Patellofemorale instabiliteit

Definitie/Omschrijving

Een frequente oorzaak van kniepijn en kniehandicaps is patellofemorale instabiliteit. Patellofemorale instabiliteit kan op verschillende manieren worden gedefinieerd. Eén manier is wanneer de patiënt een traumatische dislocatie van de patella heeft ondergaan. Het kan ook een teken zijn bij lichamelijk onderzoek, waarbij het vermogen van de patella om passief uit de trochleaire groef van het femur te worden vertaald, wordt aangegeven. Bovendien kan patellofemorale instabiliteit een symptoom zijn, wanneer de patiënt het gevoel geeft dat de knie “meegeeft”. Dit gevoel ontstaat wanneer de patella uit de trochleaire groef glijdt. De relaties tussen de symptomen, letsels en ziekten van het patellofemorale gewricht zijn vaak verwarrend voor de therapeut.

Clinisch relevante anatomie

De patella is het grootste sesamoide bot. Het bevindt zich binnen het complex van de quadriceps en de patellapees. Door zijn articulatie met de femorale trochlea vormt het patellofemorale gewricht een zeer complexe eenheid met potentieel voor gewrichtsinstabiliteit. De stabiliteit van het patellofemorale gewricht is multifactorieel en kan worden gecategoriseerd in statische en dynamische stabilisatoren.

Statische stabilisatoren:

• De mediale zijde bestaat uit drie ligamenten: Het mediale patellofemorale ligament (MPFL), het patellomeniscale ligament (MPML) en het patellotibiale ligament (MPTL): Dit zijn de primaire ligamenteuze structuren die de laterale beweging van de patella beperken, waarvan de MPFL de belangrijkste is. Het MPFL is een voortzetting van het diepe retinaculaire oppervlak van de vastus medialis obliquus (VMO). Het loopt dwars tussen de proximale helft van de mediale rand van de patella naar het femur tussen de mediale epicondylus en de adductorknobbel, en vormt de tweede laag tussen het superficiële mediale retinaculum en het kapsel.
• De anatomie van de laterale zijde is complexer:

1. De vastus lateralis (anterieur) en het oppervlakkig schuin retinaculum (verder posterieur) maken deel uit van het oppervlakkige.
2. De diepe laag weerspiegelt de mediale structuren en bestaat uit het laterale patellofermorale ligament (LPFL), het diepe transversale retinaculum en het patellotibiale ligament (LPTL).
3. Het LPTL hecht direct aan de distale pool van de patella en zendt vezels zowel naar de laterale meniscus als naar de onderliggende tibia. De LPFL zit niet rechtstreeks aan het femur vast, maar indirect via de proximale en distale aanhechtingen van de iliotibiale band (ITB). De strakheid van de ITB (dynamische stabilisator) zal dus een invloed hebben op de laterale stabiliteitskracht die wordt afgeleid door de laterale retinaculaire structuren.

• De mediale en laterale retinaculaire structuren’ zijn het meest effectief binnen het bereik van 20 ° flexie en volledige extensie, waarin het patellofemorale gewricht het meest kwetsbaar is door het gebrek aan weerstand geboden door andere stabiliserende structuren.
• Trochleaire geometrie: De vorm van de trochlea is concaaf. Wanneer de patella in de trochlea komt, zorgt dit voor de inherente stabiliteit van het patellofemorale gewricht.
• Patellaire geometrie: De knieschijf is convex en deze congruentie tussen de knieschijf en de trochlea zorgt voor enige beperking van het patellofemorale gewricht. Wanneer de knie begint te buigen, is het initiële contactgebied het distale en laterale patellafacet. Bij verdere buiging verplaatst het contactgebied op het patella-gewrichtsoppervlak zich meer proximaal tot in diepe buiging waar het mediale facet dan contact heeft gemaakt.
• Patellaire hoogte: de hoogte van de patella draagt ook bij tot de stabiliteit van het patellofemorale gewricht. Het aangrijpen van de patella is geheel afhankelijk van de hoogte van de patella.
• Uitlijning van de ledematen: De hoek tussen de trek van de quadriceps en de as van de patellapees (Q-hoek) is zeer belangrijk. Bij mannen is de hoek 8 tot 10° en bij vrouwen 15 ± 5°.

