Discussie
In het najaar van 2014 keurde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor het eerst de Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR) goed als vervanging van de beletterde zwangerschapscategorieën die historisch werden gebruikt. Vanaf juni 2015 werden de historische geletterde categorieën die aan elk geneesmiddel waren toegewezen, afgeschaft ten gunste van vollediger analyses van de risico’s en voordelen van elk nieuw goedgekeurd geneesmiddel. In het nieuwe systeem bevat elke aanbeveling een samenvatting van de bestaande gegevens tijdens zwangerschap en borstvoeding. In deze samenvatting kan worden uitgelegd of er bijwerkingen zijn waargenomen tijdens dierstudies of bij mensen, of het geneesmiddel in kwestie de placenta passeert of wordt uitgescheiden in moedermelk, en of er voor een bepaald geneesmiddel een zwangerschapsregister bestaat. Ten behoeve van dit overzicht en om de communicatie te vergemakkelijken, kan worden verwezen naar de oude categorieën. Wanneer we worden geconfronteerd met een individuele, patiëntgebaseerde beslissing, zijn we het eens met de aanbeveling van de FDA om over te gaan op een meer genuanceerde bespreking van de voordelen en risico’s van een bepaald geneesmiddel.
De behandeling van milde tot matige acne begint meestal met topische antibiotische geneesmiddelen. Topische clindamycine en erytromycine zijn geclassificeerd als een categorie B-behandeling en zijn lange tijd twee van de meest voorkomende eerstelijnsmiddelen geweest om patiënten met acne te behandelen. Benzoylperoxide heeft sterke keratolytische, comedolytische en antibacteriële eigenschappen en hoewel het is geclassificeerd als Categorie C, is het risico op aangeboren afwijkingen theoretisch klein en zijn de meeste deskundigen het eens over de veiligheid ervan tijdens de zwangerschap (Chien et al., 2016, Pugashetti en Shinkai, 2013). Studies hebben aangetoond dat een combinatie van benzoylperoxide en clindamycine superieur is aan elk geval afzonderlijk en het risico op antibioticaresistentie kan verminderen (Lookingbill et al., 1997). Opgemerkt moet worden dat zeldzame meldingen van Clostridium difficile zijn gezien bij patiënten die werden behandeld met topische clindamycine (Milstone, 1981, Parry, 1986), hoewel het onduidelijk is of dit een echte klinische betekenis heeft (Siegle et al., 1986).
Bacteriostatisch azelaïnezuur oefent brede antimicrobiële effecten uit via een onbekend mechanisme en heeft een goed gedocumenteerd veiligheidsprofiel tijdens de zwangerschap (Graupe et al., 1996). Azelaïnezuur heeft voordelen bij de behandeling van patiënten met acne vulgaris, rosacea en periorale dermatitis, en is dus een uitstekende optie voor patiënten met een klinische overlap of een onduidelijke presentatie.
Omdat systemische retinoïde geneesmiddelen absoluut gecontra-indiceerd zijn tijdens de zwangerschap, hebben sommige onderzoekers deze voorzichtigheid ook geëxtrapoleerd naar topische retinoïde geneesmiddelen. Dierstudies hebben een equivocale teratogeniciteit aangetoond met supratherapeutische doses van topische tretinoïne (Vahlquist, 2007), maar geen dergelijk potentieel risico met adapalene (FDA, 2016). Desondanks tonen studies aan dat de systemische absorptie van de meeste topische retinoïde medicatie laag is (Wolverton, 2012). Hoewel er casusrapporten zijn van misvormingen van het oor-, oog- en centrale zenuwstelsel die optreden na topisch gebruik van retinoïden (Autret et al., 1997, Camera en Pregliasco, 1992, Lipson, 1993, Selcen et al., 2000), hebben verschillende latere studies geen verhoogd risico aangetoond voor blootgestelde foetussen (Jick et al., 1993, Loureiro et al., 2005, Panchaud et al., 2012). Gezien deze tegenstrijdige resultaten kan het routinematige gebruik van topische retinoïde geneesmiddelen tijdens de zwangerschap op dit moment niet worden aanbevolen. Ook moet worden vermeld dat in tegenstelling tot tretinoïne en adapaleen, tazaroteen historisch is geclassificeerd als een categorie X. Ondanks de lage systemische absorptie van 6% (Panchaud et al., 2012), zijn deskundigen het eens over het volledig vermijden tijdens de zwangerschap op dit moment (Leachman en Reed, 2006, Wolverton, 2012).
