Obamacare: de Affordable Care Act

Wat is Obamacare?

De Patient Protection and Affordable Care Act – gewoonlijk de Affordable Care Act genoemd en ook bekend als Obamacare – is een ingrijpend stuk wetgeving dat door het 111e Congres is aangenomen en in 2010 door president Barack Obama is ondertekend.

De wet was bedoeld om de betaalbaarheid – en kwaliteit – van de ziektekostenverzekering in de Verenigde Staten te verbeteren.

De wet omvatte meer dan 1.000 pagina’s met bepalingen die bedoeld waren om de dekking betaalbaar en toegankelijk te maken voor miljoenen Amerikanen die moeite hadden om te betalen voor individuele dekking – van wie velen geen individuele dekking tegen elke prijs konden kopen vanwege reeds bestaande medische aandoeningen. De wet heeft het aantal onverzekerde Amerikanen sterk verminderd, hoewel het percentage onverzekerden onder het toeziend oog van de Trump-administratie omhoog kruipt.

Obamacare’s belangrijkste bepalingen

Betaalbaarheidsbepalingen

De Affordable Care Act bevatte belangrijke bepalingen die waren ontworpen om uitgebreide gezondheidsdekking betaalbaar te maken voor Amerikanen die voorafgaand aan de ACA moeite hadden om dekking te betalen. De belangrijkste van deze bepalingen:

Premiesubsidies (premiebelastingkredieten)

Met ingang van de eerste helft van 2020 ontvingen meer dan 9,1 miljoen Amerikanen Obamacare-premiesubsidies. De premiesubsidies – die eigenlijk belastingkredieten zijn – compenseren de kosten van premies voor elk ACA-conform gezondheidsplan op metaalniveau dat beschikbaar is via een ACA-marktplaats.

Over het algemeen hebben Amerikanen die in aanmerking komen voor de subsidies inkomens tussen 100 procent en 400 procent van het federale armoedeniveau – maar er zijn een handvol andere factoren, waaronder immigratiestatus, leeftijd en toegang tot door de overheid gesponsorde of door de werkgever gesponsorde dekking. Hier vindt u een volledige uitleg van de premiesubsidies. Hier is hoe u uw subsidie kunt berekenen.

Amerikanen die niet in aanmerking komen voor premiesubsidies omvatten personen van wie de werkgever een uitgebreide “betaalbare” dekking biedt, degenen die in aanmerking komen voor Medicaid, Medicare of een ander overheidsprogramma, en personen die gedetineerd zijn of niet legaal in de VS aanwezig zijn.

Kostendelingsverlagingen

Naast de premiesubsidies biedt de ACA ook kostendelingsverlagingen (CSR) – ook bekend als kostendelingssubsidies – die de out-of-pocket uitgaven voor in aanmerking komende inschrijvers verlagen. In 2020 ontving 50 procent van de deelnemers aan de uitwisseling – bijna 5,3 miljoen Amerikanen – CSR. Hier is een uitleg over het in aanmerking komen voor kostendelingssubsidies.

Medicaid-uitbreiding

Miljoenen Amerikanen hebben zich sinds 2014 kunnen inschrijven voor Medicaid via de uitbreiding van Medicaid-verkiesbaarheid van de ACA. Het Hooggerechtshof maakte de uitbreiding optioneel voor staten, maar vanaf begin 2021 hadden 36 staten en het District of Columbia federale financiering aanvaard om Medicaid uit te breiden – waardoor meer dan 12 miljoen Amerikanen dekking kregen. Nog twee staten – Oklahoma en Missouri – voeren Medicaid-uitbreiding in 2021 uit, en Georgia is van plan om in 2021 een gedeeltelijke uitbreiding uit te voeren.

