Misoprostol is een synthetisch prostaglandine E1-analoog dat gelabeld gebruik heeft voor de preventie van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID)-geïnduceerde maagzweren en de medische beëindiging van zwangerschappen.1
Misoprostol wordt ook off-label gebruikt en wordt aanbevolen door het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) voor de behandeling van onvolledige of missed abortions.1
Medisch gezien wordt een onvolledige abortus gedefinieerd als een mislukte zwangerschap waarbij een vrouw niet al het foetale weefsel heeft doorgegeven, terwijl een gemiste abortus is wanneer een vrouw een niet-levensvatbare foetus in haar baarmoeder heeft.2 Beide aandoeningen zijn het gevolg van een spontane abortus; de voorkeursterm is miskraam, omdat abortus meestal wordt verondersteld een electieve zwangerschapsbeëindiging te zijn.3
Voor apothekers en patiënten kan deze nomenclatuur misleidend zijn. Een voorschrift voor misoprostol met een indicatie voor abortus kan zowel op een electieve abortus als op een miskraam wijzen. Ongeacht de indicatie mogen er nooit oordelen en veronderstellingen worden gemaakt bij de verstrekking van misoprostol. Om het advies af te stemmen op de juiste indicatie, is het van vitaal belang om het gebruik te verduidelijken. Dit kan worden gedaan door de patiënt te vragen: “Waarvoor heeft de arts u verteld dat dit medicijn bedoeld was?” Als wordt vastgesteld dat de indicatie een miskraam is, kan het een ongemakkelijk onderwerp zijn om te bespreken. Helaas komen miskramen in het eerste trimester bij 1 op de 4 vrouwen voor, en bij oudere vrouwen kunnen de percentages zelfs nog hoger zijn.3 Vanwege deze hoge frequentie kunnen apothekers het een uitdaging vinden om patiënten die misoprostol krijgen voor een miskraam te verstrekken en te begeleiden.
Apothekers in de gemeenschapssetting hebben de laatste interactie met de patiënt voordat ze een medicijn innemen in een situatie die emotioneel slopend is. Counseling kan vereisen dat de apotheker buiten zijn comfortzone treedt. Hoewel het onderwerp ongemakkelijk kan zijn, is het essentieel om advies te geven over de verwachtingen van de behandeling, waaronder de bijwerkingen, en om eventuele aanvullende zorgen van de patiënt over zijn miskraam aan de orde te stellen.
Misoprostol Werkzaamheid en toediening
Volgens de ACOG heeft misoprostol een volledig uitdrijvingspercentage bij ongeveer 66% tot 99% van de vrouwen die de medicatie krijgen voor onvolledige of gemiste miskramen.2 De behandeling is het meest effectief als onmiddellijk na de miskraam wordt gestart.4 Richtlijnen bevelen een eenmalige dosis van 600 mcg oraal of 400 mcg sublinguaal aan voor onvolledige abortussen, en 800 mcg vaginaal4 of 600 mcg sublinguaal voor gemiste abortussen.2 Vaginale toediening verdient echter niet de voorkeur vanwege de mogelijkheid van verminderde absorptie als gevolg van vaginale bloeding.4 Houd in gedachten dat, ongeacht de toedieningsweg, de medicatiedoseringsvorm een tablet is. Het is van vitaal belang dat patiënten begrijpen hoe zij hun medicatie via de aangegeven toedieningsweg moeten toedienen (tabel 1).4
Bij een missed abortion mag een vrouw de dosis elke 3 uur herhalen gedurende maximaal 2 extra doses, indien nodig.1,2 Extra doses worden niet aanbevolen bij een incomplete abortus. Patiënten moeten 1 tot 2 weken na de behandeling contact opnemen met hun arts om de evacuatie van de foetus en de voltooiing van de miskraam te bevestigen.2,4 In gevallen waarin de eerste behandelingscyclus met misoprostol niet is geslaagd, kan chirurgische verwijdering van het foetale weefsel worden overwogen, of kan een tweede behandelingskuur met misoprostol worden voorgeschreven.5 Een universele aanbeveling is nog niet vastgesteld, en er is geen consensus over de werkzaamheid van meerdere behandelingscycli.
