Hartworteltunnelsyndroom is het meest voorkomende en meest bestudeerde zenuwbeknellingssyndroom, dat 90% van alle dergelijke aandoeningen vertegenwoordigt.1 Het syndroom wordt veroorzaakt door compressie van de nervus medianus wanneer deze door de pols loopt in de carpale tunnel.2 Patiënten met carpaal tunnel syndroom (CTS) kunnen pijn en paresthesie ervaren in de distributie van de n. medianus, die de palmaire aspecten van de duim, wijsvinger, middelvinger, en de radiale helft van de ringvinger omvat.3 Deze pijn kan nadelig zijn voor het werkvermogen en de levenskwaliteit van de patiënt.
Hoewel de etiologie niet volledig bekend is, worden repetitief gebruik van de pols, hoge leeftijd, obesitas, zwangerschap, trauma, amyloïdose, diabetes mellitus, nierziekte, osteoartritis, en schildklierziekte beschouwd als risicofactoren voor de ontwikkeling van CTS.4 Het syndroom kan secundair optreden bij deze uiteenlopende aandoeningen, maar de meeste gevallen van CTS zijn idiopathisch. Een vroege diagnose is belangrijk om invaliditeit als gevolg van beknellingsneuropathie te voorkomen.
Hoewel elektrofysiologisch onderzoek de “gouden standaard” blijft om CTS te identificeren, is aangetoond dat ultrasonografie (US) nuttig is bij de diagnose5,6 in combinatie met de klinische voorgeschiedenis en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek.7,8 Als de diagnose eenmaal is gesteld, bestaan de conservatieve behandelingsopties uit polsspalken, steroïdeninjecties, en stretching. Gevallen waarin conservatieve behandeling faalt of uitgebreide zenuwschade optreedt, rechtvaardigen chirurgische verwijdering.
De huidige aanbevelingen van de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) voor diagnose en behandeling van CTS maken gebruik van een betrekkelijk standaardbenadering om de neurologische symptomen aan te pakken, ongeacht de etiologie.9
Hoewel de etiologie niet volledig bekend is, worden repetitief gebruik van de pols, hoge leeftijd, obesitas, zwangerschap, trauma, amyloïdose, diabetes mellitus, nieraandoeningen, osteoartritis en schildklieraandoeningen beschouwd als risicofactoren voor de ontwikkeling van carpaal tunnel syndroom. (Afbeelding: iStock
Carpale Tunnel en Schildklierziekte
Zoals beschreven, is schildklierziekte een van de vele aandoeningen die bekend staan als etiologies van CTS. Ondanks het aantal gevallen van carpaletunnelsyndroom dat in verband wordt gebracht met onderliggende schildklierziekte, worden patiënten die klagen over CTS-symptomen niet routinematig getest op schildklierziekte.9
Het is echter mogelijk dat CTS het presenterende symptoom of de klacht is bij patiënten met ongediagnosticeerde hypothyreoïdie. Er is steeds meer bewijs voor het identificeren van hypothyreoïdie-gerelateerde CTS en het CTS primair te behandelen met schildklierhormoon.3 Door dit te doen kan onnodige chirurgische interventie worden vermeden en kunnen de symptomen op lange termijn worden verlicht of opgelost. Bovendien kan de werkzaamheid van chirurgische behandeling afnemen bij patiënten met onbehandelde hypothyreoïdie.10
De volgende bespreking zal diagnostische en behandelingsbenaderingen van carpaaltunnelsyndroom navigeren, met een focus op de overwegingen in hypothyreoïdie-gerelateerde gevallen.
Diagnosticeren van carpaaltunnelsyndroom (CTS)
Lichamelijk onderzoek
Klinische symptomen samen met een grondige geschiedenis en lichamelijk onderzoek helpen bij de diagnose van CTS. Vaak voorkomende lichamelijke bevindingen zijn positieve Phalen- en Tineltekens. Het Phalen-teken, beschreven als paresthesie na 60 seconden polsflexie, is 85% gevoelig en 90% specifiek voor CTS.11 Tinel sign, of paresthesie na herhaald tikken op de nervus medianus, heeft een sensitiviteit van 62% en een specificiteit van 93%.11 Beide tests helpen bij de initiële beoordeling van CTS, maar moeten mogelijk worden gecombineerd met elektrodiagnostisch of ultrasonografisch onderzoek voor een definitieve diagnose.
