Obstipatie/Constipatie

Constipatie

I. Problem/Condition.

Constipatie is een veel voorkomend probleem bij mensen van alle leeftijden, maar de incidentie neemt toe met de leeftijd. Een derde van de volwassenen boven de 60 jaar is geconstipeerd en laxeermiddelen zijn de meest verkochte vrij verkrijgbare geneesmiddelen, goed voor enkele honderden miljoenen dollars per jaar.

Constipatie alleen al is verantwoordelijk voor 92.000 ziekenhuisopnamen per jaar. Maar zelfs bij patiënten die niet vatbaar zijn voor constipatie, kan de ziekenhuisomgeving resulteren in een verstoorde darmfunctie secundair aan verminderde mobiliteit, verminderde orale inname en toegang tot voedsel, chirurgie, ernstige medische aandoeningen en nieuwe medicatie.

Bij gehospitaliseerde patiënten presenteert constipatie zich als verminderde ontlastingfrequentie en soms als illeus of pseudo-obstructie. Het probleem wordt vaak door verpleegkundigen onder de aandacht van artsen gebracht, hoewel de patiënt ook kan klagen over abdominale distentie, buikpijn, verminderde ontlasting of pijnlijke defecatie.

Hoewel de ROME III-criteria in onderzoek zijn gebruikt, omvat een meer alledaagse definitie van constipatie het volgende: infrequente stoelgang (meestal drie keer of minder per week), moeilijkheden tijdens de defecatie (zich inspannen tijdens meer dan 25% van de stoelgang of een subjectief gevoel van harde ontlasting), of het gevoel van onvolledige stoelgang.

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?

Mechanische afwijkingen: Colorectale kanker, darmobstructie, aambeien (kunnen de pijn nabootsen/bijdragen), rectocele, colon strictuur, externe compressie door andere bron

Medicatie gerelateerd: Opiaten, Tricyclische antidepressiva, IJzersupplementen, Anticholinergica, Calciumkanaalblokkers, Clonidine, Anti-Parkinsonmiddelen, Antipsychotica, Calcium- en Aluminiumhoudende maagzuurremmers, Calciumsupplementen, Antihistaminica, Diuretica (furosemide en hydrochloorthiazide), Anticonvulsiva, Galzuurharsen, Laxeermiddelenmisbruik

Endocrien: hypothyreoïdie, diabetes mellitus, hyperparathyreoïdie

Metabolisme: hypercalciëmie, hypokaliëmie, uremie, vergiftiging door zware metalen

Neurologisch:

• Perifeer: autonome neuropathie, ziekte van Hirschprung

• Centraal: Ruggenmergcompressie, ziekte van Parkinson, dementie, Multiple Sclerose, beroerte

Myopathische aandoeningen: Sclerodermie, amyloïdose, sarcoïdose

Lifestylefactoren: Inactiviteit, verminderde voedsel- en vochtinname, vezelarm dieet, ontoegankelijke toiletvoorzieningen, positionering (moeilijker te poepen in rugligging in bed)

Psychologische aandoeningen: Depressie, angst, verwardheid

Functionele constipatie: Afwezigheid van aanwijsbare secundaire oorzaken

B. Beschrijf een diagnostische aanpak/methode bij de patiënt met dit probleem.

Als de presentatie van een acuut abdomen gepaard gaat met constipatie, moet met spoed beeldvorming worden verricht. Begin anders met een grondige anamnese inclusief evaluatie van rode vlaggen voor maligniteit, tijdsverloop, consistentie van de ontlasting, dieetgeschiedenis, medische voorgeschiedenis, laxeermiddelgebruik, evenals persoonlijke en familiegeschiedenis van inflammatoire darmziekte (IBD) of maligniteit. Vervolgens moet een lichamelijk onderzoek met speciale aandacht voor het abdominaal onderzoek, rectaal onderzoek, vaginaal onderzoek worden opgenomen indien geïndiceerd.

Historische informatie die belangrijk is voor de diagnose van dit probleem.

Screen voor waarschuwingssignalen van maligniteit of IBD: bloeding, gewichtsverlies, verandering in het kaliber van de ontlasting, nieuwe constipatie, koorts, anorexia, familiegeschiedenis van dikke darmkanker of IBD.

