PMC

Discussie

De belangrijkste resultaten van deze proef ondersteunen niet de algemene veronderstelling dat een minder invasieve spierbiopsietechniek ook minder intraprocedurele pijn veroorzaakt. Wanneer NRS-waarden werden gegroepeerd in milde, matige en ernstige categorieën, leverden beide biopsietechnieken een gelijkwaardige pijnperceptie op (figuur 2A). Zodra ruwe NRS waarden werden gebruikt voor pijn beoordeling vonden we dat de NB procedure significant pijnlijker was dan de OB procedure (figuur 1A). Niettemin bleek uit de Bland-Altman analyse dat de meerderheid van de patiënten het verschil in pijnperceptie beschreef als gelijk aan of minder dan 2 NRS punten (Figuur 1B), wat vanuit klinisch oogpunt kan worden geïnterpreteerd als onder de cutoff voor een duidelijk verschil.11

We vonden echter wel dat patiënten die de NB als pijnlijker beschreven significant meer kans hadden om het verschil in pijn als klinisch relevant te kwantificeren met meer dan 2 NRS punten. In tegenstelling daarmee beschreven de meeste patiënten die de OB oncomfortabeler vonden het verschil in pijn als gelijk aan of minder dan 2 NRS-punten (Figuur 2B). Dus als patiënten in staat waren om een biopsietechniek te identificeren als zijnde pijnlijker, was het waarschijnlijker dat deze toegevoegde pijn klinisch relevant was tijdens de NB dan tijdens de OB.

Bij het plannen van een spierbiopsie worden zorgverleners vaak geconfronteerd met een zekere bezorgdheid van de kant van de patiënt over mogelijke pijn tijdens de ingreep. De patiënt wil graag weten met welke biopsietechniek hij zo min mogelijk ongemak ondervindt tijdens de ingreep. Veel therapeuten vinden het moeilijk om de patiënt hierover voldoende te informeren en gaan er in het algemeen van uit dat de minder invasieve techniek wellicht ook minder pijnlijk is. Gegevens over de pijnperceptie tijdens spierbiopsieprocedures, of het nu OB is of een ander type minimaal invasieve biopsie, zijn schaars of anekdotisch. Dit was voor ons aanleiding om deze studie te plannen, die de eerste is die vergelijkende gegevens presenteert over NB versus OB.

Dietrichson et al vergeleken pijn tijdens spierbiopsie met twee verschillende minimaal invasieve technieken: de Liverpool naald, die vergelijkbaar is met de Bergstroem techniek, en de chonchotome tang.10 Zij meldden dat de conchotome subjectief minder pijnlijk was voor de patiënten, maar er werden geen objectieve gegevens over pijn gegeven. Magistris et al evalueerden de pijn bij patiënten die een spierbiopsie ondergingen met een automatisch microbiopsienaaldapparaat met veermechanisme.13 Zij meldden dat “pijn in verband met de biopsieprocedure, indien ervaren, zeer kort is”. Er werden echter geen verdere details verstrekt. Hayot et al vergeleken de pijn tijdens de spierbiopsie met een dergelijk automatisch microbiopsieapparaat versus de Bergstroem NB in dezelfde chirurgische sessie bij 21 patiënten.11 De automatische microbiopsie werd eerst uitgevoerd, gevolgd door de NB. Zij verklaarden dat de pijn varieerde tussen 0-1 op de NRS tijdens de microbiopsie en tussen 4-6 tijdens de NB. Meer details over absolute NRS-waarden of gemiddelde waarden werden niet gegeven. De enige studie die meer gedetailleerde informatie gaf, werd gepubliceerd door Derry et al.14 Deze studie vergeleek NB niet met een andere techniek, maar evalueerde wel het niveau van ongemak bij 18 patiënten tijdens de Bergstroem NB op een schaal van 1 tot 10: de gemiddelde waarde was 3,9 (±2,9).

De gemiddelde NRS-waarde van 4,5 voor de NB in onze studie komt overeen met de pijnniveaus voor NB van Hayot et al11 (NRS-bereik 4-6) en Derry et al14 (gemiddelde NRS 3,9). Hayot et al presenteerden de enige trial die de Bergstroem NB met een andere techniek vergeleek en vonden een minder pijnlijk alternatief met de veerbelaste microbiopsienaald. Zij beschreven een verschil tussen NRS tijdens microbiopsie versus NB van ten minste 3 NRS punten bij elke afzonderlijke patiënt. Wij zijn het ermee eens dat dit klinisch relevant kan worden genoemd, vooral in tegenstelling tot onze gegevens, waarin Bland-Altman analyse aantoonde dat de meerderheid van onze patiënten ofwel geen verschil ofwel slechts een vrij klein verschil gelijk aan of minder dan 2 NRS punten tussen de NB en de OB beschreef (figuur 1B). Wanneer onze resultaten worden geïnterpreteerd als een indicatie van klinische gelijkwaardigheid in pijnniveaus tijdens NB en OB, moet men ook concluderen dat onze proef niet de algemene veronderstelling ondersteunt dat een percutane biopsietechniek zoals de Bergstroem NB automatisch minder pijnlijk is dan OB-technieken.10,11