Dynamische stabilisatoren:

• De quadriceps is een dynamische stabilisator van de patella. De patella wordt gebruikt als biomechanische hefboom, die de kracht vergroot die door de quadriceps wordt uitgeoefend bij knie-extensie.
• De patella centraliseert ook de divergerende krachten van de quadriceps en geeft de spanning rond het femur door aan de patellapees.

Epidemiologie /Etiologie

Er zijn twee manieren om patellofemorale instabiliteit te ontwikkelen door dislocatie van de patella. Het kan ontstaan na een traumatische ontwrichting van de knieschijf waarbij de mediale knieschijfstabilisatoren zijn opgerekt of gescheurd, wat uiteindelijk kan resulteren in recidiverende ontwrichtingen van de patella. De andere manier wordt veroorzaakt door een anatomische afwijking van het kniegewricht.

Chronische instabiliteit van het patellofemorale gewricht en recidiverende dislocatie kunnen leiden tot progressieve kraakbeenschade en ernstige artritis indien niet adequaat behandeld

Patella dislocatie na trauma

Acute traumatische patella dislocatie vertegenwoordigt ongeveer 3% van alle knieblessures. Het belangrijkste mechanisme van een acute dislocatie van de patella is knieflexie met interne rotatie op een geplante voet met een valguscomponent. Dit scenario is goed voor 93% van alle gevallen. Eén van de meest voorkomende bevindingen bij acute, primaire, traumatische patella dislocaties is hemarthrose van de knie, veroorzaakt door scheuring van de mediale ligamenteuze stabilisatoren van de patella. Dit veroorzaakt bloedingen in de gewrichtsruimten met zwelling en kneuzing rond de knieschijf tot gevolg. Een effusie van het kniegewricht is ook een typische bevinding na een knieschijfontwrichting. Dit kan ernstige pijn veroorzaken en kan het klinisch onderzoek beperken.

Traumatische knieschijfdislocatie is meestal het gevolg van een sportblessure en ongeveer 2/3 van de gevallen komt voor bij jonge, actieve patiënten onder de 20 jaar. In geval van traumatische ontwrichting kan conservatieve behandeling de voorkeur hebben, hoewel bijna de helft van alle patiënten met een eerste ontwrichting bijkomende ontwrichtingen zal krijgen. De patiënten kunnen zelfs patella-instabiliteit, (aspecifieke) pijn, patellofemorale artritis of zelfs chronische patellofemorale instabiliteit ontwikkelen, afhankelijk van de aanwezigheid en de ernst van de anatomische schade.

Patelladislocatie met een specifieke functionele of anatomische oorzaak

Dislocaties zonder een acute kniehemartrose, die voornamelijk recidiverende dislocaties zijn, kunnen geassocieerd zijn met anomalieën van het patellofemorale gewricht. Deze anomalieën omvatten trochleaire dysplasie, patella alta, en lateralisatie van de tibiale tuberositeit (overmatige laterale afstand tussen de tibiale tuberkel en de trochleaire groef). Dit zijn de primaire oorzaken van dislocaties met een anatomische oorzaak.

Belangrijke secundaire factoren die bijdragen tot patellofemorale instabiliteit zijn femorotibiale malrotatie, genu recurvatum (hyperextended knie), en ligamenteuze laxiteit veroorzaakt door het Ehlers-Danlos syndroom, en het Marfan syndroom.

Karakteristieken/Klinische presentatie

Patiënten ervaren pijn in de knie aan de voorzijde en episodes van mechanische instabiliteit. De pijn kan verergeren door activiteiten zoals de trap op en af lopen, sporten zoals rennen, hinkelen en springen, en van richting veranderen. Bij functionele beoordeling kan de patiënt worstelen met de controle over de patella, met als gevolg dat de patella van de middellijn wordt getrokken, daarom moet u om dit te beoordelen observeren wat er gebeurt met de patella tijdens statische en dynamische bewegingen zoals hurken / longeren.

Risicofactoren

• Onvoldoende diep articulair oppervlak (trochlea dysplasie)
• Onvoldoende afstand tussen tibiale tuberositeit en de trochlea
• Insufficiëntie van het MPFL
• Patella alta (aanhechting in de trochlea vindt niet plaats in de vroege fase van de kniebuiging, waardoor instabiliteit in het patellofemorale gewricht wordt versterkt)
• Knie valgus: een verhoogde Q-hoek kan de patella tracking beïnvloeden.
• Inadequate VMO
• Een laesie van het mediale retinaculum

Differentiële diagnose

• Patellaire dislocatie: Het kan plaatsvinden als een direct traumatisch voorval (acute dislocatie van de patella) bij een patiënt met normale patella-uitlijning. Het kan ook optreden bij een patiënt met een reeds bestaande scheefstand, vooral als er sprake is van een aanzienlijke subluxatie op de basislijn.