Electromyografie (EMG)
De bevestigende test voor de diagnose van CTS is neurofysiologisch onderzoek (EDX). Dit omvat een zenuwgeleidingsonderzoek, waarbij de distale motorische latentie en distale sensorische latentie worden bepaald met gebruikmaking van de gemiddelde afkapwaarden van respectievelijk 4,28 ms en 3,37 ms voor de diagnose.12 Naald EMG van de abductor pollicis brevis spier wordt ook uitgevoerd om de zenuwfunctie te evalueren en de ernst van het carpaal tunnel syndroom te kwantificeren.13 De procedure is pijnlijk en is geen noodzakelijke stap in de diagnose, maar het blijft de enige definitieve methode om motorisch axonverlies te kwantificeren.13,14 Met een sensitiviteit van 85% tot 90% en een specificiteit van 82% tot 90% wordt EDX gebruikt voor het evalueren van de omvang van de zenuwbeschadiging om het beste behandelplan voor de patiënt te bepalen.
EDX kan ook helpen om andere diagnoses uit te sluiten. Hoewel zeldzaam, is een aantal gerapporteerde gevallen van CTS het gevolg van een conversiestoornis of neurologische aandoening die een andere behandeling rechtvaardigt.13,15
Hoewel EMG een nuttig diagnostisch hulpmiddel blijft, wordt het beschouwd als minder toegankelijk en minder handig in vergelijking met andere diagnostische methoden, zoals echografie.
Ultrasound
Musculoskeletale echografie wordt steeds meer gebruikt als een extra diagnostische optie voor CTS. Ultrasonografie kan clinici helpen de zenuw in het kanaal te visualiseren, samen met de omliggende structuren. Ook volumeveranderingen en structuurveranderingen van de zenuw kunnen met deze techniek worden opgespoord.
Als de zenuwdoorsnede anatomie (CSA) bij de inham toeneemt door een vernauwde tunnel, kan het meten van CSA op dit niveau de verdenking verhogen.16,17 Een CSA van de nervus medianus van ten minste 9
is het huidige diagnostische criterium voor het stellen van de diagnose carpaaltunnelsyndroom.18 Omdat de CSA-meting correleert met de ernst van het syndroom, kan echografie de werkzaamheid van verschillende behandelingsbenaderingen bepalen.18 Een significant grote CSA kan wijzen op de noodzaak van een chirurgische benadering.18
Behandeling van carpaaltunnelsyndroom
In het algemeen kunnen patiënten met milde tot matige zenuwschade als gevolg van carpaaltunnelsyndroom baat hebben bij conservatieve behandelingen en moeten niet-chirurgische opties worden onderzocht voordat chirurgische release wordt overwogen.13 Patiënten met ernstige zenuwbeschadiging, inclusief die met ernstig axonverlies, hebben echter baat bij onmiddellijke chirurgie om onomkeerbare zenuwbeschadiging te voorkomen.9,13 Hieronder volgen behandelingsbenaderingen en overwegingen voor elk.
Polsspalken
Het beheer van CTS begint gewoonlijk met niet-invasieve interventies zoals polsspalken. De spalk houdt de pols in een neutrale positie en voorkomt overmatige flexie en extensie van de pols om positionele impingement van de nervus medianus te verminderen. Neutrale hoek pols spalk heeft een succespercentage van 37% bij het genezen van carpaal tunnel syndroom symptomen.19,20 Bovendien, de duur van de symptomen en EMG-resultaten niet correleren met het succes van pols spalk in het verlichten van de symptomen.21 Daarom, tenzij ernstige of onomkeerbare schade wordt vermoed, een proef met pols spalk ’s nachts is gerechtvaardigd als de initiële behandeling aanpak voor patiënten met symptomen.21
Na 2 weken spalken ’s nachts kan het evalueren van verbetering in de ernst van de symptomen en in het aantal episodes van paresthesie voldoende voorspellend zijn voor het voordeel op lange termijn van het spalken voor de patiënt.21 Bij patiënten bij wie geen verbetering optreedt, kan voortzetting van de spalk geen verlichting bieden en moeten alternatieve behandelingsopties worden overwogen, zoals hieronder beschreven.