Voordelen van misoprostol zijn dat het een minder invasieve en meer economische route van postmiskraamzorg mogelijk maakt in vergelijking met chirurgische evacuatie van de baarmoeder, die historisch werd gebruikt. Het is niet geschikt voor alle miskramen; ACOG beveelt misoprostol aan bij vrouwen bij wie de baarmoeder minder dan 12 weken zwanger is.2
Misoprostol Bijwerkingen
De meeste patiënten zullen een vaginale bloeding ervaren die heviger is dan een typische menstruatie.6 De hevigheid en de duur van de bloeding zullen echter variëren van vrouw tot vrouw. De hevige bloeding kan ongeveer 4 dagen duren en kan overgaan in een lichtere bloeding of spotting. Ongeacht de hevigheid bedraagt de mediane bloedingstijd 12 dagen en kan de bloeding langer dan 30 dagen duren.6 Omdat bij gebruik van misoprostol bloedingen kunnen optreden, moeten patiënten worden voorgelicht over de gebruikelijke bloedingspatronen en moet hen worden meegedeeld dat dit van patiënt tot patiënt kan verschillen. Andere mogelijke bijwerkingen zijn buikkrampen, misselijkheid, braken, koorts en rillingen, en diarree, maar deze worden minder vaak waargenomen.5
Voor pijnbestrijding bij buikkrampen moet over-the-counter ibuprofen of andere NSAID’s worden aanbevolen, mits de patiënt geen contra-indicaties voor het gebruik ervan heeft.2 Als deze pijnstillers niet voldoende zijn om de pijn te behandelen, verwijs de patiënt dan door naar een zorgverlener.
Bijwerkingen als gevolg van miskraam
Doordat een miskraam zo’n emotioneel moment is, begrijpen patiënten misschien niet goed waarom de restanten van de zwangerschap moeten worden geëvacueerd of weten ze niet voor welke ernstigere bijwerkingen van een miskraam ze moeten oppassen, waaronder infectie en bloedingen.2,4
Patiënten met een miskraam lopen risico op infecties als gevolg van de verwijding van de baarmoederhals. Antibiotica worden vaker voorgeschreven aan patiënten met een postchirurgische abortus, hoewel ze ook kunnen worden voorgeschreven aan miskraampatiënten die misoprostol gebruiken. Het is belangrijk dat alle miskraampatiënten worden geadviseerd om alert te zijn op tekenen van infectie, zoals vaginale afscheiding met een sterke geur, koorts, rillingen, en/of abdominale/baarmoederkrampen.4 Als zij een van deze symptomen ervaren, moeten zij onmiddellijk contact opnemen met hun arts of verloskundige. Bloedingen zijn ook een probleem bij miskramen. Het kan een gevolg zijn van beschadiging van de voortplantingsorganen of coagulopathie.
Als de patiënt de inhoud van de baarmoeder doorgeeft, zal vaginale bloeding optreden. Als de patiënte abnormaal hevige en langdurige bloedingen ervaart, moet zij onmiddellijk contact opnemen met haar verloskundige.
Na voorlichting over ernstigere bijwerkingen van een miskraam kunnen patiënten bezorgd zijn, en op hun bezorgdheid moet worden ingegaan. Patiënten moeten weten dat ze op deze tekenen en symptomen moeten letten om het risico op complicaties te verminderen door vroegtijdige opsporing.
Counseling bij miskramen
Interactie met een apotheker kan een positieve invloed hebben op de emotionele uitkomsten van een patiënt met een miskraam. Het moet worden erkend door woorden van medeleven te uiten voor het verlies van haar kind (bijv. “Het spijt me voor uw verlies”); dit kan helpen om de patiënte op haar gemak te stellen en een gelegenheid voor discussie te bieden. Psychologische resultaten verbeteren als de emotionele kwesties worden besproken. Houd er echter rekening mee dat een vrouw verward, angstig en/of depressief kan zijn. Ze kan zichzelf de schuld geven van de miskraam, vanwege de misvatting dat stress, lichaamsbeweging of seksuele activiteit kunnen leiden tot vroegtijdig zwangerschapsverlies.3 Indien van toepassing, kan de apotheker vrouwen en hun familie aanmoedigen om aanvullende counseling te overwegen door patiënten informatie te geven over beschikbare bronnen, zoals steungroepen, internetforums of herdenkingsevenementen. Fora kunnen voor vrouwen een nuttige bron zijn om over andere miskraamverhalen te lezen, en eventueel hun eigen ervaringen te delen. Voorbeelden van forums die kunnen worden aanbevolen, zijn te vinden in Tabel 2.7-11
Oktober is de National Miscarriage Awareness month (nationale maand ter bewustwording van miskramen); er worden in deze periode veel evenementen gehouden waar vrouwen en hun familie hun verloren kind kunnen herdenken. De jaarlijkse Wave of Light is op 15 oktober om 19.00 uur in uw tijdzone; deelnemers kunnen minstens een uur lang een kaars aansteken om de mensen te eren die zijn overleden aan een miskraam, doodgeboorte of pasgeboren sterfte. Probeer ten slotte op de hoogte te zijn van de opties die in uw patiëntenzorggebied beschikbaar zijn, zodat u beter kunt inspelen op de behoeften van uw patiënt en haar familie.