Natriumsulfacetamide remt bacteriële dihydropteroaatsynthetase en vermindert vervolgens de vorming van foliumzuur. Desondanks zijn er geen meldingen van aangeboren afwijkingen in verband gebracht met sulfacetamide en de combinatiebehandeling van sulfacetamide en zwavel is niet gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap (Leachman en Reed, 2006). Historisch gezien werd sulfacetamide geclassificeerd als een geneesmiddel van categorie C (Wolverton, 2012). Salicylzuur is een sterk keratolytisch middel met milde comedolytische effecten. Hoewel salicylzuur zelden systemische toxiciteit heeft aangetoond wanneer het wordt toegepast op brede zwaden van de erytrodermische of beschadigde huid, wordt het veilig geacht wanneer het binnen een beperkt toepassingsgebied gedurende korte perioden wordt gebruikt (Murase et al., 2014). Topisch dapson is relatief nieuw en beschikt niet over tientallen jaren aan veiligheidsgegevens ter ondersteuning in vergelijking met andere topische middelen. Er bestaat geen duidelijk verband met aangeboren afwijkingen, maar het gebruik ervan wordt alleen aanbevolen wanneer de voordelen duidelijk opwegen tegen de risico’s (Chien et al., 2016).
Zorgvuldige gesprekken tussen dermatoloog en patiënt moeten de impact van acne op het psychosociaal functioneren van de patiënt schetsen. In het algemeen kan milde tot matige acne tijdens de zwangerschap het beste worden behandeld met topische middelen. Echter, gezien de impact die ernstige acne kan hebben op de psychosociale status van een individu (Halvorsen et al., 2011, Tasoula et al., 2012), zou het ongepast zijn om orale behandelingen af te wijzen zonder zorgvuldige overweging. Van de orale antibiotica worden de bèta-lactamines over het algemeen beschouwd als eerstelijnsmiddelen. Penicillines en cefalosporines zijn verenigbaar met de zwangerschap en zijn doeltreffend bij de behandeling van acne (Czeizel et al., 2001b, Fenner et al., 2008). Amoxicilline is een aminopenicilline en heeft een goede werkzaamheid aangetoond bij de behandeling van patiënten met acne (Turowski en James, 2007). Hoewel bepaalde rapporten wijzen op een verhoogd risico op een gespleten lip en gehemelte na blootstelling in het derde trimester (Lin et al., 2012), is amoxicilline vaak gebruikt tijdens de zwangerschap voor een verscheidenheid van aandoeningen en de meeste studies ondersteunen de veiligheid ervan (Czeizel et al., 2001a, Jepsen et al., 2003). Amoxicilline werd historisch geclassificeerd als een zwangerschapsmedicijn van categorie B.
In het geval dat beta-lactams falen, worden macroliden over het algemeen aanbevolen als de volgende geïndiceerde klasse van antibiotica (Czeizel et al., 1999, Lin et al., 2013). Erytromycine base of ethylsuccinaat wordt aanbevolen boven erytromycine estolaat vanwege het niet-verwaarloosbare risico op maternale hepatotoxiciteit (Czeizel et al., 1999). Uit onderzoek blijkt dat azithromycine ook effectief verenigbaar is met de zwangerschap (Fernandez-Obregon, 2000, Sarkar et al., 2006).
Tetracyclines, die veel gebruikt worden in de algemene bevolking, zijn gecontra-indiceerd na 15 weken zwangerschap vanwege afzetting in foetale tanden en botten met daaropvolgende misvormingen (Murase et al., 2014). Trimethoprimgebruik in het eerste trimester is in verband gebracht met een verhoogd risico op spontane abortus (Andersen et al., 2012). Hoewel de behandeling effectief is voor acne (Turowski en James, 2007), wordt over het algemeen aanbevolen om behandeling met trimethoprim-sulfamethoxazol en tetracyclines tijdens de zwangerschap te vermijden, tenzij de voordelen duidelijk opwegen tegen de risico’s. Fluoroquinolonen zijn in verband gebracht met tendinopathie in dier- en in vitro-onderzoek en via databases met zelfrapportage van bijwerkingen (Bidell en Lodise, 2016). Hoewel er geen duidelijk foetaal risico is vastgesteld, steken hoeveelheden fluoroquinolonen de placenta over (Polachek et al., 2005). Gezien de chondrotoxiciteit in dierstudies (von Keutz et al., 2004) wordt vermijding tijdens de zwangerschap door de meeste deskundigen aanbevolen vanwege het theoretische risico van foetale kraakbeenbeschadiging en de relatieve goedaardigheid van acne.
