Achtergrond
Perifere arteriële aandoeningen (PAD) zijn de op twee na belangrijkste oorzaak van atherosclerotische vasculaire morbiditeit na coronaire hartziekten en beroerte. Wereldwijd lijden meer dan 200 miljoen mensen aan PAD, en verwacht wordt dat dit aantal door de vergrijzing zal toenemen. Bovendien heeft ongeveer 20% van de mensen met PAD claudicatio intermittens (IC), dat wordt gekenmerkt door kramp, pijn of zwakte in de beenspieren (of soms in het bovenbeen) tijdens het lopen. Met het voortschrijden van de ziekte wordt het functionele niveau aangetast, evenals de kwaliteit van leven. Verminderde lichamelijke activiteit als gevolg van pijn in de benen kan de patiënten in een vicieuze cirkel brengen, resulterend in een zittende levensstijl, waardoor het risico van progressie van atherosclerose weer toeneemt. Dagelijkse fysieke activiteit kan deze cirkel doorbreken; de patiënten hebben echter steun en begeleiding nodig om een verandering in levensstijl te bereiken.
Effecten van lichaamsbeweging
Training van lichaamsbeweging vermindert de symptomen bij patiënten door de fitheid te vergroten, de pijndrempels te verhogen, de kwaliteit van leven te verbeteren en verdere ziekteprogressie te voorkomen . Een Cochrane review met 1.816 patiënten met stabiele pijn in de benen, vond dat oefening de maximale loopafstand met bijna vijf minuten verhoogde in vergelijking met gebruikelijke zorg . Pijnvrije en maximale loopafstanden namen toe met respectievelijk 82 en 109 meter. De verbeteringen hielden tot twee jaar aan. Het effect van lichaamsbeweging is echter niet overtuigend wat betreft vermindering van mortaliteit, cardiovasculaire gebeurtenissen, amputatie, en de piek van de kuitdoorbloeding tijdens de inspanning.
Een meta-analyse concludeerde dat de kwaliteit van leven toeneemt met een grotere loopafstand bij patiënten met claudicatio intermittens. In deze context vond één studie dat oefening versus chirurgie een gelijk effect had op de loopafstand, maar er waren bijwerkingen bij patiënten die chirurgie ondergingen. Deze bevindingen werden ondersteund door een latere meta-analyse waaruit bleek dat trainingsprogramma’s aanzienlijk goedkoper waren en minder risico’s inhielden dan ofwel chirurgie ofwel percutane transluminale angioplastiek . Een ander gerandomiseerd onderzoek dat het effect van fysieke training en antitrombotische therapie vergeleek, vond een significant grotere verbetering van de loopafstand in de oefengroep vergeleken met de medicatiegroep.
De fysiologische, metabole en mechanische veranderingen die optreden tijdens de oefenperiode stimuleren vermoedelijk een adaptieve respons die uiteindelijk de symptomen vermindert. Aangezien arteriële insufficiëntie de voornaamste oorzaak is van claudicatio intermittens, mag men verwachten dat een verbetering van de symptomen na inspanning geassocieerd zou zijn met een verhoogde bloedstroom. Echter, een aantal studies zijn niet in staat geweest om een verhoogde doorbloeding van de benen te documenteren bij patiënten met een verbeterde loopvaardigheid. Daarom lijkt het waarschijnlijk dat veranderingen in microcirculatie, endotheelfunctie en oxidatief metabolisme een groot deel van de door oefening geïnduceerde verbeteringen kunnen verklaren .
Richtlijnen voor lichaamsbeweging
In de onlangs gepubliceerde ESC-richtlijnen voor diagnose en behandeling van perifeer arterieel vaatlijden wordt gesuperviseerde oefentherapie sterk aanbevolen (IA) bij patiënten met IC, zowel als primaire behandeling als na elke interventie . Dit is in overeenstemming met de Amerikaanse richtlijnen , die de volgende aanbevelingen geven voor gestructureerde oefenprogramma’s:
- gekwalificeerde zorgverleners moeten toezicht houden op de gestructureerde oefenprogramma’s in een ziekenhuis of poliklinische faciliteit
- wandeloefeningen zijn de aanbevolen behandelingsmodaliteit
- wandeloefeningen moeten worden uitgevoerd als intervaltraining (walk-rest-walk) bij matige tot maximale claudicatie
- duur van de oefeningen moet ten minste 30-45 minuten per sessie zijn, ten minste drie keer per week gedurende ten minste 12 weken
- warming-up- en cool-down-perioden moeten deel uitmaken van elke sessie.