Corticosteroïdinjecties
Wanneer spalken de symptomen van carpaletunnelsyndroom niet verlicht, kunnen corticosteroïdinjecties worden overwogen als een alternatieve niet-chirurgische behandeling. Corticosteroïde-injecties verminderen de ontsteking en hebben een succespercentage van 70% bij het verlichten van de symptomen in eerste instantie, maar recidieven in CTS-symptomen komen vaak voor.19
Een gerandomiseerd klinisch onderzoek uit 2018, uitgevoerd door So, et al, vergeleek de effectiviteit van polsspalken met corticosteroïde-injecties na één maand behandeling.22 Bij een follow-up van 1 maand leverden zowel polssplinting als corticosteroïde injecties een significante verbetering op volgens de Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ) scoring, aanbevolen beoordeling door de AAOS, waarbij de corticosteroïde injectiegroep hogere patiënttevredenheidsscores liet zien. Alleen de corticosteroïde injectie groep toonde een significante verbetering in de objectieve handfunctie. De resultaten ondersteunen dus de doeltreffendheid van corticosteroïdinjecties als alternatief voor spalken voor verlichting van de symptomen op korte termijn.
Hoewel injecties verlichting van de symptomen kunnen geven, werden belangrijke factoren zoals de doeltreffendheid op lange termijn en de kosten van steroïdinjecties niet in overweging genomen in de bovenvermelde studie en kunnen ze een invloed hebben op de beslissing van de patiënt om corticosteroïdinjecties te krijgen.
Ly-Pen, et al, voerden een klinische studie uit om de doeltreffendheid op lange termijn van steroïdinjecties te beoordelen in vergelijking met chirurgische interventie.23 Na een behandeling van 3 maanden bleken steroïdeninjecties doeltreffender te zijn dan chirurgische ingrepen. Na 12 maanden bleken zowel steroïdeninjecties als chirurgische ingrepen echter effectief te zijn, zonder significant verschil tussen beide behandelingsopties. Het is mogelijk dat het verschil na 3 maanden kan worden verklaard door postoperatieve ontsteking in de pols. Niettemin bleken steroïde injecties effectief te zijn in het verlichten van de symptomen tot 1 jaar en kunnen ze even effectief zijn als chirurgisch ingrijpen.
Yoga
Yoga is voorgesteld als een effectieve methode om de symptomen van CTS te verlichten vanwege zijn vermogen om ontspanning van het bewegingsapparaat te veroorzaken.20 Om het effect van een op yoga gebaseerd behandelingsschema voor CTS te onderzoeken, voerden Garfinkel, et al, een 8 weken durend, voorlopig gecontroleerd onderzoek uit.24 Een yogagroep kreeg rekoefeningen en versterkende oefeningen, terwijl de controlegroep een polsspalk kreeg, de standaard behandelingsaanpak.
Zowel yoga als polsspalk verminderden slaapstoornissen, en de motorische en sensorische geleidingstijd van de nervus medianus.
De yogagroep toonde statistisch significante verbetering in grijpkracht, pijnintensiteit, en Tinel teken in vergelijking met de polsspalk proefpersonen. De resultaten van deze studie ondersteunden yoga als een effectieve behandeling voor CTS; de bevindingen waren echter beperkt vanwege de kleine steekproefgrootte (n = 62) en het niet meenemen van therapietrouw bij de polsspalk proefpersonen.
Verder onderzoek naar dit onderwerp kan aantonen dat yoga een uitstekende behandelingsoptie is voor CTS. Mogelijke voordelen zijn dat de beoefening slechts eenvoudige stretches vereist, mobiliteit en ontspanning bevordert, en een betaalbaar alternatief is voor chirurgische benaderingen.