Onze gegevens suggereren dat OB een geldige optie blijft. Het kan daarom de moeite waard zijn enkele van zijn voordelen te overwegen. Vooral in vergelijking met de microbiopsie of de Bergstroem NB maakt OB een grotere spierweefselopbrengst mogelijk, die zelfs gemakkelijker kan worden aangepast aan de individuele diagnostische behoeften.15 Een ander voordeel van OB is dat het minder diepgaande kennis van anatomie vereist, aangezien het spierweefsel wordt gevisualiseerd. Het is daarom meer intuïtief voor jonge artsen, die meestal degenen zijn die spierbiopsieprocedures uitvoeren tijdens hun eerste of tweede jaar van hun assistentschap. OB vereist ook minder coördinatieve vaardigheden dan een percutane NB. Een ander nadeel van Bergstroem NB is dat het de hulp vereist van een assistent die zuigkracht opbouwt via de 50 mL spuit, zodat spierweefsel vast komt te zitten in het naaldlumen. Het coördineren van deze belangrijke stap tijdens NB vergt enige oefening. Dergelijke assistentie door een tweede persoon is niet nodig bij open spierbiopsie.

Een groot voordeel van de naaldtechniek blijft echter onbetwistbaar: zij laat een aanzienlijk kleiner litteken achter. Dit is van bijzonder belang wanneer spierbiopsies worden genomen op lichaamsdelen die niet altijd door kleding worden bedekt, zoals de onderarm of het onderbeen. Vermoedelijk zouden veel patiënten meer pijn tijdens een biopsieprocedure aanvaarden als slechts een kleiner litteken kan worden verwacht. Bovendien houdt OB een hoger risico in op spierherniatie, hematoomvorming of wonddehiscentie dan NB.16

Dus als zowel de Bergstroem naald als de open techniek gelijkwaardig beschikbaar zijn in een bepaald centrum, vinden wij dat de patiënt de mogelijkheid moet hebben om te kiezen. Wanneer de patiënt wordt geïnformeerd over de mate van invasiviteit (bv. groter versus kleiner litteken) en de intraoperatieve pijnniveaus van beide procedures, zal hij waarschijnlijk in staat zijn tussen beide opties te kiezen. Niettemin benadrukken de resultaten van onze studie naar onze mening dat het belangrijk is niet te insinueren dat de Bergstroem NB een minder pijnlijk alternatief is voor OB.

Een sterk punt van onze studie is dat het de eerste is die de pijn tijdens de open en de Bergstroem naaldbenadering direct vergelijkt bij dezelfde patiënten. Elke patiënt onderging beide procedures. Dit is belangrijk, omdat, indien elke procedure in afzonderlijke groepen was uitgevoerd, men had kunnen aanvoeren dat individuele verschillen in pijnperceptie als bias zouden hebben kunnen werken. Bovendien toonde de studie in beide deelnemende centra dezelfde resultaten, wat de mogelijke invloed van de chirurg op de pijnperceptie vermindert.

Niettemin moeten ook enkele beperkingen van deze studie worden besproken. Ten eerste bestond ons patiëntencohort uitsluitend uit amyotrofe laterale sclerose patiënten. Men zou kunnen aanvoeren dat de pijnperceptie in deze specifieke groep van patiënten met verschillende graden van degeneratie van het centrale zenuwstelsel anders zou kunnen zijn dan bij patiënten met andere ziekten, b.v. myopathieën. Aangezien de gemiddelde leeftijd 63 jaar was, zou men ook kunnen aanvoeren dat onze resultaten alleen relevant zijn voor patiënten in deze leeftijdsgroep. Bovendien hebben wij, zoals Hayot et al, de volgorde van de biopsies niet gerandomiseerd: alle patiënten ondergingen eerst NB, gevolgd door OB.11 De reden hiervoor is dat het huidige studieprotocol voor de studie die ten grondslag ligt aan onze pijnbeoordelingsstudie deze exacte volgorde van biopsies eiste, omdat het een negatieve invloed op de histologische uitlezing wilde uitsluiten, veroorzaakt door het eerst uitvoeren van de meer traumatiserende OB. Aangezien wij uitsluitend biopsies namen van de deltaspieren, kunnen onze resultaten beperkt zijn tot deze spiergroep en niet veralgemeend zijn naar andere spiergroepen. Een andere beperking is dat de afstand van 3 cm tussen beide biopsieplaatsen mogelijk te klein is om een afzonderlijke pijnkwantificatie tussen beide plaatsen mogelijk te maken. Niettemin maakte de afstand van 3 cm deel uit van het onderliggende studieprotocol en kon deze niet worden gewijzigd voor deze pijnstudie.