Geschiedenis van de ontlasting: frequentie, consistentie, grootte, volledige lediging

Beoordeling van de ontlasting: mate van persen, negeren van de roep om te gaan (leidt tot impactie van ontlasting), noodzaak om het perineum omhoog te houden voor de stoelgang

Geschiedenis van het dieet: hoeveelheid vezels en water

Vorige medische geschiedenis: specifieke aandacht voor bovenstaande ziekten, met name endocriene en stofwisselingsstoornissen

Medicatielijst: Volledige medicatiegeschiedenis, inclusief alle vrij verkrijgbare medicatie, waaronder laxeermiddelen, antispasmodica, antihistaminica.

Sociale geschiedenis: nadruk op leefsituatie, vermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren

Manoeuvres voor lichamelijk onderzoek die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.

Rectaal onderzoek (moet worden verricht bij alle patiënten met constipatie als presentatieklacht, tenzij in de anamnese een andere duidelijke oorzaak is gevonden):

• Visueel onderzoek (op littekens, fissuren, fistels, aambeien)

• Observeer of de patiënt zich inspant om een mogelijke rectale prolaps of een verzakte aambei op te sporen.

• Neurologisch onderzoek: controleer op anale knipoog; verlies van reflex kan wijzen op neuropathie. Controleer op gevoel.

• Digitaal onderzoek (op fecale impactie, anale strictuur of massa’s die palpabel zijn, rectale tonus, massa’s, ontlasting in het gewelf, bloed in de ontlasting). Terwijl de vinger in het gewelf wordt gehouden, kan ook worden beoordeeld of de sluitspier ontspannen is door de patiënt te vragen zich naar beneden te buigen.

• Overweeg vaginaal onderzoek om te beoordelen of er sprake is van rectocele.

Laboratoriumonderzoek, radiografisch onderzoek en ander onderzoek dat waarschijnlijk nuttig is voor het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.

Labonderzoek moet afhankelijk zijn van de anamnese en het lichamelijk onderzoek zoals hierboven beschreven. Laboratoriumonderzoek is niet nodig als er eerder een duidelijke oorzaak is gevonden. Anders serumchemie overwegen voor elektrolytafwijkingen (kalium en calcium) en nierfunctie, en schildklier stimulerend hormoon.

Radiografie: Röntgenfoto’s van de buik moeten de eerste beeldvormende studie zijn die wordt besteld als er geen duidelijke bron is gevonden in de bovenstaande work-up of als er rode-vlag symptomen of tekenen zijn. Het kan ileus, obstructie van de dunne darm, volvulus, vreemde lichamen aantonen en het volume van de ontlasting beoordelen.

Overweeg een consult bij de gastro-enterologie voor een diagnostische endoscopie als er bezorgdheid is over inflammatoire darmziekte of maligniteit.

C. Criteria voor het stellen van de diagnose bij elke diagnose in de bovenstaande methode.

Mechanisch: Patiënten met een voorgeschiedenis van braken, rebound of guarding bij abdominaal onderzoek, duidelijk opgezwollen buik, of verminderde darmgeluiden kunnen een darmobstructie hebben.Patiënten met een abnormaal rectaal onderzoek (aambeien, rectale prolaps, enz.) suggereert een bron, maar moeten mogelijk nog worden geëvalueerd voor andere primaire bronnen van constipatie. Patiënten met structurele oorzaken van obstructies (strictuur, enz.) zullen vaak een abnormale abdominale röntgenfoto hebben.

Medicatie-gerelateerde constipatie is een diagnose van uitsluiting. Zij kan worden gesteld op grond van de anamnese en het dossieronderzoek, en de medicijnen die de oorzaak zijn, zullen waarschijnlijk een rol spelen, zelfs als andere oorzaken worden vastgesteld. Als een patiënt een eetstoornis heeft, moet specifiek naar laxeermiddelengebruik worden gevraagd.

Metabole afwijkingen zullen blijken uit laboratoriumonderzoek en mogelijk uit de voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek (hypercalciëmie).

Endocriene afwijkingen kunnen worden gevonden uit de voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek.

Centraal zenuwstelsel oorzaken van constipatie zullen waarschijnlijk bij lichamelijk onderzoek worden gevonden door verminderd gevoel in het perineale gebied of abnormale rectale tonus. Afhankelijk van de situatie moet dit worden geëvalueerd met behulp van magnetische resonantiebeeldvorming of andere beeldvormende onderzoeken en is een neurochirurgisch of neurologisch consult waarschijnlijk gerechtvaardigd.

Perifere zenuwstelseloorzaken van constipatie kunnen moeilijker te diagnosticeren zijn en kunnen worden gediagnosticeerd door een zorgvuldige anamnese en/of door middel van een uitsluitingsdiagnose. De ziekte van Hirschprung presenteert zich meestal bij zuigelingen of jonge kinderen als chronische constipatie en wordt gediagnosticeerd door rectale biopsie.