Chirurgie
Voor patiënten met ernstige zenuwbeschadiging of geen succes met conservatieve behandelingen, kan chirurgische decompressie worden overwogen. De standaard chirurgische procedure bestaat uit een incisie door het transversale carpale tunnel ligament om de druk te verlichten in het kanaal waar de nervus medianus doorheen loopt.25
Gerritsen et al, voerden een RCT uit om de succespercentages van chirurgische release te vergelijken met spalken.25 Het bleek dat na 3 maanden behandeling, de spaltergroep een succespercentage had van 54% (46/86) gebaseerd op algemene verbetering van CTS-symptomen, terwijl de operatiegroep een succespercentage had van 80% (62/78). Na 18 maanden was het succespercentage voor de spalkgroep 75% (59/79), terwijl het succespercentage voor de operatiegroep 90% (61/68) was.
Hoewel chirurgie succesvoller bleek te zijn dan spalken bij de behandeling van de symptomen van carpaaltunnelsyndroom, kan de ernst van de zenuwbeschadiging vóór de toewijzing van de behandelingsgroep de respons van de patiënten op chirurgie versus conservatieve spalken hebben beïnvloed.
In het algemeen kan chirurgie zeer succesvol zijn bij de behandeling van CTS, waarbij persisterende symptomen waarschijnlijk te wijten zijn aan onvolledige chirurgische decompressie.26 Toch wordt geschat dat 58% van de patiënten die een operatie ondergaan, gedurende de eerste 18 maanden na de operatie ten minste één complicatie zullen rapporteren.25Mogelijke bijwerkingen zijn pijnlijke littekens, stijfheid, huidirritatie, wondhematoom, wondinfectie, pijlerpijn en reflex sympatische dystrofie.
Omwille van het risico op complicaties mag chirurgie alleen worden overwogen nadat conservatieve benaderingen zijn mislukt of wanneer ernstige schade aan de nervus medianus is vastgesteld met behulp van geschikte diagnostische tests.27
Rekening houden met hypothyroïdie bij carpale tunnel presentatie
Zoals opgemerkt, worden laboratoriumtesten meestal niet uitgevoerd als onderdeel van de diagnose van CTS, maar toch komt 41% van de gevallen van CTS voor met een onderliggende ziekte, zoals schildklierziekte, diabetes of artritis.28 Geschat wordt dat 29% van de patiënten met hypothyreoïdie het carpaal tunnel syndroom ontwikkelt.
Initiële symptomatische behandeling voor CTS zonder laboratoriumonderzoek kan leiden tot gemiste diagnose van hypothyreoïdie.29 Een juiste diagnose en effectieve schildklierhormoonregulatie bij de behandeling van CTS bij patiënten met onderliggende schildklieraandoeningen worden hieronder verkend.
The CTS-Thyroid Connection
Hypothyreoïdie wordt gediagnosticeerd op basis van laboratoriumtesten die een lage schildklierhormoonspiegel en een hoge schildklierstimulerend hormoonspiegel (TSH) aantonen. Schildklierhormoon is een zeer belangrijke regulator van het centrale en perifere zenuwstelsel, en onbalans in dit hormoon wordt vaak geassocieerd met neuropathie.
De waarschijnlijke pathogenese van CTS is aminoglycan en mucine depositie, die de druk in het kanaal verhoogt en demyelinisatie van de nervus medianus veroorzaakt.30 De progressie naar CTS bij hypothyreoïdie is vrij algemeen en ondersteunt het idee dat ongereguleerde schildklierhormoonspiegels een belangrijke risicofactor zijn voor CTS.
