Initiële beoordeling van de panoramische röntgenfoto werd gedacht bifide mandibulaire condylen te onthullen, een variant van normaal. De maxillaire sinussen waren helder en hun grenzen intact. Er was een suggestie van recidiverende cariës in de tanden #2 en #15.
Bij nader onderzoek van de panoramafoto door een mond-, kaak- en aangezichtsradioloog bleek dat er ook een aanzienlijk verlies van botdichtheid was in de rechter opgaande ramus en een verlies van corticale integriteit in de rechter condylaire hals. De superpositie van lucht in de oropharynx over de rechter en linker opgaande rami bemoeilijkte de detectie van dit radiolucente gebied op de originele film.
Impressie en initiële behandeling
De voorgeschiedenis en het onderzoek suggereerden een acute, niet-reducerende discusverplaatsing van het rechter TMJ met mogelijk een breuk van het laterale aspect van het gewrichtskapsel. Een laterale discusverplaatsing zou zeer ongebruikelijk zijn, en een MRI werd aanbevolen om de diagnose te bevestigen. De patiënte weigerde dit omdat haar verzekering de behandeling weigerde op grond van het feit dat het een “TMJ-aandoening” betrof.
Gedragsaanpassingen werden aanbevolen: een zacht dieet en het vermijden van clenchen en overmatig pijnlijk openen. Een ontstekingsremmende therapie werd gestart met zes dagen systemisch corticosteroïd, methylprednisolon, gevolgd door sulindac, een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID). De patiënt nam reeds een spierverslapper. De vervaardiging van een vlakke occlusale spalk werd aanbevolen.
Eén maand follow-up
De patiënte nam sulindac zoals voorgeschreven. Haar rechter gezichtszwelling was onveranderd, maar ze kon haar mond gemakkelijker openen. Kaakrust en medicatie hielpen om de constante pijn in het rechter preauriculaire gebied te verlichten, die een gemiddelde intensiteit had van 5 op een schaal van 0 (geen) tot 10 (ergst denkbaar).
De patiënte was zich er nog steeds van bewust dat ze haar tanden vaak op elkaar klemde. Haar tandarts vervaardigde een occlusale spalk die zij ’s nachts en tijdens het concentreren op het werk droeg. De maximale opening was 24 mm, met preauriculaire pijn en kaakafwijking naar rechts. Beide kauwspieren waren licht tot matig gevoelig.
Een MRI werd opnieuw aanbevolen maar uitgesteld. De echtgenoot van de patiënte had te horen gekregen dat zijn hartziekte terminaal was, en de financiële stabiliteit van de familie was van groter belang.
Volgend beloop
Tijdens haar jaarlijks lichamelijk onderzoek, zes weken na haar eerste orofaciaal onderzoek, presenteerde de patiënte zich met “vage buikpijn en gewichtsverlies”. Ze was ongeveer 15 pond afgevallen, wat ze toeschreef aan pijn in haar rechterkaak en beperkt vermogen om te kauwen. Ze beschreef een licht opgeblazen gevoel te hebben, maar ontkende misselijkheid, braken, kramp, diarree of bloed in haar ontlasting. Een abdominale echografie werd besteld en toonde diffuse lever massa’s. Een daaropvolgende colonoscopie toonde een obstructieve tumor van het linker colon. Een gedeeltelijke sigmoid colectomie werd uitgevoerd om een 3 cm, matig gedifferentieerd adenocarcinoom te verwijderen. De patiënte kreeg chemotherapie (type niet gespecificeerd in de beschikbare gegevens), gevolgd door 5000 cGy van 16 mv elektronenbundelbestralingstherapie op de tumormassa in haar onderkaak. Zij verdroeg de behandeling goed, met afname van zowel de pijn als de verdoving in haar kaak. Zij woont momenteel thuis en werkt parttime. Onlangs meldde zij nieuwe uitzaaiingen en een verslechterende prognose.
Transcraniële radiografieën en Magnetic Resonance Imaging
Transcraniële (laterale) aanzichten van de TMJ’s (niet afgebeeld) hadden zoveel last van superimpositie dat ze van twijfelachtige waarde waren. Een medisch radioloog constateerde normale corticale oppervlakken van het mandibulaire bot en het slaapbeen en een afwezigheid van anterieure translatie bij het openen. MRI werd aanbevolen voor een meer informatieve evaluatie (zie hieronder).