Pancreatitis
De incidentie van pancreatitis varieert van 1 op 1.066 levendgeborenen tot 1 op 3.333 zwangerschappen. De meest voorkomende oorzaak van pancreatische klachten tijdens de zwangerschap is cholelithiasis (d.w.z. galstenen die de alvleesklierbuis blokkeren). Een tweede veel voorkomende oorzaak van pancreatitis tijdens de zwangerschap is hypertriglyceride-geïnduceerde pancreatitis. Dit is het gevolg van het verhoogde oestrogeeneffect van de zwangerschap en de familiale neiging van sommige vrouwen tot een hoog triglyceridengehalte. Geneesmiddelen, met name tetracycline en thiaziden (die niet vaak tijdens de zwangerschap worden gebruikt), alsook een verhoogd alcoholgebruik kunnen eveneens pancreatitis veroorzaken. Onlangs is pancreatitis in verband gebracht met meer dan 800 mutaties van het gen voor cystische fibrose transmembraangeleiding regulier. Pancreatitis kan tijdens de hele zwangerschap worden waargenomen en wanneer het wordt vastgesteld, is de kans het grootst dat het secundair is aan cholelithiasis.
Tekenen en symptomen van acute pancreatitis zijn gewoonlijk midepigastrische pijn, pijn in het linker bovenkwadrant die uitstraalt naar de linkerflank, anorexie, misselijkheid, braken, verminderde darmgeluiden, lage koorts, en geassocieerde longbevindingen 10% van de tijd (onbekende oorzaak). Er moet een pulsoximeter worden afgenomen. De longsymptomen omvatten vaak hypoxemie, die kan leiden tot een volledig ademhalingsstresssyndroom voor volwassenen. Andere symptomen zijn misselijkheid, braken, geelzucht, buikpijn, spierstijfheid en hypocalcemie.
De meest voorkomende verkeerde diagnose van pancreatitis in het eerste trimester is hyperemesis. Gezien deze constellatie van symptomen, is het van cruciaal belang om onderscheid te maken tussen hyperemesis gravidarum en pancreatitis bij de evaluatie van een vrouw in het eerste trimester van de zwangerschap. Bij vrouwen die zich presenteren met ernstige misselijkheid en braken in het eerste trimester, moet worden overwogen amylase-, lipase- en leverfunctietesten te laten doen, die wanneer ze verhoogd zijn diagnostisch zijn voor pancreatitis. In een studie van 25 gevallen van pancreatitis, werden 11 gevallen gediagnosticeerd in het eerste trimester.
Pancreatitis tijdens de zwangerschap werd in het verleden in verband gebracht met een hoog moedersterftecijfer en een hoog foetaal verliescijfer. Recentere studies hebben echter aangetoond dat deze percentages dalen dankzij een vroegere diagnose en betere behandelingsmogelijkheden, waardoor de pancreassymptomen die vroeggeboorte kunnen veroorzaken, beter kunnen worden aangepakt. Het recidiefpercentage voor galsteen-gerelateerde pancreatitis is hoger dan voor andere oorzaken, tot 70% met alleen conservatieve behandeling.
Hyperlipidemie tijdens de zwangerschap is de tweede meest voorkomende oorzaak van pancreatitis. Het gehalte aan lipiden en lipoproteïnen neemt tijdens de zwangerschap toe, evenals het triglyceridengehalte, dat in het derde trimester een drievoudige stijging te zien geeft. Een stijging van het cholesterolgehalte met 25% tot 50% is voornamelijk het gevolg van een hoger oestrogeengehalte in het bloed. Het triglyceridengehalte dat nodig is om acute pancreatitis te induceren ligt tussen 750 en 1.000 mg/dL. Het totale serumtriglyceridengehalte tijdens de zwangerschap is gewoonlijk minder dan 300 mg/dL. Na de bevalling daalt het triglyceridegehalte meestal. Vijftig procent van de vrouwen met pancreatitis ontwikkelt hypocalcemie secundair aan verminderde calcium tijdens de zwangerschap, die verergert met pancreatitis.
Imaging van de pancreas kan worden uitgevoerd met behulp van echografie en computertomografie. Echografie is de beeldvormingstechniek bij uitstek voor zwangere vrouwen, omdat hiermee een normaal uitziende alvleesklier kan worden onderscheiden van een alvleesklier die vergroot is, en ook galstenen kunnen worden geïdentificeerd.