Myopathische aandoeningen: Sclerodermie vereist consistente klinische kenmerken, waaronder huidverdikking beperkt of diffuus; in het geval van beperkte ziekte zal de patiënt typisch het fenomeen van Raynaud, telangectasieën, slokdarmziekte, positieve antinucleaire antilichamen (ANA) en anti-centromeer of anti-scl-70 hebben, afhankelijk van beperkte versus diffuse ziekte. Constipatie in afwezigheid van andere kenmerken zal geen sclerodermie zijn. Amyloïdose vereist een biopsie voor de definitieve diagnose. Als het constipatie veroorzaakt, zal de patiënt waarschijnlijk een bekende diagnose hebben, samen met andere manifestaties van amyloïdose.

Lifestylefactoren, waaronder inactiviteit, slechte voedsel- en vochtinname, vezelarm dieet, ontoegankelijkheid van toiletfaciliteiten, positionering (moeilijker te poepen in rugligging in bed), zullen allemaal worden geïdentificeerd door de anamnese van de patiënt of van de verzorgers, aangezien omgevingsfactoren ouderen en zieken onevenredig treffen.

Psychologische omstandigheden kunnen moeilijk te beoordelen zijn. Depressie, angst en delirium kunnen het moeilijk maken voor patiënten om zichzelf uit bed te krijgen, en deze patiënten gebruiken ook vaak medicijnen die bijdragen aan constipatie. Anamnese en dossieronderzoek zullen deze patiënten aan het licht brengen.

Functionele constipatie is een diagnose van exclusie en vereist grondige evaluatie.

D. Overbenutte of “verspilde” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.

Gebruik röntgenfoto’s en computertomografie (CT) oordeelkundig.

III. Beheersing tijdens het diagnostisch proces.

Voordat met medicatie wordt begonnen, is het belangrijk na te gaan of er geen structurele afwijkingen of levensbedreigende aandoeningen zijn die een chirurgische behandeling vereisen, zoals ischemische colitis en toxisch megacolon.

Als de patiënt harde ontlasting heeft bij digitaal rectaal onderzoek, zijn fysieke maatregelen om de ontlasting te verwijderen aangewezen. Dit omvat handmatige disimpactie en het gebruik van klysma’s met kraanwater. Als er geen fecale impactie aanwezig is, kan veilig met medicatietherapie worden begonnen.

Verhoogde vochtinname en mobiliteit helpen vaak, maar zijn voor sommige patiënten niet mogelijk. Voor patiënten met een vezelarm dieet is het toevoegen van vezels aan hun dieet een nuttige maatregel op de lange termijn, maar op de korte termijn kan extra vezel de situatie verergeren, waardoor een ‘zachte impactie’ ontstaat. De hoeveelheid vezels in het dieet moet pas worden verhoogd als de acute crisis voorbij is en de patiënt asymptomatisch is. Vezels kunnen worden toegevoegd door de inname van vezelrijke voedingsmiddelen te verhogen of door bulkmiddelen te gebruiken. De vezels kunnen worden toegediend via oplosbare vezels (fruit, groenten, psyllium) die beter worden verdragen of onoplosbare vezels (tarwezemelen of volle granen) die bij sommige mensen krampen kunnen veroorzaken. Ontlasting verzachters zoals Docusate (Colace®) worden het best gebruikt bij patiënten met pijnlijke ontlasting door anale fissuren en aambeien, maar zijn op zichzelf niet erg effectief bij acute of chronische constipatie. Andere verzachters van de stoelgang zijn glycerinezetpillen die water in het rectum kunnen trekken.

Laxantia kunnen in 4 groepen worden onderverdeeld:

• Bulkmiddelen zoals hierboven besproken kunnen de bulk van de ontlasting vergroten en daardoor het watergehalte van de ontlasting verhogen. Ze zijn over het algemeen veilig en worden goed verdragen, maar zijn mogelijk niet erg nuttig bij patiënten met acute constipatie.

• Omotische niet-geabsorbeerde stoffen zoals Polyethyleenglycol 3350 (Miralax®) verhogen het watergehalte van de ontlasting door osmotische verschuivingen, waardoor een stoelgang wordt gestimuleerd. Miralax® is smaakloos en wordt van de osmotische laxeermiddelen het veiligst en het gemakkelijkst verdragen geacht. Magnesiumbevattende osmotische laxeermiddelen zoals Melk van Magnesium kunnen effectief zijn, maar kunnen ook in verband worden gebracht met een verstoring van de elektrolytenbalans, waarbij magnesium en fosfaat ontregeld raken, waardoor ze gecontra-indiceerd zijn bij nierinsufficiëntie. Lactulose kan zeer effectief zijn, maar kan moeilijk worden verdragen vanwege de smaak en vaak een toename van gas in het darmlumen.

