Discussie
Wij beschrijven een klinisch syndroom van cervicale lymphadenitis veroorzaakt door Candida albicans en daaropvolgende gedissemineerde candidiasis bij twee patiënten die chemotherapie ondergingen voor AML. Opvallende kenmerken van de casus zijn de recente voorgeschiedenis van diepe neutropenie na behandeling voor een hematologische maligniteit, de snelle progressie van de nekzwelling, en de bevindingen van viscerale disseminatie in afwezigheid van gedocumenteerde fungemia. Hoewel we een gemengde infectie met mycotische en pyogene organismen niet kunnen uitsluiten, werd alleen Candida albicans geïsoleerd ondanks herhaalde diagnostische aspiraties/biopsies, en werden geen bacteriën geïsoleerd. De vastgestelde afwezigheid van fungemia komt overeen met de presentatie van hepatosplenische candidiasis.
Cervicale lymfadenitis toegeschreven aan Candida albicans bij een patiënt met leukemie werd voor het eerst gemeld in 1979 door Epstein en Tuazon.4 Hoewel er geen bewijs van verspreiding werd ontdekt bij die patiënt, was de onderzoekstechnologie beperkt. In 1985 publiceerden Shenep et al een case serie van drie pediatrische patiënten met leukemie die mycotische cervicale lymfadenitits ontwikkelden na mucositis.5 In alle beschreven gevallen toonden kweken uit een lymfeklieraspiraat Candida albicans aan. Verder onderzoek naar persisterende koorts met CT toonde laesies die karakteristiek zijn voor viscerale candidiasis (milt, lever en longen). De auteurs merken op dat het verschijnen van cervicale lymfadenitis na neutropenie en mucositis de arts zou moeten waarschuwen voor de “mogelijkheid van systemische mycosen, waarbij mogelijk ook de diepe organen betrokken zijn”. Chao et al. (1995) beschrijven een volwassen mannelijke patiënt met leukemie die lieslymfadenopathie ontwikkelde en aanhoudende koorts. Na herhaalde biopsies werd Candida tropicalis uiteindelijk geïsoleerd uit de milt en een lymfeklier in de onderste extremiteit.6
Diagnostiek van gedissemineerde candidiasis is van cruciaal belang bij immuungecompromitteerde gastheren. De mortaliteit als gevolg van Candida komt in sommige studies in de buurt van 48% en wordt aanzienlijk verhoogd door een vertraging van 24 tot 48 uur bij het instellen van de juiste therapie.7 Een snelle diagnose van invasieve candidiasis bij acute leukemiepatiënten wordt bemoeilijkt door de lage diagnostische opbrengst van klinische monsters, moeilijkheden bij het verkrijgen van diagnostische monsters van aangetaste organen, aspecifieke klinische presentatie en vertraging bij de ontwikkeling van karakteristieke nodulaire laesies op beeldvorming. Deze moeilijkheid is althans gedeeltelijk verlicht door het gebruik van 1,3-β-d-Glucan; de sensitiviteit van deze test voor bewezen of waarschijnlijke invasieve schimmelinfectie is echter 0,63 (95% betrouwbaarheidsinterval , 0,44-0,79) en een positief voorspellende waarde van 0,79 (95% CI, 0,57-0,92).8 Vergelijkbare prestatiekenmerken werden gerapporteerd door Koo et al9; hun studie onderstreepte echter de moeilijkheid bij het interpreteren van de assay in de aanwezigheid van intraveneuze immunoglobuline, albumine en hemodialyse met cellulosemembranen, aangezien deze kunnen leiden tot een vals-positief resultaat. Patiënt A had bijvoorbeeld een borderline positief 1,3-β-d-Glucan één dag na toediening van albumine, waardoor deze test moeilijk te interpreteren was. Bovendien was de sensitiviteit bij patiënten met hematologische maligniteiten 0,51 (95% CI 0,36-0,66) of na hematopoëtische stamceltransplantatie 0,43 (CI 0,18-0,71) lager dan in andere subgroepen.
PCR is naar voren gekomen als een mogelijke aanvullende diagnostische strategie naast routinekweken voor schimmelinfecties. McMullan et al evalueerden het gebruik van Taqman real-time PCR om medisch belangrijke Candida-soorten in serummonsters op te sporen in een prospectieve studie van niet-neutropene volwassenen in één intensive care-afdeling.10 Er werden vijfhonderdzevenentwintig specimens verkregen van 157 patiënten, 23 deelnemers werden gecategoriseerd als patiënten met een bewezen Candida-infectie op het moment van de bemonstering. Als een enkele episode van Candida famata candidemia werd uitgesloten, bedroegen de geschatte klinische sensitiviteit, specificiteit en positief en negatief voorspellende waarden van de assays in de proef respectievelijk 90,9%, 100%, 100%, en 99,8%. Hoewel deze resultaten bemoedigend zijn, zijn er vragen over de haalbaarheid van real-time PCR in een klinische omgeving. Bij onze patiënt gebruikten we PCR op een andere manier: identificatie van gist gevonden op cytologie. Deze test, samen met een lage klinische drempel om te onderzoeken op verspreiding van Candida in aanwezigheid van lymfadenitis bij patiënten met acute leukemie, kan leiden tot eerdere diagnose en betere klinische uitkomsten voor dergelijke patiënten.