De ’80/20-regel’ – Medical Loss Ratio

Obamacare stelde de Medical Loss Ratio in – de 80/20-regel – die zorgverzekeraars dwong om meer premiedollars te besteden aan medische zorg voor polishouders, in tegenstelling tot administratieve kosten. Wanneer verzekeraars niet aan deze vereisten voldoen, moeten ze terugbetalingen doen aan de polishouders. In 2020 werd bijna $ 2,5 miljard aan kortingcheques naar Amerikaanse consumenten gestuurd.

De ACA vereist ook Medicare Advantage-plannen om ten minste 85 procent van de inkomsten te besteden aan medische kosten en kwaliteitsverbeteringen, hoewel kortingen in het geval van niet-naleving worden uitgegeven aan de federale overheid in plaats van inschrijvers.

Een ontsnapping aan verpletterende COBRA-premies

De Affordable Care Act voegde een nieuw alternatief toe voor COBRA. COBRA geeft werknemers de optie om hun groepsdekking voort te zetten na het verlaten van een baan of anderszins de toegang tot hun door de werkgever gesponsorde dekking te verliezen. (Voortzetting door de staat biedt deze optie in veel staten voor mensen die voor kleinere werkgevers werken.)

Sinds het midden van de jaren tachtig bood COBRA een realistische manier voor mensen om dekking te behouden terwijl ze tussen banen waren als ze reeds bestaande aandoeningen hadden en niet in staat waren om in aanmerking te komen voor medisch onderbouwde individuele gezondheidsdekking. COBRA stelde deze personen in staat om dezelfde dekking te behouden die ze op hun werk hadden, maar de dekking was duur, omdat de werknemer de volledige prijs van het plan op zich nam – inclusief het deel dat de werkgever had betaald.

Obamacare’s gegarandeerde uitgiftebepaling verzekerde dat deze personen in aanmerking kwamen voor dekking – en zorgde er ook voor dat hun nieuwe individuele-marktdekking even uitgebreid is als groepsdekking (bijvoorbeeld de opname van zwangerschapsdekking – die vóór 2014 geen deel uitmaakte van de meeste individuele marktplannen). Voor de meeste ingeschrevenen is de dekking onder de ACA ook betaalbaar, dankzij premiesubsidies. En – afhankelijk van het inkomensniveau na het verlaten van een baan – komen sommige van deze personen nu in aanmerking voor uitgebreide Medicaid met gratis of zeer goedkope premies.

Als gevolg hiervan heeft de wet Amerikanen bevrijd van “job lock” waardoor ze zelfstandig ondernemerschap en ondernemerschap kunnen nastreven, in het vertrouwen dat ze toegang hebben tot uitgebreide, betaalbare dekking op de individuele markt.

Effectieve tariefherziening

Vóór de invoering van de Affordable Care Act probeerden sommige staten ervoor te zorgen dat premies op door de staat gereguleerde gezondheidsplannen actuarieel gerechtvaardigd waren, maar andere deden heel weinig – en inwoners in sommige staten werden door sommige verzekeraars gevluggerd. Obamacare heeft een systeem geïmplementeerd dat een actuariële beoordeling vereist van elke voorgestelde tariefverhoging van 10 procent of meer (deze drempel is sindsdien verhoogd tot 15 procent), en details worden gepubliceerd zodat consumenten ze kunnen zien.

Caps on out-of-pocket costs.

Onder Obamacare moeten gezondheidsplannen de out-of-pocket exposure van enrollees voor zorg in het netwerk plafonneren op een niveau dat elk jaar door de federale overheid wordt vastgesteld. (Plannen kunnen out-of-pocket caps hebben die lager zijn dan het door de federale bepaalde bedrag, maar niet hoger). Vóór de ACA hadden individuele-marktplannen soms out-of-pocket-limieten van $ 20.000 of meer, of helemaal geen limieten.

Betere betaalbare dekking voor kleine bedrijven

Un Obamacare, kleine bedrijven die werknemers een ziektekostenverzekering bieden, kunnen in aanmerking komen voor een door de ACA gecreëerd belastingkrediet om het aanbieden van dekking betaalbaarder te maken.

