PMC

Er bestaat bezorgdheid over dalende geboortecijfers in zowel de ontwikkelingslanden als de ontwikkelde wereld (www.rand.org). De vruchtbaarheidscijfers zijn meestal hoger in landen met weinig middelen, maar door de hoge moeder- en perinatale sterfte daalt het geboortecijfer. In ontwikkelingslanden zijn kinderen nodig als arbeidskrachten en om op oudere leeftijd voor hun ouders te zorgen. In deze landen zijn de vruchtbaarheidscijfers hoger door het gebrek aan toegang tot voorbehoedsmiddelen en het over het algemeen lagere opleidingsniveau van vrouwen. De sociale structuur, religieuze overtuigingen, economische welvaart en verstedelijking in elk land zijn waarschijnlijk van invloed op de geboortecijfers en de abortuscijfers. Ontwikkelde landen hebben meestal een lager vruchtbaarheidscijfer als gevolg van keuzes in hun levensstijl die samenhangen met economische welvaart, waar de sterftecijfers laag zijn, geboortebeperking gemakkelijk toegankelijk is en kinderen vaak een economische aderlating kunnen worden door de kosten van huisvesting, onderwijs en andere kosten die met het opvoeden van kinderen gepaard gaan. Hoger onderwijs en beroepsloopbanen betekenen vaak dat vrouwen pas laat in hun leven kinderen krijgen. Dit kan resulteren in een demografische economische paradox.

Het totale vruchtbaarheidscijfer (TFR) van een bevolking is het gemiddelde aantal kinderen dat een vrouw tijdens haar leven zou krijgen als zij gedurende haar hele leven precies de huidige leeftijdsspecifieke vruchtbaarheidscijfers zou hebben en zij van haar geboorte tot het einde van haar reproductieve leven zou overleven. Het wordt verkregen door de som te maken van de leeftijdsspecifieke vruchtbaarheidscijfers per jaar voor een bepaald tijdstip. Wellicht relevanter voor het huidige debat is het vervangingsvruchtbaarheidscijfer, dat het totale vruchtbaarheidscijfer is waarbij vrouwen slechts genoeg kinderen zouden krijgen om zichzelf en hun partners te vervangen. In feite is dit het totale vruchtbaarheidscijfer waarbij pasgeboren meisjes in hun leven gemiddeld precies één dochter zouden krijgen. Per definitie wordt vervanging pas geacht te hebben plaatsgevonden wanneer de nakomelingen 15 jaar oud zijn. Het vervangingsvruchtbaarheidscijfer bedraagt voor de meeste geïndustrialiseerde landen ruwweg 2,1 levendgeborenen per vrouw. Als gevolg van de hogere sterftecijfers bedraagt het gemiddelde voor ontwikkelingsgebieden in de wereld bij benadering 2,3. Bij dit percentage zal de bevolkingsgroei door voortplanting ongeveer 0 zijn, maar nog steeds worden beïnvloed door man-vrouwverhoudingen en sterftecijfers.

De vruchtbaarheid van de bevolking van de Verenigde Staten ligt onder de vervanging bij de autochtonen, en boven de vervanging bij immigrantengezinnen en de sociaal achtergestelden (Singh et al., 2001). Gebleken is echter dat de vruchtbaarheidscijfers van immigranten in de VS in de tweede generatie sterk dalen als gevolg van de verbetering van onderwijs en inkomen. Het zal verschillende generaties duren voordat een reële verandering in de totale vruchtbaarheidscijfers tot uiting komt in de geboortecijfers, omdat de leeftijdsverdeling in evenwicht moet zijn. Een bevolking die onlangs tot onder het vervangingsvruchtbaarheidscijfer is gedaald, blijft bijvoorbeeld groeien omdat de recente hoge vruchtbaarheid een groot aantal jonge paren heeft voortgebracht die nu in hun vruchtbare jaren zouden zijn. Dit verschijnsel duurt verscheidene generaties en wordt “population momentum” of “population lag effect” genoemd. Het vertragingseffect is van groot belang voor de bevolkingsgroei. De instituten voor overheidsbeleid en internationale bevolkingsstudies houden nauwlettend in de gaten hoe voortplantingspatronen immigrantengeneraties wereldwijd veroorzaken.