• Patellaire subluxatie: Wanneer de knieschijf tijdelijk of permanent mediaal of lateraal van zijn normale baan is, kan de knieschijf abnormaal articuleren. Bij subluxatie of laterale translatie is er sprake van een voorbijgaande laterale beweging van de patella. In het algemeen is dit vroeg in de flexie van de knie, zodat de patiënt een gevoel van pijn of instabiliteit ervaart. Deze vorm van patella subluxatie is eerder een recidiverende dislocatie van de patella. Het is essentieel om een onderscheid te maken tussen deze vorm van abnormale patella-uitlijning en kanteling.
  Typen subluxaties:
  – Minor Recurrente Subluxatie
  – Major Recurrente Subluxatie
  – Permanente Laterale Subluxatie

• Patella Alta

Diagnostische procedures

Patellaire instabiliteit wordt normaal gediagnosticeerd aan de hand van een uitgebreide anamnese van de symptomen van de patiënt en een functionele objectieve beoordeling van de knie. Verdere scans zoals MRI’s en echografie kunnen worden uitgevoerd om eventuele structurele tekortkomingen uit te sluiten. Patellofemorale instabiliteit kan ook worden onderzocht met een laterale radiografie of CT-scan. In het geval van trochlea dysplasie tonen medische beelden verschillende flexiehoeken en zijn varusbewegingen in de knie beperkt. CT-scans geven betere beelden dan MRI-scans. Een laterale radiografie kan informatie verschaffen over de hoogte van de patella en of er trochlea dysplasie is.

Uitkomstmaten

Er zijn veel uitkomstmaten die bij deze aandoening kunnen worden gebruikt. Momenteel zijn er geen specifieke aanbevelingen van COMET, daarom is het aan de clinicus om klinisch te redeneren welke uitkomstmaat het meest geschikt zou zijn voor hun patiënt, bijvoorbeeld:

• Anterior Knee Pain Scale
• Lower Extremity Functional Scale
• Pain Assessment Scales
• Numeric Pain Rating Scale

Examination

De eerste diagnostische stap is een gedetailleerde anamnese. Het is de belangrijkste aanwijzing voor een juiste diagnose. De tweede diagnostische stap is een zorgvuldig, volledig en essentieel lichamelijk onderzoek. Het doel van dit onderzoek is het reproduceren van de symptomen (pijn/instabiliteit) en het lokaliseren van de pijnlijke zone. De lokalisatie kan aangeven welke structuur gekwetst is, het is echt nuttig om de diagnose samen te stellen en de behandeling te plannen.

Kernpunten voor onderzoek zijn;

• Beoordeling van acute dislocatie: Misvorming en zwelling die een persisterende laterale subluxatie van de patella kunnen maskeren
• Uitlijning van het onderste lidmaat in coronale, sagittale en axiale vlakken.
• Bewijs van hyperlaxiteit van het gewricht: Gemeten met de Beighton hypermobiliteitsscore.
• Meting van de Q-hoek: Een toename van de Q-hoek resulteert in een verhoogde valgusvector. Dit wordt geassocieerd met een verhoogd risico op instabiliteit, als gevolg van meer lateraal georiënteerde krachten.
• Palpatie van de patella: Dit kan een palpabel defect aan de mediale patella-rand en tederheid langs het verloop of aan de insertie van het MPFL aantonen.
• Patellar-glide test: Deze test wordt gebruikt om de instabiliteit te evalueren. Een mediale/laterale verplaatsing van de patella groter dan of gelijk aan 3 kwadranten, met deze test, is consistent met incompetente laterale/mediale restraints. Laterale patella-instabiliteit komt vaker voor dan mediale instabiliteit.
• Fairbanks patellar apprehension test: Deze is positief wanneer er pijn en spierdefensieve contractie is bij laterale patellaire dislocatie met 20°-30° knieflexie. De positieve test geeft aan dat de laterale patella-instabiliteit een belangrijk deel uitmaakt van het probleem van de patiënt. Dit kan zo positief zijn dat de patiënt het been naar achteren trekt wanneer de therapeut met zijn hand de knie nadert, en zo elk contact verhindert, of dat de patiënt de arm van de therapeut vastgrijpt. → 100% sensitiviteit, 88,4% specificiteit, en een algemene nauwkeurigheid van 94,1%
• Patellaire-grind test en J-teken test: Hiermee kan de dynamische patella tracking worden getest, maar ze zijn niet-specifiek en er is vastgesteld dat ze in de meeste gevallen van instabiliteit afwezig zijn.