• Stimulerende laxantia zoals bisacodyl en senna verhogen de intestinale motiliteit en verminderen de tijd voor reabsorptie van luminaal water. Voordat de motiliteit wordt verhoogd, kan de bestaande geconstipeerde ontlasting het beste met een klysma worden geëvacueerd, omdat anders kramp kan optreden. Begin met een dosis van één tablet voor het slapen gaan en verhoog naar 4 tabletten tweemaal per dag indien nodig. Bisacodyl kan ook als zetpil worden gegeven.

• Secretoire laxantia zoals lubiprostone en linaclotide werken door ionen en water in het darmlumen te brengen. Hierdoor wordt de stoelgang versneld en wordt de ontlasting zachter. Het zijn geneesmiddelen op recept die het meest worden gebruikt bij patiënten met chronische idiopathische constipatie die verband houdt met het prikkelbare darmsyndroom.

Enema’s kunnen de enige manier zijn om verharde ontlasting op te breken en uit te spoelen in geval van een fecale impactie. Ze moeten routinematig worden vermeden omdat ze het normale slijm kunnen wegspoelen en het darmslijmvlies kunnen beschadigen. Begin in het algemeen met klysma’s met kraanwater.

Als de constipatie opioïd gerelateerd is en toediening van laxeermiddelen en klysma’s geen succes heeft, kan methylnaltrexon worden overwogen. Methylnaltrexon passeert de bloed-hersenbarrière niet. Het is een selectieve antagonist van perifere mu-opioïdreceptoren, met als gevolg remming van de gastro-intestinale hypomotiliteit zonder effect op het centrale zenuwstelsel of omkering van de analgesie. Methylnaltrexon wordt goed verdragen met als meest voorkomende bijwerking buikpijn. Methylnaltrexon is aanzienlijk duurder dan andere therapieën, ongeveer 45 dollar per dosis vergeleken met centen voor senna of docusaat. Het moet ook worden gegeven als een subcutane injectie.

Bij de behandeling van een patiënt met constipatie is het het beste om eerst te beginnen met de best getolereerde en minst dure medicijnen. Het is redelijk om te beginnen met voedingsvezels of een vulstof en dan over te gaan op een osmotisch laxeermiddel zoals Miralax® en/of een stimulerend laxeermiddel. Men moet het regime met de patiënt bespreken en verwachtingen scheppen.

Preventie is de beste remedie. Alle patiënten die narcotica gebruiken of een hoog risico lopen op constipatie, moeten een darmkuur krijgen die ten minste bestaat uit een stoelgangontharder en eventueel Miralax®. De stoelgang van de patiënt moet ook consequent worden geëvalueerd door de verpleegkundige en de patiënt te vragen naar het aantal stoelgangen. Het is ook belangrijk om gezonde darmgewoonten te benadrukken en te bevorderen, zoals het proberen te bewegen bij het ontwaken en 30 minuten na het eten om te profiteren van de gastrocolaire reflex.

B. Gemeenschappelijke valkuilen en neveneffecten van de behandeling van dit klinisch probleem.

Gemeenschappelijke valkuilen zijn:

• Nalaten structurele problemen te diagnosticeren, vooral bij patiënten die geen adequate anamnese kunnen geven

• Ombehandeling die leidt tot excessieve frequentie en urgentie van de ontlasting

Parels:

• Vergroot de hoeveelheid vezels langzaam in de loop van weken tot een maand om bijwerkingen zoals winderigheid, een opgeblazen gevoel en zwelling te verminderen, doel 20-25 gram per dag.

• Vermijd zeepsopklysma’s, aangezien deze het rectale slijmvlies kunnen beschadigen.

• Vermijd natriumfosfaatklysma’s en magnesium/fosfor-lasmiddelen bij nierinsufficiëntie.

• Osmotische laxeermiddelen hebben meer tijd nodig om te werken, voor een directer resultaat kan een zetpil zeer effectief zijn.

• Prokinetische middelen zoals metoclopromide zijn van beperkt nut.

IV. What’s the Evidence?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. “In de kliniek: Constipatie”. . vol. 162. 2015. pp. ITC1

Wald, A. “Constipatie: Vooruitgang in diagnose en behandeling”. . vol. 315. 2016. pp. 185