Diagnostisch bloedonderzoek omvat serumamylase en -lipase, evenals triglyceridenwaarden, calciumwaarden en een volledig bloedbeeld. Het amylasegehalte bij zwangerschap varieert van 10 tot 130 in sommige laboratoria tot 30 tot 110 in andere of zelfs tot 150 tot 160. Deze waarden variëren naargelang van het laboratorium en de arts moet de normen van zijn eigen laboratorium raadplegen. Lipase, een ander enzym dat door de alvleesklier wordt geproduceerd, heeft normen die variëren van 4 tot 57 en van 23 tot 208 (ook deze variëren per laboratorium). De amylase-spiegel kan ook stijgen bij cholecystitis, darmobstructie en gescheurde ectopische en andere aandoeningen. In één studie had een verhoogde amylasespiegel een diagnostische gevoeligheid van 81%, en toevoeging van lipase verhoogde de gevoeligheid tot 94%. In een andere studie was de gemiddelde amylase-spiegel in een geselecteerde groep personen die zich met pancreatitis presenteerden 1.400 IU/L. Amylase niveaus correleren niet met de ernst van de ziekte. Verhoogde serum lipase spiegels blijven langer verhoogd dan amylase na een episode van pancreatitis.
Ranson ontwikkelde criteria voor de classificatie van de ernst van acute pancreatitis gebaseerd op niet-zwangere personen. Een set criteria wordt gebruikt op het moment van opname en een andere na de eerste 48 uur ( tabel 2 ). Bij personen met minder dan drie prognostische tekenen is het risico op overlijden of belangrijke complicaties klein. Deze criteria worden ook vaak als leidraad gebruikt bij de behandeling van zwangere vrouwen met pancreatitis.
Conservatieve medische behandeling van pancreatitis omvat intraveneuze vloeistoffen, nasogastrische afzuiging, totale parenterale voeding, gebruik van analgetica en antispasmodica, vetbeperking met totale parenterale voeding, en antibiotica. Lipoproteïne-aferese en plasmaferese zijn therapieën waarvan bekend is dat ze het serumtriglyceridengehalte verlagen.
Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie en endoscopische sphincterotomie zijn technieken die worden gebruikt om galsteen-gerelateerde pancreatitis te behandelen ( tabel 3 ). Ook hier is de fluoroscopietijd tijdens de zwangerschap beperkt of weggelaten. Er kan gebruik worden gemaakt van foetale afscherming, waarbij een loodschort over het abdomen van de moeder wordt geplaatst en de fluoroscopie tot minder dan één minuut wordt beperkt. Verhoogde serum amylase niveaus zijn vaak van voorbijgaande aard na deze procedure.
Een aantal studies en case reports documenteren het gebruik van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie tijdens de zwangerschap. Jamidar et al. geeft details over 23 zwangere vrouwen met pancreas-biliaire ziekte, behandeld in verschillende medische centra, die diagnostische en therapeutische endoscopische retrograde cholangiopancreatografie ondergingen. Profylactische antibiotica werden toegediend en het abdomen werd afgeschermd met een loodschort. De fluoroscopietijd werd onder de 1 minuut gehouden. Bij 14 van de 23 vrouwen werden galstenen gevonden. Er was één spontane abortus in het tweede trimester, die 3 maanden na endoscopische retrograde cholangiopancreatografie optrad en een spontane abortus na een derde stentvervanging trad op bij een andere vrouw. Het tweede trimester wordt beschouwd als het ideale tijdstip voor endoscopische retrograde cholangiopancreatografie om mogelijke teratogene effecten van straling te vermijden.
Barthel et al. presenteren drie casusrapporten waarbij endoscopische retrograde cholangiopancreatografie en endoscopische sphincterotomie werden gebruikt. Hun beperkte ervaring en resultaten bij deze drie vrouwen vermeldden slechts één episode van pancreatitis na de procedure die 48 uur duurde. Nesbitt et al. heeft ook drie gevallen gedocumenteerd. Bij alle drie de zwangere vrouwen verdwenen de symptomen snel en was de zwangerschap succesvol.
Key Points in Triage for Pancreatitis
-
De meeste gevallen van pancreatitis tijdens de zwangerschap zijn gerelateerd aan galstenen.
-
Het amylase-, lipase- en triglyceridengehalte van het serum (vooral als er geen galstenen aanwezig zijn) zijn diagnostisch voor pancreatitis.
-
De criteria van Ranson worden gebruikt om de ernst en de voortgang van het herstel bij zwangere vrouwen te beoordelen.
-
Pulmonale bevindingen zijn in 10% van de gevallen aanwezig.
-
Fiberoptische interventietechnieken hebben de klinische zorg veranderd.