Medisch beheer

Non-operatieve behandeling wordt gewoonlijk gedurende 3 tot 6 maanden geprobeerd. Als dat niet lukt, worden chirurgische opties overwogen
Een review ter beoordeling van de klinische en radiologische uitkomsten van chirurgische in vergelijking met niet-chirurgische interventies voor de behandeling van primaire of terugkerende patellaire dislocatie liet onvoldoende hoogwaardig bewijs zien om een verschil tussen beide interventietypen te bevestigen. (niveau van bewijs 1a)

chirurgische ingrepen

• Lateral-release: het doel van deze ingreep is om de strakke laterale ligamenten los te maken die de knieschijf uit zijn groef trekken waardoor verhoogde druk op het kraakbeen en dislocatie ontstaat. Daarom worden de ligamenten die de knieschijf strak houden doorgesneden met een arthroscoop (niveau van bewijs 4)
• MPFL-reconstructie: bij deze procedure wordt het gescheurde MPFL verwijderd en gereconstrueerd met behulp van een transplantatietechniek. De transplantaten worden gewoonlijk geoogst uit de hamstringpezen, die zich aan de achterkant van de knie bevinden, en worden met schroeven aan de patellapees vastgemaakt. De transplantaten zijn ofwel afkomstig van dezelfde personen (autograft) of van een donor (allograft). Deze procedure wordt ook uitgevoerd met een arthroscoop. (niveau van bewijs 4)
• Tibia tubercle realignment or transfer: de tibia tubercle is een benige aanhechting onder de patellapees die op het scheenbeen zit. Als de tibia tubercle te veel gedraaid is, is er een operatie nodig om hem in een betere positie te zetten. Bij deze ingreep wordt de tibia tubercle naar het midden verplaatst en vervolgens weer vastgezet met twee schroeven. De schroeven houden het bot op zijn plaats en zorgen voor een snellere genezing en voorkomen dat de knieschijf uit de groef glijdt. Deze ingreep wordt ook met een arthroscoop uitgevoerd.
• In het zeldzame geval dat de groef voor de knieschijf (trochleaire groef) te ondiep is: kan dit moeten worden aangepakt met een operatie om de groef dieper te maken. In de eveneens zeldzame situatie van een knieschijf die te hoog op de knie zit, kan een operatie nodig zijn om de knieschijf in een normalere positie te brengen zodat hij beter in zijn groef zit
• Laterale zijbandletsels (vaak in combinatie met letsel aan de ACL en/of PCL.) die optreden als gevolg van een kniedislocatie zijn vrij zeldzaam in vergelijking met andere kniebandletsels. Bovendien bestaat er onenigheid over de acute behandeling van deze letsels. De meeste auteurs zijn het er echter over eens dat deze letsels binnen drie weken operatief moeten worden behandeld.

De reparatietechniek voor het laterale zijbandletsel wordt beschreven als een “en masse” operatief herstel. (niveau van bewijs 4) Deze procedure wordt uitgevoerd via een longitudinale incisie van de tibiale tuberkel tot de caput fibulae met de laterale zijde chirurgisch blootgelegd op een distale tot proximale manier.

De “en masse” benadering wordt gebruikt vanwege de sterke verbinding tussen de structuren in de genezende massa. De “en masse” techniek stelt de chirurg dus in staat om voordeel te halen uit de genezingsreactie van het lichaam in dit gebied in plaats van elk onderdeel van de laterale zijbanden afzonderlijk te herstellen.

Postoperatieve zorg:

Als een artroscopie wordt uitgevoerd om losse lichamen in de knie te verwijderen na een dislocatie, dan is het herstel relatief snel en niet veel verschillend van een niet-operatieve behandeling. Fysiotherapie zal gedurende een paar maanden nodig zijn om de patiënten hun bewegingsbereik en kracht te laten terugkrijgen.