Oraal metronidazol wordt zelden gebruikt voor de behandeling van ongecompliceerde acne vulgaris, maar wordt gebruikt als een veelgebruikte behandeling voor periorale dermatitis. Metronidazol heeft een uitstekende reputatie op het gebied van veiligheid tijdens de zwangerschap en wordt vaak gebruikt als de behandeling van keuze voor verschillende veelvoorkomende niet-ondermatologische infecties tijdens de zwangerschap (Koss et al., 2012, Sheehy et al., 2015). Wanneer we geconfronteerd worden met een patiënt die resistent is tegen standaard orale antibiotica, toont onze casus aan dat de selectie van oraal metronidazol een veilige en redelijke volgende stap kan zijn.
Oral retinoïde medicaties hebben een duidelijk oorzakelijk verband met aangeboren misvormingen en zijn absoluut gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap (Ceviz et al., 2000, Rappaport en Knapp, 1989). Spironolacton wordt vaak gebruikt voor de behandeling van acne bij volwassenen vanwege zijn anti-androgene werking. De behandeling is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap vanwege het risico van feminisatie van de mannelijke foetus (Rathnayake and Sinclair, 2010).
Oraal prednison kan in verband worden gebracht met gevallen van gespleten gehemelte (Park-Wyllie et al., 2000) en hoge doses moeten over het algemeen worden afgestemd met een verloskundige. Onze patiënte presenteerde zich met een zeldzaam geval van ernstige acne conglobata met ernstige gevolgen voor haar dagelijks leven. Bij acne die refractair is voor meerdere modaliteiten, kan prednison worden gebruikt in lage tot matige doses in gecontroleerde kuren. Er bestaan echter veiliger alternatieven en wij pleiten niet voor het routinematig gebruik van corticosteroïden tijdens de zwangerschap, tenzij de voordelen duidelijk opwegen tegen de risico’s.
In refractaire gevallen kunnen alternatieve behandelingsmethoden worden overwogen. Narrowband ultraviolet B (NB-UVB) fototherapie heeft ontstekingsremmende eigenschappen waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn bij de behandeling van acne tijdens de zwangerschap (Zeichner, 2011). Hoewel over het algemeen wordt aangenomen dat de veiligheid tijdens de zwangerschap uitstekend is, hebben studies een daling van de serum foliumzuurspiegels aangetoond bij slechts 18 sessies NB-UVB (El-Saie et al., 2011). Kortdurende behandeling tijdens de zwangerschap is waarschijnlijk veilig en het hoogste risico met foliumzuurdeficiëntie treedt op in de vroege stadia van de zwangerschap. Deskundigen bevelen echter voorzichtigheid aan bij patiënten met een voorgeschiedenis van UVB-behandelingen en het kan verstandig zijn om serum foliumzuurspiegels te meten bij patiënten die proberen zwanger te worden of tijdens de vroege stadia van een zwangerschap (Pugashetti en Shinkai, 2013). Gepulseerde kleurstoflasers (Seaton et al., 2003), kaliumtitanylfosfaatlasers (Baugh and Kucaba, 2006) en neodymium-gedoteerde yttriumaluminiumgranaatlasers (Jung et al., 2012) hebben allemaal hun doeltreffendheid bewezen voor de behandeling van acne bij de algemene bevolking. De geringe penetratiediepte houdt conceptueel weinig risico in voor de foetus, maar de effecten van een pijnprikkel in de late stadia van de zwangerschap zijn onduidelijk. Hoewel deze lasers een uitstekend algemeen veiligheidsprofiel hebben bij de algemene bevolking, zijn de feitelijke meldingen van gebruik tijdens de zwangerschap beperkt en maken ze het moeilijk om duidelijke veiligheidsrichtlijnen vast te stellen (Powell et al., 1994).