Discussie
Diverticulose komt extreem veel voor in de Verenigde Staten en Europa. Geschat wordt dat de helft van de bevolking ouder dan 50 jaar colon diverticula heeft. De werkelijke prevalentie
van colon diverticulose is moeilijk vast te stellen, maar het schijnt dat ongeveer 8,5% van de mensen in westerse landen erdoor getroffen wordt. Het sigmoid colon is de meest voorkomende plaats van diverticulose. Rechtszijdige diverticula komen vaker voor bij jongere patiënten dan linkszijdige diverticula, en komen vaker voor bij mensen van Aziatische afkomst dan bij de andere bevolkingsgroepen. De meerderheid van de colon diverticula zijn valse diverticula waarbij de mucosa en muscularis mucosa door de colonwand zijn hernomen. Men denkt dat een solitair divertikel van het cecum een aangeboren letsel is dat ontstaat als een saculaire projectie tijdens de zesde week van de embryonale ontwikkeling. De meeste patiënten met diverticula aan de rechterzijde zijn asymtomatisch. Echter, diverticulitis komt incidenteel voor. Omdat de patiënten jong zijn en zich presenteren met pijn in het rechteronderkwadrant, wordt vaak gedacht dat ze een acute appendicitis hebben, en de diagnose van diverticulitis rechts wordt vervolgens gesteld in de operatiekamer. Het is moeilijk om cecale diverticulitis te onderscheiden van acute appendicitis. Meer dan 70% van de patiënten met cecale diverticulitis werd geopereerd met een preoperatieve diagnose van acute appendicitis . De juiste preoperatieve diagnose werd gesteld bij slechts 5,3% van de 318 patiënten, volgens het rapport van Wagner en Zollinger . Een aantal reviews meldt dat de incidentie van een juiste intra-operatieve diagnose schommelt tussen 65 en 85% . In al onze gevallen, op één na, was de preoperatieve diagnose acute appendicitis.
Ultrasound en computertomografie (CT) zijn beide geëvalueerd bij de diagnose van rechtszijdige diverticulitis. Chou et al evalueerden 934 patiënten met klinisch onbepaalde rechtszijdige buikpijn die vervolgens een abdominale echografie ondergingen. Zij rapporteerden dat echografie een sensitiviteit van 91,3%, een specificiteit van 99,8% en een algemene nauwkeurigheid van 99,5% heeft aangetoond bij de diagnose van cecale diverticulitis. CT-scans hebben een sensitiviteit en specificiteit van 98% bij de diagnose van acute appendicitis, en zijn zeer kosteneffectief; daarom suggereren sommige auteurs het routinematig gebruik ervan voor abdominale pijn in het rechter onderkwadrant, wat waarschijnlijk het aantal operaties en ziekenhuisverblijven zou verminderen. De herkenning van specifieke beeldvormingsbevindingen stelt de radioloog in staat de juiste diagnose te stellen en helpt bij het vaststellen van de juiste chirurgische of medische therapie, waardoor onnodige exploratie of chirurgie voor sommige van deze niet-chirurgische aandoeningen die op acute appendicitis lijken, kan worden vermeden. Als preoperatief onderzoek diverticulitis cecum suggereert, is de CT het belangrijkste diagnostische instrument. De CT-bevindingen waren vergelijkbaar met die van diverticulitis aan de linkerkant, met inbegrip van focale pericolonische ontsteking, diverticula, verdikking van de colonwand, verdikking van de aangrenzende fascia, en extraluminaal massa-effect.
Bij patiënten met preoperatieve diagnose van cecale diverticulitis zonder tekenen van peritonitis, kan medische behandeling met antibiotica voldoende zijn. In onze gevallen hadden bijna al onze patiënten geen voorgeschiedenis van appendectomie, dus appendicitis was de belangrijkste klinische verdenking in deze gevallen, wat leidde tot de operatieve exploratie van het abdomen. Een intra-operatieve diagnose is moeilijk bij de eerste exploratie. Bovendien, wanneer de diagnose intra-operatief wordt gesteld, is de chirurgische behandeling van de ziekte controversieel. Conservatieve behandeling met antibiotica is voorgesteld voor intra-operatief gediagnosticeerde cecale diverticulitis, maar de meeste chirurgen bevelen resectie aan. Als er een ontstekingsmassa aanwezig is, is diverticulectomie meestal onmogelijk en is colectomie vereist. Een literatuuroverzicht van 279 gevallen van chirurgisch behandelde cecale diverticulitis vond geen sterfte na ileocecale resectie, maar een sterftecijfer van 1,8% na rechter hemicolectomie . Fang et al. bevelen een brede resectie aan, aangezien 29% van de patiënten die in hun studie alleen een appendectomie ondergingen, recidiverende episoden van rechter diverticulitis hadden, waarbij 12,5% van hen later een rechter hemicolectomie moest ondergaan. Bij al onze patiënten werd een diverticulectomie en incidentele appendectomie uitgevoerd en de postoperatieve perioden verliepen zonder problemen.
Concluderend, preoperatieve diagnose van cecale diverticulitis is belangrijk om te beslissen hoe deze aandoening moet worden behandeld. Tijdens de chirurgische procedure, als de diagnose van acute appendicitis wordt betwijfeld, verdere exploratie moet worden uitgevoerd. Wij bevelen diverticulectomie aan als een veilige en adequate behandeling voor cecale diverticulitis. Indien het histopathologisch onderzoek van het specimen echter de aanwezigheid van colonkanker aantoont, kan altijd een rechter hemicolectomie worden uitgevoerd.