Patellaire stabiliserende chirurgie zal veel langer duren voor een patiënt om van te herstellen omdat deze procedures typisch een grotere open incisie vereisen. Na de operatie moet het herstel of de reconstructie van de gewrichtsbanden genezen. Als er een botsnede wordt uitgevoerd voor de tibiale knobbel, dan zal er ook een periode nodig zijn voor de botten om samen te genezen. Hoewel er verschillen zijn afhankelijk van de specifieke operatie die is uitgevoerd, zal het herstel van deze procedures over het algemeen vele maanden duren.

Physical Therapy Management

Er is nog geen consensus over de vraag of een chirurgische of conservatieve behandeling na een patellaire dislocatie de voorkeur verdient(niveau van bewijs 1a) Om dit te beoordelen is meer onderzoek nodig. In ieder geval zal voor zowel conservatieve als chirurgische behandeling fysiotherapie nodig zijn.

Nonchirurgische behandeling na acute patellaire dislocatie

Na een eerste dislocatie van de knie is een periode van immobilisatie aangewezen. Dit is nodig om de weke delen te laten genezen, vooral de steunstructuren aan de mediale zijde van de knie. Er zijn verschillende mogelijkheden voor immobilisatie: een cilindergips, een posterieure spalk, een brace of een tape. Er is nog geen consensus over welk type immobilisatie meer aangewezen is.(Level of Evidence 2b) (level of evidence 1b) (level of evidence 3a)

De duur van de immobilisatie kan variëren van geen immobilisatie tot zes weken. De optimale duur is nog niet vastgesteld.(level of evidence 2a) Meestal wordt twee tot drie weken immobilisatie toegepast.(level of evidence 1a) (level of evidence 2b) Het is belangrijk de immobilisatieperiode zo kort mogelijk te houden omdat immobilisatie enkele nadelige effecten kan hebben op de ligamentsterkte, het gewrichtskraakbeen en langdurige zwakte kan veroorzaken van de benige oorsprong van ligamenten.(niveau van bewijs 1b) (niveau van bewijs 2b) (niveau van bewijs 2b) Dit zou kunnen leiden tot spieratrofie, flexiedeficiëntie en mogelijk slechte (korte termijn) functionele uitkomst. (niveau van bewijs 3a)(niveau van bewijs 1b) Daarom moet de revalidatie zo snel mogelijk beginnen.

Early mobilization start met gesloten-keten oefeningen en passieve mobilisatie. (level of evidence 1b) In de acute periode worden vier tot vijf keer per dag quadriceps instellingsoefeningen en drie sets van 15 tot 20 straight leg raises gedaan. Om de twee tot drie uur wordt gedurende 20 minuten ijs aangebracht om de zwelling te verminderen. (niveau van bewijs 2b) Enkele voorbeelden van gesloten keten oefeningen zijn wall sets (de patiënt hurkt tot ongeveer 40° terwijl hij zijn rug plat tegen de muur houdt gedurende 15 tot 20 seconden, voor een totaal van 10 tot 15 herhalingen), zijwaartse en voorwaartse step-up oefeningen, short arc leg presses, stationaire fiets en stepping machine oefeningen. Er is veel onderzoek gedaan naar de vraag of de nadruk moet liggen op de VMO, maar er is geen bewijs dat dit de patellaire stabiliteit significant zou verbeteren.

Naast het trainen van de quadricepsspier moet het rekken van de hamstringspier en het articulaire retinaculum worden opgenomen in het revalidatieprogramma één maand na het trauma. (niveau van bewijs 2b) Patiënt-educatie moet ook deel uitmaken van de therapie. De patiënt moet thuis oefeningen krijgen die hij/zij regelmatig moet doen.
Artleten moeten begeleid worden in het proces om terug te keren naar het niveau van voor het letsel of zelfs hoger. Om te slagen moeten specifieke oefeningen in het revalidatieprogramma worden opgenomen. Niet alleen de quadricepsspier maar ook de bekkenstabilisatoren en de laterale rompspieren moeten kracht en dynamische stabiliteit herwinnen.(level of evidence 4)

Om weer te kunnen sporten, moet meestal na zes weken na de blessure aan de volgende criteria worden voldaan:

• Afwezigheid van pijn
• Geen effusie
• Volledige range of motion: de range of motion is na zes weken meestal hersteld wanneer oefeningen worden gedaan. (niveau van bewijs 4) Zo niet, dan is het mogelijk dat de volledige range of motion niet wordt hersteld.(niveau van bewijs 2a)
• Symmetrische kracht: kracht kan worden hersteld met quadriceps oefeningen zoals hierboven vermeld. Voor veeleisende sporten moet de ledemaatsymmetrie-index (LSI) ten minste 90% bedragen. (level of evidence 5)
• Dynamische stabiliteit: om een uitstekende dynamische stabiliteit van de onderste ledematen te verkrijgen, moeten oefeningen met snijmanoeuvres, zijwaartse hops en plotselinge verandering van richting in het trainingsprogramma worden opgenomen en op verschillende ondergronden worden uitgevoerd.(level of evidence 4)
• In de laatste fase domineren sportspecifieke activiteiten zoals plyometrische en landingsstrategieën voor springsporten, éénbeenstabiliteit voor materiaalkunsten, snijmanoeuvres en pivoting voor teamsporten, proprioceptie, zijwaartse stabiliteit en landingscapaciteiten voor skiërs de therapie. (niveau van bewijs 4)

Om te beoordelen of aan de bovengenoemde criteria is voldaan, kunnen de volgende tests helpen:

• Single-leg squat: ter evaluatie van de dynamische stabiliteit. Deze test kan ook dienen als oefening, onderdeel van het programma.
  Uitvoering: Squat op één been (vergelijk beide benen). Er moet op gelet worden dat de knie niet in een valgusbeweging gaat en boven de voet blijft. Het bekken moet stabiel blijven (niet zakken of draaien).(level of evidence 4)
• Star Excursion Balance Test (SEBT): ter evaluatie van de dynamische stabiliteit
• Drop jump test: evalueert de controle over de landing. Dit is belangrijk voor sporten waarbij men van sprongen moet landen (b.v. basketbal, volleybal enz.)
  Uitvoering: de patiënt laat zich van een doos vallen en landt op beide voeten, waarna hij/zij direct voor een tweede maal zo hoog mogelijk springt. Let op de symmetrie van de opvang, de uitlijning van beide knieën, de vertraging en het vermogen om de schok op te vangen.(niveau van bewijs 4)(niveau van bewijs 2b)
• Side-hop test: evalueert snelheid, behendigheid, spiercoördinatie, uitlijning van de ledematen, rompstabiliteit en controle bij het veranderen van richting.(niveau van bewijs 4)
  Uitvoering: De patiënt springt zo vaak mogelijk op één been gedurende 30s tussen twee lijnen op een afstand van 40 cm.(level of evidence 4)

Het is wenselijk dat de patiënt deze ook in het begin van de therapie heeft gedaan, zodat vooruitgang tijdens en na de therapie kan worden geregistreerd. Het kan nuttig zijn de test te filmen. Op deze manier is het gemakkelijker de test te analyseren, feedback te geven en nieuwe oefeningen te selecteren voor de zwakke plekken.

Nonchirurgische behandeling na recidiverende dislocatie van de patella

Een operatie is niet per se nodig voor patiënten met een patellofemorale malalignment of relaxatie van de patella. Adequate resultaten kunnen worden bereikt met een conservatief oefenbehandelingsprogramma. Het is zeer belangrijk in het revalidatieprogramma om de quadriceps-spier en VMO te versterken. Geadviseerd wordt een programma te volgen dat vergelijkbaar is met het programma dat gevolgd wordt na een acute dislocatie, maar met meer weerstandsoefeningen. Dit programma kan ook vroeg worden gestart. Daarnaast kan een stabilisatiebrace van de patella helpen om chronische recidiverende subluxatie te voorkomen.

Specifieke postoperatieve zorg

Een belangrijk aspect van een kniedislocatie-operatie is de postoperatieve revalidatie.

• Verzorging na een posterolaterale hoekreparatie:

De knie wordt in een Jones-verband gelegd en de kniebrace wordt gedurende 2 weken in een hoek van 30° vergrendeld om de wondgenezing te bevorderen en de belasting op de peroneuszenuw en de popliteale arterie te minimaliseren. Er wordt onmiddellijk begonnen met actieve quadriceps-oefeningen. Het vroege beschermde bewegingsbereik is belangrijk om artrofibrose te voorkomen. Wanneer beide kruisbanden zijn gescheurd, wordt de flexie van de knie in buikligging uitgevoerd om de tibialis posterior sag te minimaliseren.(Bewijsniveau : 5)

• Verzorging na proximale herschikking en MPFL-reconstructie:

