Inloopklinieken bestaan al sinds het eind van de jaren zeventig in Canada, maar het bewijsmateriaal over wie er gebruik van maakt en waarom, en hun doeltreffendheid en economische impact, is onthutsend schaars. Van de negen primaire studies die in een overzicht van inloopklinieken in Canada, gepubliceerd in dit nummer van de BMJ (p 928), worden aangehaald, waren er zes enquêtes onder patiënten die inloopklinieken, spoedeisende hulpafdelingen of huisartspraktijken bezochten; één was een overzicht van de klinische gegevens van patiënten die een polikliniek bezochten; één ondervroeg personeelsleden van inloopklinieken over organisatorische regelingen en diensten; en één vergeleek de kosten van behandeling in inloopklinieken, huisartspraktijken en spoedeisende hulpafdelingen met behulp van gegevens over declaraties van een provinciaal ziektekostenverzekeringsplan.1 Op twee na waren alle studies gebaseerd op een enkele inloop- of polikliniek of op steekproeven van patiënten uit een of een klein aantal huisartspraktijken. De meeste studies leverden gegevens van begin jaren negentig of eerder en weerspiegelen mogelijk niet het huidige gebruik.
De enige economische evaluatie die werd geïdentificeerd, concludeerde dat de kosten van zorg in inloopklinieken vergelijkbaar waren met de kosten in huisartspraktijken en dat deze lager waren dan de kosten op spoedafdelingen.2 Hoewel deze studie methodologische beperkingen heeft – waaronder de mogelijke verkeerde classificatie van inloopklinieken, poliklinieken en huisartspraktijken; een onbekende mate van diagnostische onnauwkeurigheid; en een onvermogen om te onderscheiden of volgende bezoeken voor dezelfde aandoening waren als het eerste bezoek – zijn de resultaten consistent met bevindingen uit de Verenigde Staten dat de kosten hoger zijn op spoedeisende hulpafdelingen dan in andere eerstelijnszorgomgevingen.3,4
Er is een gebrek aan bewijs over de kwaliteit en effectiviteit van de zorg die wordt verleend in Canadese inloopklinieken in vergelijking met andere eerstelijnszorgomgevingen; er is ook geen bewijs over hun effect op het totale gebruik van eerstelijnszorgdiensten en de kosten van eerstelijnsgezondheidszorg. Een recente studie waarin de kwaliteit, het gebruik, de kosten en de tevredenheid over de zorg in inloopcentra, afdelingen spoedeisende hulp en huisartspraktijken in de provincie Ontario worden vergeleken, zal deze leemte gedeeltelijk opvullen (ongepubliceerde gegevens). Het gecontroleerde trials register van de Cochrane Library bevat geen studies over de effectiviteit of efficiëntie van inloopklinieken.
Bij gebrek aan bewijs beweren voorstanders van inloopklinieken dat de klinieken “miljoenen dollars” besparen voor provinciale gezondheidszorgplannen door het aantal bezoeken van patiënten aan de spoedeisende hulp te verminderen; critici van inloopklinieken beschuldigen hen van het verstrekken van “gefragmenteerde, intermitterende zorg” omdat ze niet aanwezig zijn bij preventieve zorg, chronische ziekte management, en psychosociale kwesties.5
Walk-in klinieken ontwikkelden zich in Canada niet door weloverwogen beleidsbeslissingen van provinciale ministeries van volksgezondheid, maar als antwoord op de ondernemingskansen die werden geboden door de overheidsfinanciering van doktersdiensten via vergoedingen voor diensten. Omdat zij geen rol hebben gespeeld bij de oprichting ervan, zijn de ministeries van Volksgezondheid aan de zijlijn blijven staan en hebben zij geen beleidsinitiatieven genomen om de verspreiding ervan te ontmoedigen of aan te moedigen.
Bij gebrek aan inloopklinieken zijn de opties die het publiek ter beschikking staan zelfzorg, zorg op een spoedafdeling, of zorg door een huisarts. Mensen die besluiten zichzelf te behandelen of moeten wachten om door een huisarts te worden gezien, kunnen, samen met hun verzorgers, in verschillende mate zorgen ervaren. Theoretisch zou ongepaste zelfzorg of vertraagde zorg morbiditeit kunnen veroorzaken die met tijdige behandeling voorkomen had kunnen worden. Helaas is er geen bewijs dat de snellere toegang tot zorg door inloopklinieken de latere morbiditeit vermindert.
Vermoedelijk zouden beleidsmakers geen inloopklinieken willen opzetten als substituut voor gepaste zelfzorg of zorg door huisartsen, tenzij ze een hoge waarde zouden hechten aan het verminderen van ongerustheid. Als beleidsmakers zelfzorg willen aanmoedigen, zouden ze kunnen kijken naar publieksvoorlichtingsinterventies als een alternatief voor inloopklinieken.
Beleidsmakers kunnen echter de zorg voor acute kleine aandoeningen willen verleggen van spoedafdelingen naar andere eerstelijnszorgsettings, mogelijk met inbegrip van inloopklinieken en huisartsenpraktijken. Alvorens dit te doen, moeten zij nagaan welke regelingen in alle drie de settings moeten worden getroffen om deze verschuiving aan te moedigen en er tegelijk voor te zorgen dat aan de behoeften en redelijke verwachtingen van de patiënten wordt voldaan. Een van de mogelijkheden is het ontwikkelen van beleid dat de toegang tot huisartsenpraktijken zowel tijdens als buiten de reguliere spreekuren vergemakkelijkt; een andere mogelijkheid is telefonische triage- en adviesdiensten, bemand door verpleegkundigen. Telefonische diensten zouden de ongerustheid kunnen wegnemen van veel patiënten die zichzelf behandelen of wachten op een bezoek aan de huisarts, en deze diensten zouden ook een aanvulling kunnen zijn voor de “worried well “6-8 Wat nodig is, zoals bij alle beleidsinitiatieven, zijn duidelijk gespecificeerde doelstellingen; aandacht voor de effecten die elders in de gezondheidszorg en daarbuiten kunnen optreden; anticipatie op de mogelijke reacties van belanghebbenden (met name, in het geval van inloopklinieken, patiënten en huisartsen); en vooraf geplande, adequaat gefinancierde en rigoureuze evaluatie van innovaties.