Hoewel recente gegevens aantonen dat de geboortecijfers in het VK zijn gestegen (Office of National Statistics, 2009), is dit voornamelijk te danken aan immigratie, zodat er nog steeds ernstige zorgen bestaan over vervanging op lange termijn. Er zijn twee mogelijke manieren om het probleem aan te pakken, namelijk zorgen voor een jonge productieve beroepsbevolking die in staat is inkomsten te genereren om de sociale zorg voor ouderen en zieken te verstrekken. De eerste is het vinden van manieren om het geboortecijfer te verhogen; dit is in wezen een oplossing op lange termijn, maar wel een die meer stabiele en voorspelbare resultaten zou moeten opleveren. De tweede is het aanmoedigen van immigratie van overwegend jonge en geschoolde arbeidskrachten; dit kan een onmiddellijke oplossing voor het probleem bieden, maar zal waarschijnlijk van korte duur zijn, tenzij de immigranten besluiten in groten getale te blijven. Op lange termijn is het twijfelachtig of op immigratie moet worden vertrouwd om een intrinsiek maatschappelijk probleem in ontwikkelde landen op te lossen, namelijk een dalend geboortecijfer.

Het dalende geboortecijfer is niet uniek voor Groot-Brittannië en Westeuropese landen. Landen als Japan hebben een soortgelijke zorg.

Er zijn verschillende factoren, zoals levensstijlfactoren, een toename van seksueel overdraagbare ziekten, een toename van zwaarlijvigheid en milieufactoren die een rol spelen bij de verstedelijking en de stedelijke levensstijl, die van invloed zijn op de vruchtbaarheid en hebben geleid tot een toename van de subfertiliteit onder mannen en vrouwen. Daarnaast zijn er sociaaleconomische factoren die ertoe hebben geleid dat vrouwen en paren het krijgen van kinderen uitstellen. Gebrek aan betaalbare huisvesting, flexibele en deeltijdbanen voor vrouwen en betaalbare en door de overheid gefinancierde (gratis) kinderopvang hebben bijgedragen tot de huidige lage vruchtbaarheids-/geboortecijfers. Paren/vrouwen stellen het stichten van een gezin uit, wat heeft geleid tot een echte daling van hun vruchtbaarheidsniveaus als gevolg van de veroudering van de eierstokken en aanverwante redenen die leiden tot een verminderde kans op conceptie.

Het is noodzakelijk dat regeringen voorzien in adequate door de overheid gefinancierde reproductieve gezondheidszorg en sociale zorg om de vereiste geboortecijfers te halen en een jongere bevolking te hebben die bijdraagt aan de vooruitgang van het land en de wereld. Gesteld kan worden dat vrouwen nu meer dan ooit tevoren bijdragen aan de totale beroepsbevolking en aan de sociale voorzieningen (belastingen en volksverzekeringen) en dat zij het verdienen om reproductieve voordelen uit de openbare kas te ontvangen.

Parallel hieraan is het ook noodzakelijk dat er een nationaal en een internationaal initiatief komt voor de preventie van onvruchtbaarheid en de bescherming van de vruchtbaarheid. De projecten zullen moeten worden toegespitst op de specifieke behoeften van de plaatselijke bevolking. De regeringen moeten nauw samenwerken met de vrijwilligerssector om een maximaal effect te bereiken.

Het belangrijkste project zal betrekking moeten hebben op de bewustmaking op individueel, gezins-, gemeenschaps- en sociaal niveau, alsmede op het niveau van de primaire, secundaire en tertiaire gezondheidszorg, van de factoren die van invloed zijn op de vruchtbaarheid van mannen en vrouwen. Een regelmatig en open onderwijsprogramma voor vrouwen en mannen zou hen de nodige kennis bijbrengen om hun vruchtbaarheid te beschermen. Voorts blijkt uit recente enquêtes dat de preventie van reproductieve en seksuele gezondheidsproblemen het best kan worden bereikt door voorlichting op middelbare scholen. Het is van belang een praktisch en zinvol initieel en vervolgprogramma op te zetten voor voorlichting op het gebied van reproductieve en seksuele gezondheid in middelbare scholen, met als doel toekomstige onvruchtbaarheid te voorkomen. In ontwikkelingslanden zou deze voorlichting aan vrouwen en mannen aan de basis, thuis en in de gemeenschap, moeten worden gegeven. Het doel hiervan is het aantal natuurlijke concepties te verhogen.