In het algemeen worden patiënten aangemoedigd om tot 2 weken na de operatie hun gewicht te dragen in een knie-immobilisator of een scharnierende kniebrace die in extensie is opgesloten. Van 2 tot 6 weken postoperatief mogen de patiënten actieve en passieve bewegingspatronen van de knie uitvoeren van 0° tot 90°. Na 3 weken postoperatief worden versterkende oefeningen voor de gesloten keten van de quadriceps voorgesteld, en dit kan overgaan naar open keten oefeningen na 3 maanden postoperatief. De patiënten kunnen dan geleidelijk weer aan contactsporten gaan doen, met een mogelijke terugkeer naar contactsporten 4 tot 6 maanden postoperatief.(niveau van bewijs 2b)

• Verzorging na anterieure medialisatie van de tibiale tuberkel (Fulkerson-osteotomie):

Revalidatie bestaat doorgaans uit beschermd dragen met krukken en een immobilisator voor de knie gedurende 4 weken om het risico op een postoperatieve fractuur te beperken. Na 4 tot 6 weken kan worden begonnen met versterkende oefeningen voor de gesloten keten van de quadriceps, met de verwachting van een volledig herstel na 3 tot 4 maanden. De patiënt moet lopen en meer krachtige activiteiten uitstellen tot 8 tot 12 maanden postoperatief om maximale botgenezing mogelijk te maken (niveau van bewijs 4)

• Zorg na operatie na laterale zijbandletsels als gevolg van kniedislocatie en revalidatie met het Knee Symmetry Model (KSM):

Bij gebruik van de KSM voor ACL postoperatieve revalidatie is het uiteindelijke doel van de behandeling het herstel van de symmetrie van de knieën. Het bewegingsbereik en de kracht worden de primaire objectieve maatstaven.

Al na de eerste week bedrust, mogen de patiënten de normale dagelijkse activiteiten hervatten. Volledige gewichtslast met de immobilisator wordt aangemoedigd en krukken worden alleen gebruikt voor ondersteuning of evenwicht totdat de patiënt comfortabel kan lopen zonder. Wanneer de patiënt kan aantonen dat hij zijn benen goed onder controle heeft door een goede activering van de quadriceps en door zijn benen recht op te trekken, wordt de beenimmobilisator afgedaan. In sommige gevallen kan beschadiging van de n. peroneus communis leiden tot een klapvoet.

Onmiddellijk na de operatie wordt begonnen met een machine voor continue passieve beweging (CPM). (b.v.: passieve rek, hielschuif, en flexie-oefening om het eigen bewegingsbereik te evalueren)
Sterktesten worden uitgevoerd op 2 maanden na de operatie. Dit omvat open kinetische keten (OKC) isokinetische testen met een snelheid van 180 en 60 ° per seconde, een isometrische leg press test en, indien van toepassing, een single-leg hop test.

Herintreding in de sport kan alleen plaatsvinden wanneer de patiënt doelen heeft bereikt, zoals een goede stabiliteit, bilateraal symmetrisch bewegingsbereik en kracht, en hij/zij zich comfortabel voelt met de ontberingen van zijn/haar activiteit. Gewoonlijk gaan patiënten na een herstel van een laterale knieband 4 tot 6 maanden na de operatie weer sporten.

Patiënten worden vooruit geholpen in overeenstemming met hun eigen unieke genezingsvermogen en progressie. De eerste postoperatieve doelen zijn het voorkomen van effusie en zwelling. Herstel van een symmetrisch bewegingsbereik en kracht worden bereikt volgens de tolerantie van de patiënt (niveau van bewijs 4)

Clinisch relevante bottomline

Patellofemorale instabiliteit is een gevolg van malalignment van de patella in de trochleaire groef veroorzaakt door uitgerekte of gescheurde mediale knieschijfstabilisatoren (traumatisch) of anatomische anomalieën van het kniegewricht. In eerste instantie wordt een conservatieve, niet-operatieve oefenbehandeling gestart, waarbij versterking van de quadricepsspieren het voornaamste doel is. Bijna de helft van alle patiënten met een eerste dislocatie zal bijkomende dislocaties krijgen. Chronische instabiliteit van het patellofemorale gewricht en recidiverende dislocatie kunnen leiden tot progressieve kraakbeenbeschadiging en ernstige artritis indien niet adequaat behandeld. In die gevallen kan men opteren voor een operatieve ingreep. De postoperatieve kinesitherapiebehandeling hangt af van het type operatie dat werd uitgevoerd.