| Discussie |   |
|---|
De menisci hebben verschillende belangrijke biomechanische functies in de knie. De menisci absorberen schokken, verdelen de belasting bij dynamische belasting en helpen bij de smering van het gewricht. Ze bieden ook stabiliteit aan de geblesseerde knie wanneer de kruisband of andere primaire stabilisatoren defect zijn. Menisci verdelen de krachten over een breed gebied van gewrichtskraakbeen dat op zijn beurt de krachten gelijkmatiger verdeelt over het onderliggende bot. Samen zorgen deze functies ervoor dat het gewrichtskraakbeen een bijna wrijvingsloos gewricht kan vormen dat uitgebreide biomechanische manoeuvres kan uitvoeren terwijl de druk op het gewricht tot een minimum wordt beperkt. Geschat wordt dat tot 50-70% van het lichaamsgewicht in extensie door de menisci wordt overgebracht en tot 85-90% in flexie.
 Bekijk grotere versie (54K) |
Fig. 4A -Marching cleft sign in discoid lateral meniscus duidt op een radiale meniscusscheur bij een 21-jarige man. Conventionele sagittale protondensiteitsopname (TR/TE, 2000/20) met vetverzadiging toont een gedeeltelijke gespletenheid (pijl) in het meest perifere lichaamssegment.
|
 Bekijk een grotere versie (49K) |
Fig. 4B -Marcherende gespletenheid in discoide laterale meniscus wijst op een radiale meniscusscheur bij een 21-jarige man. Conventionele sagittale protondensiteitsbeelden (2.000/20) met vetverzadiging tonen een verticaal hoog signaal (pijlen) dat zich uitstrekt over de aangrenzende twee lichaamssegmenten, wat duidt op een centraal en anterieur verlopende kloof die duidt op een radiale scheur.
|
 Bekijk grotere versie (45K) |
Fig. 4C -Marcherende gespletenheid in discoide laterale meniscus wijst op een radiale meniscusscheur bij een 21-jarige man. Conventionele sagittale protondensiteitsbeelden (2000/20) met vetverzadiging tonen een verticaal hoog signaal (pijlen) dat zich uitstrekt over de aangrenzende twee lichaamssegmenten, wat duidt op een centraal en anterieur verlopende gespletenheid die duidt op een radiale scheur.
|
De incongruentie tussen de halfronde femorale condylen en het relatief vlakke tibiale plateau wordt gecompenseerd door de congruente bovenste en onderste meniscusoppervlakken. Hierdoor neemt het contactoppervlak van het tibiofemorale gewricht aanzienlijk toe en wordt de druk op het kraakbeen van het scheenbeen en het femur verminderd. De omtrekvezels van de meniscus, in combinatie met de stevige aanhechtingen aan het bot, of entheses, aan elk uiteinde van de meniscus, maken het mogelijk dat de axiale belasting wordt omgezet in zogenaamde “hoepelspanningen” aan de meniscusperiferie.
Radiale scheuren van de meniscus zijn significant in die zin dat radiale doorsnijding van de meniscus de belastingdragende functie van de meniscus volledig zal uitschakelen en in plaats daarvan zal toestaan dat de meniscus onder axiale belasting wordt geëxtrudeerd. Hierdoor komen de incongruente gewrichtsoppervlakken van de femorale condylen en de tibiale plateaus met elkaar in contact, wat leidt tot overbelasting en daaropvolgende beschadiging van het gewrichtskraakbeen en uiteindelijk tot versnelde slijtage en degeneratie. Bovendien is gemeld dat spontane osteonecrose vaker voorkomt bij patiënten met radiale scheuren.
De behandeling van meniscusscheuren is afhankelijk van hun configuratie, grootte en plaats. Er bestaan vier alternatieven voor de behandeling van meniscusscheuren: geen meniscusoperatie, meniscusreparatie, gedeeltelijke meniscectomie en volledige meniscectomie. Al meer dan 50 jaar is bekend dat totale meniscectomie de degeneratie van de knie versnelt en remodellering van de gewrichtsoppervlakken veroorzaakt. Het verlies van de meniscus, geheel of gedeeltelijk, resulteert in puntbelasting. Daarom is de praktijk van totale meniscectomie grotendeels opgegeven. Een beter begrip van de biomechanica van de knie heeft geleid tot een verschuiving in de richting van behoud van de menisci.