Aanwezigheid van onderliggende schildklierziekte kan de klinische presentatie en de diagnostische werkzaamheid bij patiënten met hypothyreoïdie beïnvloeden. Zo voldoet slechts 38% van de schildkliergeassocieerde gevallen van CTS aan de diagnostische criteria van EDX, ondanks klinische symptomen en lichamelijk onderzoek die op CTS wijzen.31
Hypothyreoïdie kan ook de werkzaamheid van gangbare CTS-behandelingen beïnvloeden. Roshanzamar et al, voerden een case-controlled studie uit om het resultaat van chirurgische decompressie te vergelijken bij hypothyroide versus euthyroide patiënten, of patiënten met normale T4 en TSH niveaus.10 In beide groepen werd post-chirurgische verbetering waargenomen door een afname in BCTQ scores, er was echter een grotere afname in scores bij euthyroide patiënten. Zoals blijkt uit deze studie, kan een goed gereguleerde schildklierhormoonspiegel bijdragen aan betere behandelingsresultaten, wat het belang aantoont van een juiste diagnose en behandeling van schildklieraandoeningen bij CTS.
Er zijn verschillende aanvullende studies naar hypothyroïd-gerelateerde CTS gericht op de effectiviteit van levothyroxine voor schildklierhormoonvervanging.
Adessive et al, vergeleken zenuwgeleiding bij gecontroleerde hypothyreoïdie die behandeld werd met levothyroxine versus ongecontroleerde hypothyreoïdie. De groepen toonden weinig verschillen in motorische zenuwgeleidingssnelheid, maar er werd een significant lagere sensorische zenuwgeleidingssnelheid vastgesteld bij de ongecontroleerde hypothyroïdie patiënten.32 Bovendien werd ook een statistisch significante verbetering van EDX waarden voor de mediane motorische distale latentie en mediane sensorische zenuwgeleiding aangetoond na 3 maanden hormoonvervangende behandeling.33 Evenzo toonde een ultrasonografische vergelijking bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde hypothyreoïdie voor en na 3 maanden behandeling met thyroxine een significante vermindering van CSA samen met verbetering van de symptomen.34,35
The Obesity Connection
Naast groeiend bewijs dat schildklierhormoon een rol speelt in veel gevallen van carpaal tunnel syndroom, is geassocieerde obesitas van patiënten ook voorgesteld als een verwarrende factor. Dit komt grotendeels voort uit het begrip van gewichtstoename als een veel voorkomend symptoom bij hypothyreoïdie. Vetafzetting ten gevolge van zwaarlijvigheid wordt erkend als een risicofactor voor CTS door het creëren van druk op de nervus medianus.36 Het extra vetweefsel is ook een bron van ontsteking en vrije radicalen, die de nervus medianus direct kunnen beschadigen en tot CTS kunnen leiden.32
Studies hebben aangetoond dat CTS-symptomen bij patiënten met hypothyreoïdie volledig kunnen worden teruggedraaid met schildklierhormoonvervanging,33 en hoewel gewichtstoename een rol kan spelen bij de ontwikkeling van CTS, verklaart obesitas alleen niet de effectiviteit van levothyroxine bij de behandeling van CTS.
Subklinische hypothyreoïdie
Weliswaar hebben verschillende onderzoekers hypothyreoïdie-gerelateerde CTS onderzocht, maar er is een beperkt aantal studies naar de relatie tussen subklinische hypothyreoïdie en CTS. De diagnose subklinische hypothyreoïdie wordt gesteld na laboratoriumtesten die een normale vrije T4-spiegel aantonen met een verhoogde TSH-spiegel.37 Er zijn enkele gevallen die asymptomatisch blijven, maar er zijn gevallen geïdentificeerd die geassocieerd zijn met cognitieve stoornissen, depressie en zenuwfunctie.38-41
Gelijk aan de resultaten van de hypothyreoïdie-gerelateerde CTS-studies is aangetoond dat de symptomen van subklinische hypothyreoïdie significant verbeterden na het starten van behandeling met levothyroxine.39,41
Er is momenteel geen algemeen aanvaarde verklaring voor de manifestatie van symptomen, waaronder CTS, bij subklinische hypothyreoïdie. De behandeling van subklinische hypothyroïdie met levothyroxine blijft controversieel. Toch, omdat behandeling met schildklierhormoon de symptomen van CTS omkeert, kan behandeling met levothyroxine gerechtvaardigd zijn, zelfs in gevallen van subklinische hypothyreoïdie.