Vruchtbaarheidsbehandelingen worden in het VK, net als in andere Europese landen, momenteel gefinancierd en beheerd door het ministerie van Volksgezondheid binnen de regering. Aangezien de gezondheidszorg verschillende prioriteiten heeft, zoals kanker, bejaardenzorg en acute geneeskunde, staat vruchtbaarheidszorg niet hoog op de agenda. Dit heeft geleid tot ontoereikende financiering en bezorgdheid over ongelijkheid. De noodzaak van particuliere geassisteerde conceptie door gebrek aan overheidsfinanciering kan er uiteindelijk toe leiden dat alleen de rijken van een vruchtbaarheidsbehandeling profiteren. Dit zal leiden tot sociale ongelijkheid op lange termijn. De staat moet de milde IVF-behandelingen financieren die veiliger en minder duur zijn en vergelijkbare succespercentages hebben als de standaard downregulatieprotocollen (Heijnen et al., 2007; Nargund en Frydman, 2007; Verberg et al., 2009; Nargund 2009). Dit zal de toegang tot vruchtbaarheidsbehandelingen voor sociaal zwakkeren verbeteren. De Europese Mensenrechtenwet (oktober 2001) erkent “het recht op een gezinsleven” als een fundamenteel mensenrecht. Ook wordt algemeen aanvaard dat “de menselijke voortplanting” een belangrijk en fundamenteel onderdeel van het leven is, dat zich afspeelt op maatschappelijk, economisch, bevolkings-, immigratie-, werkgelegenheids-, onderwijs-, gezondheids-, welvaarts- en gezinsgebied (figuur 1). Het gaat erom de huidige gezinsstructuur in stand te houden met het oog op de schepping van toekomstige generaties.

De term “Strategie voor voortplanting en gezinsleven” moet in het regeringsbeleid “Vruchtbaarheidsbehandeling” vervangen en moet worden gezien in een bredere context, zoals aangegeven in figuur 1. De strategie moet daarom niet alleen door het Ministerie van Volksgezondheid worden gefinancierd, maar door een speciale afdeling binnen de regering die dit onderwerp op korte en lange termijn aanpakt in het belang van de gezinnen, de samenlevingen en de naties. Voortplanting is belangrijk voor het bereiken van een evenwicht in het gezinsleven, diversiteit, sociaal-economische gelijkheid en vooruitgang in alle gemeenschappen. Het is het enige gebied dat zich niet alleen door een dwarsdoorsnede van de samenleving verspreidt, maar ook longitudinaal door de generaties heen.

Er is behoefte aan samenwerking tussen de afzonderlijke regeringen, de EEG, de Verenigde Naties en de Wereldgezondheidsorganisatie, om deze strategie verder te brengen.

Samenvattend, om de dalende geboortecijfers aan te pakken:

1. Er is dringend behoefte aan het initiëren van strategieën op lokaal/nationaal en internationaal niveau om onvruchtbaarheid te voorkomen en de menselijke vruchtbaarheid te beschermen.

2. Er moet worden gezorgd voor een vroegtijdige en kosteneffectieve beoordeling van vruchtbaarheidsproblemen en geassisteerde voortplanting als onderdeel van de openbare gezondheidszorg. Bijvoorbeeld: a) In het lesprogramma van het middelbaar onderwijs moet sterk de nadruk worden gelegd op de bescherming van de reproductieve gezondheid. b) Binnen de volksgezondheidsdienst moeten speciaal opgezette “preconceptiezorg”-klinieken worden opgericht om mannen en vrouwen voor te lichten over factoren die van invloed zijn op hun vruchtbaarheid en hen te helpen bij een natuurlijke conceptie. c) Er moet een permanent bewustmakingsprogramma inzake vruchtbaarheid worden opgezet voor gemeenschappen, dat wordt gefinancierd door de plaatselijke overheid in samenwerking met de plaatselijke vrijwilligerssector. Een op maat gesneden en gevoelig programma zou het effect bij een multiculturele bevolking kunnen versterken. d) Een langetermijnplan voor betaalbare huisvesting voor jonge paren moet worden voortgezet. Dit zou paren kunnen helpen bij het plannen van een vroeg ouderschap. e) Er moet gezorgd worden voor betaalbare kinderopvang van goede kwaliteit. f) Flexibele deeltijdbanen voor vrouwen moeten een prioriteit zijn.

3. De regering moet prioriteit geven aan de verstrekking van veilige, milde en kosteneffectieve geassisteerde voortplantingsbehandelingen (ART) met enkelvoudige embryotransplantatie (SET), zodat binnen het beschikbare budget voor gezondheidszorg meer behandelingscycli kunnen worden aangeboden. Dit zou kosten besparen in verband met geneesmiddelen, ziekenhuisopnames voor OHSS en meerlingzwangerschappen.

4. De rol van immigratietrends in de verbetering van geboortecijfers en het effect daarvan op de lange termijn moeten worden geëvalueerd.

5. “Strategie voor voortplanting en gezinsleven” moet “Vruchtbaarheidsbehandelingen” vervangen als regeringsbeleid en het moet in veel departementen worden behandeld, zoals aangegeven in figuur 1, om het geboortecijfer en de nationale economie, werkgelegenheid, gezinsleven en maatschappelijke groei te stimuleren. Er moet een apart departement worden opgericht om het gezinsleven te bevorderen.