Voor de meeste typen meniscusscheuren werd vastgesteld dat de spanning op de gewichtdragende delen van het tibiale gewrichtsoppervlak na gedeeltelijke meniscectomie recht evenredig is met de hoeveelheid meniscusweefsel die werd weggesneden. Om deze reden is het doel van elke chirurgische resectie om zoveel mogelijk meniscusmateriaal te behouden. Het belangrijkste is het behoud van de perifere circumferentiële collageenvezels. Bij radiale scheuren kan het functieverlies echter onevenredig zijn met de hoeveelheid resterend meniscusweefsel. Hoewel radiale scheuren waarbij de perifere vezels betrokken zijn geen aanzienlijk volumeverlies van de meniscus veroorzaken, zullen zij de meniscus waarschijnlijk volledig onbruikbaar maken doordat zij de hoepelspanningen niet kunnen weerstaan.
Langdurige en schuine scheuren kunnen gewoonlijk worden gerepareerd, terwijl radiale scheuren, horizontale scheuren en complexe scheuren (waarvan er vaak een radiale component is) gewoonlijk niet kunnen worden gerepareerd en gewoonlijk een gedeeltelijke meniscectomie vereisen. De karakterisering van de scheur kan de chirurg en de patiënt dus helpen om de preoperatieve waarschijnlijkheid van herstelling versus resectie te begrijpen. Dit helpt bij de preoperatieve planning, de counseling van de patiënt en de revalidatieplanning. Voor herstelbare meniscusscheuren is de timing van de operatie belangrijk omdat het resultaat beter is als de operatie binnen 8 weken na het letsel wordt uitgevoerd. Stratificatie van onherstelbare meniscusscheuren, zoals radiale scheuren en complexe scheuren met een radiale component, van die welke potentieel herstelbaar zijn, krijgt een grotere betekenis.
Daarom is een juiste preoperatieve karakterisering van meniscusscheuren belangrijk. Radiale scheuren vormen unieke uitdagingen en vereisen speciale aandacht. Een juiste preoperatieve karakterisering van radiale scheuren kan een betere operatieve planning en preoperatieve counseling van de patiënt mogelijk maken.
 Bekijk een grotere versie (51K) |
Fig. 5A -Geesten meniscus teken duidt op radiale meniscus scheur. T2-gewogen snelle spin-echo sagittaal beeld (TR/TE, 4.000/70) met vetverzadiging toont abnormaal hoog signaal in driehoekige vorm (pijl) in plaats van normaal laag-signaal posterieure hoorn van meniscus.
|
 Bekijk grotere versie (70K) |
Fig. 5B -Gehost meniscus teken duidt op radiale meniscus scheur. Conventionele sagittale protondensiteitsopname met vetverzadiging toont soortgelijke bevindingen van hoog signaal in de vorm van de achterste hoorn van de meniscus.
|
 Bekijk een grotere versie (65K) |
Fig. 5C -Gehost meniscus teken wijst op een radiale meniscus scheur. T2-gewogen snelle spin-echo coronale opname (4.000/70) toont een kloof met een hoog signaal (pijlen) die de posterieure hoorn van de meniscus doorkruist en die overeenkomt met dezelfde radiale scheur als in het orthogonale vlak.
|
Radiale scheuren werden aangetroffen bij 15% (29/196) van de onderzochte patiënten die een artroscopie ondergingen. Hoewel alle radiale scheuren in deze studie door de vijf musculoskeletale radiologen preoperatief waren geïdentificeerd als meniscusscheuren aan de hand van subjectieve criteria (100% MR-detectie voor deze meniscusscheuren), bedroeg de prospectieve identificatie van de scheur als radiaal slechts 37%. Men dacht dat het gebruik van meer objectieve tekens voor MR-identificatie van radiale meniscusscheuren de prospectieve identificatie van radiale meniscusscheuren met MRI zou moeten verbeteren.
 Bekijk grotere versie (22K) |
Fig. 6 -Grafiek toont de verdeling van radiale meniscusscheuren bij arthroscopie. MED = mediaal, LAT = lateraal.
|
De toepassing van de vier beschreven tekenen, waaronder afgeknotte driehoek, gespleten, marcherende gespleten en spookmeniscus tekenen, verhoogde het vermogen van de waarnemers om radiale scheuren te detecteren in onze retrospectieve beoordeling. De twee meest effectieve tekens waren de gespleten en de afgeknotte driehoek tekens. Het gebruik van alleen deze twee tekens verhoogde de detectie van radiale meniscusscheuren tot 76%. Het gebruik van alle vier tekenen verhoogde de detectiegraad voor radiale scheuren tot 89%.