Opgemerkt moet worden dat de huidige theorieën suggereren dat het ongecontroleerde niveau van T4 bij hypothyreoïdie een rol kan spelen bij het veroorzaken van CTS, maar dit heeft geen betrekking op de gerapporteerde gevallen van CTS bij patiënten met subklinische hypothyreoïdie, waar de niveaus van vrij T4 normaal zijn. Deze bijzondere gevallen kunnen suggereren dat de CTS en bijkomende symptomen bij subklinische hypothyreoïdie door TSH zelf veroorzaakt kunnen worden. Aanvullende studies die gevallen van CTS bij subklinische hypothyreoïdie onderzoeken, kunnen licht werpen op de fysiologische rol van TSH in het lichaam en de relatie tussen TSH en klinische symptomen.
Bronnen bekijken
1. Guo D, Tang Y, Ji Y, et al. A Non-Scalpel Technique for Minimally Invasive Surgery: Percutaneous Looped Thread Transection of the Transverse Carpal Ligament. Hand. 2015;10(1):40-48.
2. Olney RK. Carpaal Tunnel Syndroom: Complexe problemen met een “eenvoudige aandoening”. Neurology. 2001;56(11):1431-1432.
3. Wipperman J, Goerl K. Carpal Tunnel Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2016;94(12):993-999.
4. Aksekili MA, Bicici V, Isik C, et.al. Comparison of Early Postoperative Period electrophysiological and Clinical Findings Following Carpal Tunnel Syndrome: Is EMG Necessary. Int J Clin Exp Med. 2015;8:0011-10015.
5. Rhomberg M, Herczeg E, Piza-Katzer H. Pitfalls in Diagnosing Carpal Tunnel Syndrome. Eur J Pediat Surg. 2002;12:67-70.
6. Chiou HJ, Chou YH, Chiou SY, et al. Peripheral Nerve Lesions: Role of high-Resolution US. Radiographics. 2003;23:15.
7. LeBlanc KE, Cestia W. Carpal Tunnel Syndrome. Am Fam Physician. 2011;83:952-958.
8. Torland PD. Non-Surgical Management of Carpal Tunnel Syndrome. Tech Orthop. 2003;18:23-29.
9. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Carpal Tunnel Syndrome Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Februari 2016. Beschikbaar op: www.aaos.org/ctsguideline.
10. Roshanzamir S, Mortazavi, S, Dabbaghmanesh A Does Hypothyroidism Affect Post-Operative Outcome of Patients Undergoing Carpal Tunnel Release? Electronic Physician. 2016;8(9):2977-2981.
11. Wiesman IM, Novak CB, Mackinnon SE, Winograd JM. Gevoeligheid en specificiteit van klinische testen voor carpaal tunnel syndroom. Can J Plast Surg. 2003;11:70-72.
12. Demino C, Fowler JR. The Sensitivity and Specificity of Nerve Conduction Studies for Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review . Hand (N Y). 2019;1558944719855442.
13. Sonoo M, Menkes DL, Bland JDP, Burke D. Nerve conduction studies and EMG in carpal tunnel syndrome: Does they add value? Clin Neurophysiol Pract. 2018;3:78-88.
14. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002; 347:81-88.
15. Rempel D, Evanoff B, Amadio PC, et al. Consensus criteria for classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic studies. Am J Publ Health. 1998;88:1447–1451.
16. Keles I, Karagulle-Kendi AT, Aydin G, et.al. Diagnostic Precision of Ultrasonography in Patients with Carpal Tunnel Syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84: 443-450.
17. Seror P. Sonography and Electrodiagnosis in Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis, an Analysis of the Literature”; Eur J Radiol. 2008;67:146-152.
18. Patil P, Dasgupta B. Role of diagnostic ultrasound in the assessment of musculoskeletal diseases.Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012;4:341-355.
19. Bland JDP. Behandeling van carpaal tunnel syndroom. Muscle Nerve.2007;36:167-171.
20. Muller M, Tsui D, Schnurr R, et al. Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review. J Hand Ther. 2004;17:210.
21. Burke DT, Burke MM, Stewart GW, et al. Splinting for carpal tunnel syndrome: in search of the optimal angle. Arch Phys Med Rehabil.1994,75:1241–1244.
