bij patiënten met trauma of chronisch letsel. Ten tweede heeft het H-Wave toestel bij gebruik bij hoge frequenties (60 Hz) ook een diepgaande verdovende/analgetische werking door de werking van de natriumpomp in de zenuw te beïnvloeden. Ten derde heeft recent onderzoek bij dieren aangetoond dat stimulatie van skeletspieren door het H-Wave toestel een aanzienlijke toename van de microcirculatie teweegbracht, die stikstofmonoxide-afhankelijk was. Ten vierde veroorzaakte repetitieve HWDS op de achterpoten van knaagdieren een diepgaande en snelle toename van de bloedstroom als functie van de waargenomen angiogenese . Deze twee factoren sluiten de mogelijkheid uit dat de repetitieve HWDS ontsteking vermindert en een snellere genezing en een beter herstel bevordert door de eliminatie van eiwitophoping bij postoperatieve aandoeningen zoals rotator cuff reconstructie.
Recentelijk heeft ons laboratorium een meta-analyse uitgevoerd om systematisch de werkzaamheid en veiligheid van het H-Wave apparaat en programma als een niet-farmacologische analgetische behandeling bij chronische weke delen ontsteking en neuropathische pijn te onderzoeken. Vijf studies met betrekking tot pijnverlichting, vermindering van pijnmedicatie en verbeterde functie verkregen met het H-Wave toestel werden in de analyse opgenomen. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van het random effects model, inclusief correctie voor variabiliteit, grootte van de studie en bias in de effectgrootte. In totaal werden 6535 deelnemers opgenomen in de meta-analyse. De bevindingen wijzen op een matig tot sterk effect van het H-Wave toestel bij het verlichten van pijn, het verminderen van de behoefte aan pijnmedicatie en het verbeteren van de functie. Het meest robuuste effect werd waargenomen voor verbeterde functie, wat suggereert dat het H-Wave toestel een snellere terugkeer naar het werk en andere gerelateerde dagelijkse activiteiten kan vergemakkelijken.
Rationale voor pijnvermindering
Pijn kan onderbehandeld worden, wat bijdraagt aan angst, zoals gemeld door de Wereldgezondheidsorganisatie. Pijn kan ook overbehandeld worden, wat onbedoeld bijdraagt tot drugsverslaving, misbruik van drugs en zelfs de dood. Dus, primum non nocere – eerst geen kwaad doen – is niet gemakkelijk te bereiken bij de farmacologische behandeling van pijn, vooral bij pijn die chronisch wordt gemeld. In 2008 concludeerden Henn et al. in een perspectiefstudie van 125 patiënten met een Workers’ Compensation claim dat de resultaten slechter waren, zelfs na controle voor verstorende factoren (zoals leeftijd, werkeisen, lagere huwelijksgraad, opleidingsniveau, preoperatieve verwachtingen) in vergelijking met patiënten zonder Workers’ Compensation claim. Dus aangezien de studie van Henn et al. bewijs levert dat het bestaan van een Workers ‘Compensation claim een minder robuust resultaat na rotator cuff reparatie voorspelt gestimuleerd interesse in de evaluatie van H-Wave Device Stimulatie (HWDS) om de resultaten te verbeteren. Bovendien, zelfs met de huidige ultra technische verfijning volgens Kasten et al. chirurgie van de schouder kan aanzienlijke pijn veroorzaken. Volgens gegevens van gerandomiseerde gecontroleerde trials wordt plaatselijke of regionale anesthesie aanbevolen voor analgesie tijdens en na chirurgie van de bovenste extremiteit. Deze behandeling omvat krachtige verslavende opioïden en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen in een multimodale analgesiebenadering. Aangezien de pijn volgens een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde trials ernstig is, wordt bovendien een interscalene blok aanbevolen voor analgesie tijdens en na een operatie van de schouder. Andere aanbevelingen omvatten fysiotherapie postoperatief. Interessant is dat, terwijl het gebruik van arthroscopische procedures voor de meeste knieaandoeningen relatief milde en gecontroleerde pijn oplevert, het bekend is dat arthroscopische procedures voor rotator cuff herstelling en reconstructie meer significante pijn voor de patiënt induceert tijdens de herstelfase, en dus een grote uitdaging blijft. De komst van pijnpompen werd aanvankelijk met enthousiasme onthaald door vele schouderchirurgen, maar heeft geleid tot ernstige complicaties met chodrolyse. Verschillende studies, die bevestigd werden door een kraakbeenstudie bij runderen en konijnen, suggereerden dat bupivacane, een lokaal verdovingsmiddel dat vaak gebruikt wordt in pijnpompen, aanzienlijke chondrotoxiciteit veroorzaakt.
Met dit in gedachten heeft ons laboratorium, gedurende de laatste twee decennia, gezocht naar een niet-farmacologisch alternatief om pijn te beheersen en functieverlies, geassocieerd met acute, subacute en chronische stadia van verschillende letsels en aandoeningen, alsook pijn en functieverlies, geassocieerd met postoperatief herstel en revalidatie, te herstellen. De beperkte opties voor de behandeling van weke delen ontsteking, neuropathische pijn en in het bijzonder pijn afgeleid van rotator cuff letsels hebben de zoektocht naar effectievere therapieën aangewakkerd; de volgende studie is een voorbeeld van die moeizame zoektocht.