Het winkelen in gezondheidsplanopties

Gezondheidsverzekeringsmarktplaatsen

Gezondheidsverzekeringsmarktplaatsen – ook wel uitwisselingen voor ziektekostenverzekeringen genoemd – werden opgericht om Amerikaanse consumenten te helpen gemakkelijk dekkingsdetails en kosten te vergelijken over een breed scala aan gekwalificeerde gezondheidsplannen. Deze polissen – die ACA-conform worden geacht – moeten voldoen aan normen die zijn vastgesteld en worden gehandhaafd door de federale overheid en staatsregeringen.

De ACA riep op tot de oprichting van een uitwisseling – of marktplaats – in elke staat, maar de implementatie van de marktplaats (inclusief het type marktplaats) varieert per staat. Vanaf 2021 zijn er 15 uitwisselingen op staatsniveau, zes door de federale overheid ondersteunde uitwisselingen, zes uitwisselingen met een staatspartnerschap en 24 door de federale overheid gefaciliteerde uitwisselingen. Zie informatie over de marktplaats voor ziektekostenverzekering van uw staat.

Een belangrijk doel van de marktplaatsen was om dekkingsuitleg te bieden in gemakkelijk te begrijpen, gestandaardiseerde formaten, samen met uniforme definities van de terminologie van de ziektekostenverzekering. Plannen worden ingedeeld in metaalniveauclassificaties op basis van hun actuariële waarde, en catastrofale plannen zijn ook beschikbaar voor in aanmerking komende enrollees.

Inbegrepen in de uitwisselingsopties is een inschrijvingsplatform genaamd SHOP (Small Business Health Options Program) – een hulpmiddel waarmee kleine bedrijven plannen kunnen vergelijken en zich kunnen inschrijven voor dekking voor hun werknemers. Maar SHOP-plannen bleken veel minder populair te zijn dan individuele marktplannen, en de meeste staten hebben niet langer SHOP-plannen beschikbaar. In sommige staten zijn er echter nog steeds bloeiende SHOP-markten.

CO-OP’s en Basic Health Program

De ACA creëerde ook non-profit ziektekostenverzekeringscoöperaties – particuliere, non-profit, door de staat erkende zorgverzekeraars – die ACA-conforme plannen aanbieden op individuele en kleinzakelijke markten. Maar slechts drie CO-OP’s zijn nog steeds operationeel in vijf staten.

Twee staten – New York en Minnesota – bieden de ACA’s Basic Health Program-optie voor mensen met inkomens die te hoog zijn om in aanmerking te komen voor Medicaid en voor legale immigranten die niet in aanmerking komen voor Medicaid vanwege de wachttijd van vijf jaar.

Bedekkingsnormen

ACA heeft dekkingsnormen ingevoerd om te voorkomen dat verzekeraars aanvragers discrimineren – of hen hogere planpremies in rekening brengen – op basis van de reeds bestaande medische aandoeningen of het geslacht van een individu. Vóór de implementatie van de ACA konden Amerikanen met reeds bestaande aandoeningen het duur – of onmogelijk – vinden om gezondheidsdekking te kopen op de individuele markt. De wet elimineerde ook wachttijden die door de werkgever gesponsorde plannen zouden opleggen voordat de dekking van reeds bestaande aandoeningen zou beginnen, en staat werkgevers toe wachtperioden van niet meer dan drie maanden op te leggen voordat voltijdse werknemers gezondheidsdekking moet worden aangeboden.

Onder de ACA zijn alle polissen gegarandeerde uitgifte – wat betekent dat gezondheidsdekking gegarandeerd wordt uitgegeven aan aanvragers, ongeacht hun gezondheidstoestand, leeftijd of inkomen. Vóór 2014 was de dekking op de individuele markt in de meeste staten geen gegarandeerde uitgifte. In plaats daarvan baseerden verzekeraars het in aanmerking komen voor dekking op de medische geschiedenis van een aanvrager.