Tuckman et al. beschreven soortgelijke bevindingen bij radiale scheuren een decennium geleden. Een van deze bevindingen was de volledige afwezigheid van meniscus op MR beelden met meniscus gezien op aangrenzende beelden aan weerszijden van de scheur. Dit is vergelijkbaar met het spookmeniscus teken; echter, als gevolg van volume middeling, toonden de in deze studie bekeken beelden zelden een volledige afwezigheid van de meniscus, maar toonden eerder de vorm van de meniscus, maar met een hoog signaal dat niet representatief is voor meniscus signaal of de zogenaamde “spook.”
In de tussentijd sinds de gegevens van onze studie oorspronkelijk werden gepresenteerd, hebben andere auteurs verschillende van onze bevindingen bevestigd. Een latere studie van Magee et al. vond radiale scheuren aanwezig in 14% (28/200) van radiale meniscusscheuren bij artroscopie. Bovendien vonden deze auteurs, gebruik makend van criteria van abnormale morfologie en truncatie, 68% prospectieve identificatie van radiale meniscusscheuren. Dit opsporingspercentage is aanzienlijk beter dan het opsporingspercentage van 37% dat wij vonden bij een louter subjectieve evaluatie. Magee et al. voegden aan hun evaluatie een bijkomend criterium toe, omschreven als “abnormaal verhoogd signaal in de meniscus op vetverzadigde T2-gewogen en protondensiteitssequenties,” aan de eerder vermelde criteria. Deze toevoeging resulteerde in de detectie van 89% van de radiale meniscusscheuren. Dit is identiek aan het door ons berekende detectiepercentage van 89% bij gebruik van de vier radiografische tekenen voor radiale meniscusscheuren. Hoewel afknotting duidelijk analoog is aan het afgeknotte driehoeksteken dat in onze studie gebruikt werd, is het onzeker in welke mate “abnormale morfologie” of “abnormaal verhoogd signaal in de meniscus” overeenstemt met de andere criteria die in onze studie gebruikt werden. Het is waarschijnlijk dat deze vergelijkbaar waren, omdat beide methoden resulteerden in een identiek detectiepercentage (89%).
Jee et al. noemden een detectiepercentage tussen 45% en 73% voor MR-identificatie van radiale scheuren en een prospectief vermogen om repareerbare versus niet-repareerbare meniscusscheuren te onderscheiden 56-73% van de tijd. Matava e.a., die MRI-evaluatie met hoge gevoeligheid gebruikten, vonden dat het juiste type meniscusscheur slechts in 14-73% van de gevallen kon worden geschat, met slechts een matig vermogen om de repareerbaarheid van de meniscus correct te voorspellen.
Wij denken dat de vier tekens die wij beschrijven, hoewel vergelijkbaar in algemeen percentage van detectie van meniscusscheuren met sommige die in eerdere studies zijn beschreven, gemakkelijker kunnen worden begrepen, herkend, en dus gebruikt door praktiserende radiologen. Door het gebruik van deze vier tekens hopen wij dat praktiserende radiologen in staat zullen zijn om hun vermogen om radiale meniscusscheuren in de dagelijkse praktijk op te sporen, te vergroten en de preoperatieve voorspelling van radiale meniscusscheuren te verbeteren. Dit kan bijdragen tot een betere karakterisering van de repareerbaarheid van de meniscus en helpen bij de preoperatieve planning.
Beperkingen van onze studie zijn onder meer het retrospectieve karakter van de studie. De vijf oorspronkelijke waarnemers gebruikten geen objectieve criteria bij hun oorspronkelijke interpretatie en karakteriseerden niet altijd het type meniscusscheur waarvan zij dachten dat die aanwezig was. Dit kan de gevoeligheid van de oorspronkelijke interpretaties kunstmatig hebben verlaagd en kan het verschil tussen de oorspronkelijke interpretaties en de latere herinterpretaties met gebruikmaking van de vier radiologische tekenen van radiale meniscusscheuren kunstmatig hebben vergroot.