22. So H, Chung VCH, Cheng JCK, Yip RML. Local steroid injection versus wrist splinting for carpal tunnel syndrome: a randomized clinical trial. Int J Rheum Dis. 2018;21:102-107.
23. Ly-Pen D, Andréu JL, de Blas G, et al. Chirurgische decompressie versus lokale steroïdeninjectie bij carpaal tunnel syndroom: een prospectieve, gerandomiseerde, open, gecontroleerde klinische trial van een jaar. Arthritis Rheum 2005;52(2):612-619.
24. Garfinkel MS, Singhal A, Katz WA, et al. Yoga-based intervention for carpal tunnel syndrome: a randomized trial.JAMA.1998; 280:1601.
25. Gerritsen AAM, Vet HCW, Scholten RJPM, et al. Splinting versus chirurgie in de behandeling van carpaal tunnel syndroom. Een gerandomiseerde gecontroleerde trial. JAMA. 2002;288(10):1245‐1251.
26. Mosier BA, Hughes TB. Recurrent carpaal tunnel syndrome. Hand Clin. 2013; 29:427.
27. Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, Cea JG. Chirurgische versus niet-chirurgische behandeling voor carpaal tunnel syndroom. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2008(4):CD001552. Gepubliceerd 2008 Oct 8.
28. Atcheson SG, Ward JR, Lowe W. Concurrent medical disease in work-related carpal tunnel syndrome. Arch Intern Med. 1998;158:1506.
29. Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, et al. Neuromusculaire bevindingen bij schildklierdisfunctie: een prospectief klinisch en electrodiagnostisch onderzoek. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68:750.
30. Karne SS, Bhalerao NS. Carpaal tunnel syndroom bij hypothyreoïdie. J Clin Diagn Res. 2016;10:36-38.
31. Asadi M, Roshanzamir, S. Electrodiagnostic Criteria For Diagnosing Carpal Tunnel Syndrome Need To Be Revised In Hypothyroid Patients. J Musculoskel Res. 2017;20(03):1750014.
32. Adikesavan B, Sangeetha, P. A Study of Nerve Conduction Velocity in Newly Diagnosed Hyperthyroid Females. World JMed Sci. 2017;9(4):198-201.
33. Kececi H, Degirmenci Y. Hormoonvervangende therapie bij hypothyreoïdie en zenuwgeleidingsonderzoek. Clin Neurophysiol. 2006;36:79-83.
34. Khamis OA, Altamimy HM, Abdellatif SS. et al. Ultrasonography of median nerve in carpal tunnel syndrome before and after hormone replacement in patients with hypothyroidism. Int J Radiol. 2015;2(2):67-71.
35. Holováčová D, Kužma M, Killinger Z, Payer J. Doorsnede van de nervus medianus is verhoogd bij primaire auto-immuun hypothyreoïdie en neemt af bij behandeling met thyroxine. Eur J Endocrinol. 2016;175(4),:265-271.
36. Becker J, Nora D, Gomes I, et al. Een evaluatie van geslacht, obesitas, leeftijd en diabetes mellitus als risicofactoren voor carpaal tunnel syndroom. Clinical neurophysiol.2002;113(9):1429-1434.
37. Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subklinische Hypothyreoïdie: A Review. JAMA. 2019;322:153.
38. Misiunas A, Niepomniszcze H, Ravera B, et al. Perifere neuropathie bij subklinische hypothyreoïdie. Thyroid.1995;5(4):283–286.
39. Del Ser Quijano T, Delgado C, Martínez Espinosa S, Vázquez C. Cognitieve deficiëntie bij milde hypothyreoïdie. Neurologia. 2000;15:193.
40. Davis JD, Stern RA, Flashman LA. Cognitive and neuropsychiatric aspects of subclinical hypothyroidism: significance in the elderly. Curr Psychiatry Rep. 2003; 5:384.
41. Zhu DF, Wang ZX, Zhang DR, et al. fMRI onthult neuraal substraat voor reversibele werkgeheugen disfunctie in subklinische hypothyreoïdie. Brain. 2006;129:2923.