Toekomstige vruchtbaarheid
Het is belangrijk om duidelijk te maken dat misoprostol geen invloed heeft op de toekomstige vruchtbaarheid.3 Veel vrouwen realiseren zich niet dat de eisprong al 2 weken na een miskraam kan optreden.2,4 Er is geen aanbevolen tijdsduur waarbinnen een vrouw moet wachten met het opnieuw proberen zwanger te worden.4 Elke patiënt moet echter met haar arts overleggen om te bepalen wanneer voor haar het meest ideale moment is om te proberen zwanger te worden. Aanbevelingen kunnen per arts verschillen en moeten per patiënt worden geïndividualiseerd.
Daarnaast is het mogelijk dat patiënten die emotioneel instabiel zijn, psychologisch niet voorbereid zijn om snel na hun miskraam zwanger te worden. Bij deze patiënten moeten anticonceptiemogelijkheden worden besproken en in praktijk gebracht om een eventuele ongewenste zwangerschap te voorkomen. Het gebruik en de naleving van anticonceptie is hoger bij patiënten die bij het begin van de misoprostolbehandeling worden geadviseerd over het belang ervan.2 Anticonceptiemiddelen en misoprostol kunnen tegelijkertijd worden gestart zonder interacties.4
Conclusie
Wanneer een recept voor misoprostol in uw apotheek wordt binnengebracht, kan dit zowel voor een electieve abortus als voor een spontane miskraam zijn. De termen abortus en miskraam kunnen door elkaar worden gebruikt, dus communicatie is noodzakelijk om te begrijpen waarom de patiënt misoprostol gebruikt. Ongeacht de indicatie moeten apothekers een oordeelvrije omgeving bieden en patiënten adviseren over de medicatie (zie “Patient Voice”). Deze interacties moeten beginnen met het geven van troostende woorden aan de patiënt, en overgaan in het gebruik van misoprostol en het aanmoedigen van een gesprek over een miskraam. Door deze best practices te volgen, zullen apothekers een verschil kunnen maken in het emotionele welzijn van patiënten die misoprostol krijgen voor een miskraam.
- Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online, Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc.; 2015; 22 december 2014.
- The American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Misoprostol voor post-abortuszorg. ACOG Committee Opinion. 2009;1-4: No 427.
- Prine LW, Macnaughton H. Office management of early pregnancy loss. Am Fam Physician. 2011;84:75-82.
- Wereldgezondheidsorganisatie, Afdeling Reproductieve Gezondheid en Onderzoek. Veilige abortus: technische en beleidsrichtlijnen voor gezondheidssystemen. 2nd ed. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_eng.pdf ?ua=1. Gepubliceerd 2012. Accessed February 5, 2015.
- Allen R, O’Brien BM. Toepassingen van misoprostol in de obstetrie en gynaecologie. Rev Obstet Gynecol. 2009;2:159-168.
- Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, et al. Bloedingspatronen na misoprostol versus chirurgische behandeling van vroegtijdig zwangerschapsfalen: resultaten van een gerandomiseerde trial. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:31.e1-7.
- Unspoken Grief. http://unspokengrief.com. Bijgewerkt 5 februari 2015. Accessed February 5, 2015.
- American Pregnancy Association. Na een miskraam: emotioneel overleven. http://americanpregnancy.org/preg nancy-loss/miskraam-overleven-emotioneel. Bijgewerkt januari 2014. Accessed April 20, 2015.
- Miscarriage Support Group. http://miscarriage.support groups.com. Bijgewerkt 3 februari 2015. Accessed February 5, 2015.
- M.E.N.D. www.mend.org/support. Bijgewerkt 2013. Accessed April 20, 2015.
- Center for Loss in Multiple Birth, Inc. www.klim-sup port.org. Bijgewerkt 2015. Accessed April 20, 2015.