Oefening onder toezicht versus oefening zonder toezicht
Er is eerder aangetoond dat oefentherapie onder toezicht statistisch significant effectief is in het verbeteren van de maximale loopafstand of maximale loopafstandstijd in vergelijking met oefening zonder toezicht . Veertien gerandomiseerde onderzoeken met 1.002 deelnemers werden opgenomen in de review. De toename in loopafstand was 180 meter in het voordeel van de gesuperviseerde oefenprogramma’s. Aangezien de deelname aan gesuperviseerde oefenprogramma’s echter laag is, moet de nadruk worden gelegd op lichaamsbeweging thuis om de fysieke activiteit en de therapietrouw voor lichaamsbeweging op de lange termijn te verhogen. Er zijn echter schaarse gegevens van hoge kwaliteit over de effectiviteit van thuisbegeleid oefenen om de symptomen en het loopvermogen bij patiënten met IC te verbeteren. In een review uit 2015 werden slechts zeven gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (samen met twee niet-gerandomiseerde onderzoeken) geïdentificeerd, waarin thuisbegeleid oefenen werd vergeleken met ziekenhuisbegeleid oefenen of “ga naar huis en loop advies”. De auteurs concludeerden dat thuisbegeleid oefenen de maximale en pijnvrije loopafstand kan verbeteren in vergelijking met alleen het geven van advies over bewegen, maar minder effectief was dan ziekenhuisbegeleid oefenen. Anderzijds kan thuis gesuperviseerde lichaamsbeweging de bovengrondse wandelprestatie, gemeten met de 6-minuten looptest, verbeteren.
Huiselijke lichaamsbeweging kan worden gesuperviseerd met moderne technologie, bijvoorbeeld met behulp van telecoaching of telemonitoring. Draagbare activiteitsmonitors kunnen worden gebruikt voor het stellen en controleren van doelen, en er is aangetoond dat zij de lichamelijke activiteit bij patiënten met IC verhogen. Telerevalidatie thuis, met real-time oefeninstructie, is haalbaar en even effectief als revalidatie in een centrum bij patiënten met chronisch hartfalen . In feite bestaat de technologie die nodig is om thuis gesuperviseerde oefeningen aan te bieden al. Professionals in de gezondheidszorg hoeven alleen maar open te staan om het in de klinische praktijk te introduceren.
Alternatieve oefenvormen
Zelfs als de aanbevolen oefenvorm voor claudicatio intervalwandelen is, zijn patiënten met IC vaak bejaard en kunnen comorbiditeiten hebben die het lopen zeer pijnlijk of onmogelijk maken om uit te voeren. Er is echter een groeiend aantal aanwijzingen dat verschillende oefenvormen kunnen leiden tot verbetering van de symptomen en het loopvermogen. Een systematische review met 36 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (32 aërobe met 20 inclusief lopen, 4 progressieve weerstandstraining met 1.183 deelnemers die oefeningen deden) concludeerde dat de meeste vormen en intensiteiten van oefening het loopvermogen verbeterden. Zowel PRT als oefeningen voor het bovenlichaam bleken veelbelovende oefenvormen te zijn; er zijn echter aanvullende studies nodig om hun werkzaamheid ten opzichte van lopen te valideren.
Een andere studie beoordeelde of elke oefenvorm de fysieke fitheid en functie bij patiënten met IC verbeterde, en of verbetering in loopvaardigheid gerelateerd was aan deze uitkomsten . In deze analyse werden 24 gerandomiseerde studies (19 aerobe oefeninterventies en 5 PRT) met 924 deelnemers geïncludeerd. Hoewel de gegevens beperkt waren, werd een sterk significant verband gevonden tussen plantair flexor spierkracht en verandering in pijnvrije en maximale looptijd op een loopband. Bovendien verbeterden zowel wandelen als PRT significant de pijnvrije en maximale loopafstand tijdens een 6-minuten looptest.
Veiligheid
Patiënten met IC lopen een verhoogd risico op cardiovasculaire gebeurtenissen, en bezorgdheid over de veiligheid tijdens inspanning heeft de noodzaak van cardiale screening vóór aanvang van een oefenprogramma in twijfel getrokken. In een studie van Gommans et al werd gemeld dat het aantal complicaties laag was, met één voorval per 10.340 inspanningsuren van patiënten. De auteurs concludeerden daarom dat routinematige screening van het hart vóór de aanvang van een trainingsprogramma niet nodig is. Voorzichtigheid is echter geboden bij patiënten met ernstige comorbiditeit.
Toekomstige aanwijzingen
Aangezien loopoefeningen pijnlijk zijn voor patiënten met IC, zijn wij van mening dat alternatieve en bij voorkeur pijnvrije oefenvormen ook moeten worden aangeboden. Pijnvrije oefeningen zijn gemakkelijker te implementeren in het dagelijks leven en zullen waarschijnlijk de therapietrouw verbeteren. Dit vereist verder onderzoek naar verschillende oefenvormen en -intensiteiten, zowel naar effectiviteit als naar therapietrouw op de lange termijn. Bovendien moeten thuis begeleide oefenprogramma’s worden ontwikkeld en aangeboden met behulp van nieuwe technologie, bijvoorbeeld draagbare activiteitsmonitors. Er is ook behoefte aan meer gegevens over hoe lichaamsbeweging en verbeterde fitheid en functie de prognose bij patiënten met IC beïnvloeden.
Conclusie
Gecontroleerde loopoefening is een veilige en evidence-based behandeling bij patiënten met IC, maar slechts weinig patiënten oefenen volgens de richtlijnen.
Beweging voorkomt ziekteprogressie, verhoogt de fitheid, verhoogt de pijndrempel en verbetert de kwaliteit van leven.
Alternatieve en minder pijnlijke oefenvormen dan wandelen kunnen de symptomen en het loopvermogen verbeteren, en moeten in de toekomst verder worden onderzocht.
Het gebruik van nieuwe technologie moet in de klinische praktijk worden geïmplementeerd om patiënten met IC gesuperviseerde lichaamsbeweging thuis te kunnen bieden.