Obamacare mandateerde ook minimumwaardenormen voor door werkgevers gesponsorde plannen die door grote werkgevers worden aangeboden (in de meeste staten betekent dat 50+ werknemers). Grote werkgevers zijn verplicht om betaalbare dekking aan te bieden die een minimale waarde biedt, wat betekent dat het geen “mini-med” of type plan kan zijn met gapende gaten in de dekking. Werkgevers die niet voldoen, worden geconfronteerd met mogelijke boetes onder het werkgeversmandaat.

De normen hebben ook ACA-conforme plankopers gered van levenslange uitkeringslimieten en jaarlijkse uitkeringslimieten. Voordat Obamacare van kracht werd, konden plankopers die dure zorg nodig hadden, hun ziekteverzekeringsvoordelen uitputten en nergens anders terecht kunnen. Deze regels gelden ook voor ziektekostenverzekeringen voor studenten, en deze plannen hadden vóór de invoering van de wet vaak zeer lage levenslange uitkeringslimieten.

Betere planvoordelen

ACA-conforme plannen worden geleverd met een lange lijst van voordelen – belichaamd in Obamacare’s essentiële gezondheidsvoordelen (EHB). Onder de Affordable Care Act moeten alle individuele en kleine-groep grote medische plannen dekking van EHB’s bevatten. Onder hen:

1. hospitalisatie
2. ambulante diensten
3. noodhulpdiensten
4. zorg voor het moederschap en pasgeborenen
5. diensten voor mensen die lijden aan psychische stoornissen en problemen met middelenmisbruik
6. receptgeneesmiddelen (inclusief merknaamgeneesmiddelen en specialiteitsgeneesmiddelen)
7. labtests
8. chronische ziektebeheer, “welzijnsdiensten en preventieve diensten, waaronder vaccinaties (bepaalde preventieve diensten worden zonder kosten voor de verzekerde gedekt)
9. tandheelkundige en gezichtszorg voor kinderen
10. rehabilitatieve en “habilitative” diensten, waaronder het helpen van een persoon bij het behouden, leren of verbeteren van het functioneren voor het dagelijks leven.

Gratis diensten
Hoewel die lijst alleen al indrukwekkend lijkt, is het nog indrukwekkender als je kijkt naar de lange lijst van preventieve gezondheidszorgdiensten die GRATIS gedekt zijn onder ACA-conforme plannen:

• FREE colonoscopieën
• FREE cholesterol- en bloeddrukcontroles
• FREE geboortebeperking
• FREE routinevaccinaties
• Gratis borstvoedingsbenodigdheden
• Gratis screening op zwangerschapsdiabetes
• Gratis uitstrijkjes en HPV-testen
• Gratis screenings op HIV, Gonorroe, en Hepatitis
• FREE tabaksontwenning
• FREE Rh incompatibility screening voor zwangere vrouwen

Hoewel grote groepsplannen niet verplicht zijn om de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken, is de vereiste dat gezondheidsplannen een breed scala aan preventieve zorg volledig dekken wel van toepassing op grote groepsplannen, evenals kleine groepsplannen en individuele marktplannen (inclusief studentengezondheidsplannen, die onder individuele marktregels vallen).

Dekking op uw plan voor volwassen kinderen

Dankzij de ACA kunnen jonge volwassenen tot hun 26e op het ziektekostenverzekeringsplan van hun ouders blijven.

Betere plannen voor universiteitsstudenten

En dankzij Obamacare zijn de gezondheidsplannen die aan universiteitsstudenten worden aangeboden, net zo uitgebreid als de ACA-conforme plannen die aan alle anderen worden aangeboden.

Consumentenbescherming/ anti-discriminatie

Voorstanders van gezondheidshervormingen roemden Obamacare om de vele bepalingen die zijn ontworpen om de dekking uit te breiden – en discriminatie te verbieden.

Bescherming tegen discriminatie

Sectie 1557 verbiedt discriminatie in gezondheidsplannen – inclusief discriminatie op basis van genderidentiteit of seksuele geaardheid. Dat is een zegen geweest voor de LGBT-gemeenschap. De Trump-administratie rolde die consumentenbeschermingen terug met een nieuwe regel die in 2020 werd uitgegeven, hoewel deze sindsdien door de rechtbanken is geblokkeerd en waarschijnlijk door de regering-Biden zal worden teruggedraaid.

Een gelijk speelveld voor vrouwen

Omdat Obamacare discriminatie verbiedt vanwege een reeds bestaande of nieuw gediagnosticeerde aandoening, betekent dit ook dat vrouwen geen dekking kunnen worden geweigerd als ze zwanger zijn of gedwongen worden een hogere premie te betalen alleen omdat ze vrouw zijn (gezondheidsplannen op de individuele markt gebruikten om routinematig aanvragen van aanstaande ouders – zowel mannen als vrouwen – af te wijzen voordat de hervormingen van de ACA werden doorgevoerd).

Een andere belangrijke verbetering onder de ACA is de toegang tot geboortebeperking – met plannen die volledig moeten dekken (dat wil zeggen, zonder kostendeling) ten minste één versie van elke door de FDA goedgekeurde methode van geboortebeperking voor vrouwen.

Gemak van beroep tegen claims

Onder Obamacare is er een intern beroepsproces, en als dat niet werkt, hebben consumenten het recht op een externe beoordeling door een onafhankelijke organisatie.

Bescherming tegen opzegging

Onder de ACA is opzegging (retroactieve annulering van uw dekking) door een zorgverzekeraar verboden – tenzij uw aanvraag frauduleus was of een opzettelijke verkeerde voorstelling van zaken bevatte.

Verbetering van Medicare

De wet bevat tal van bepalingen die zijn ontworpen om de uitgaven voor Medicare te verlagen, de kosten te drukken en de dekking voor Medicare-begunstigden te verbeteren. Onder hen:

Kostenbesparingen door Medicare Advantage

De ACA verlaagt geleidelijk de Medicare-kosten door de betalingen aan Medicare Advantage te herstructureren, op basis van het feit dat de overheid meer geld per inschrijver uitgaf voor Medicare Advantage dan voor Original Medicare.

Focus op geneesmiddelen op recept

Medicare’s receptgeneesmiddelen “donut hole” -probleem werd aangepakt door de ACA, die begon met het geleidelijk invoeren van dekkingsaanpassingen om ervoor te zorgen dat ingeschrevenen tegen 2020 slechts 25 procent van de “donut hole” -uitgaven zouden betalen, vergeleken met 100 procent in 2010 en daarvoor. De ‘donut hole’ sloot een jaar eerder dan verwacht voor merkgeneesmiddelen, waarbij de out-of-pocket kosten van enrollees in 2019 werden afgetopt op 25 procent van de kosten van de geneesmiddelen (nadat aan het eigen risico is voldaan). In 2020 werden de out-of-pocketkosten van enrollees afgetopt op 25 procent van de kosten van zowel merknaam- als generieke geneesmiddelen terwijl ze zich in het donutgat bevonden, en het zal de komende tijd op dat niveau blijven.

Gratis preventieve diensten

Sinds 2011 hebben Medicare-begunstigden toegang tot gratis preventieve zorg, met gratis “Welkom bij Medicare” bezoeken, jaarlijkse wellness-bezoeken, gepersonaliseerde preventieplannen en sommige screenings, waaronder mammogrammen – allemaal dankzij de ACA.

Nieuwe financiering voor Medicare

De ACA veranderde de belastingcode om de inkomsten voor het Medicare-programma te verhogen. Vanaf 2013 steeg de Medicare loonbelasting met 0,9 procent voor de rijkste fractie van het land – minder dan drie procent van de paren verdient $ 250.000 of meer.

Uitbreiding van de toegang tot zorg in onderbediende gebieden

De Medicare Modernization Act van 2003 bevatte een bepaling om 10 procent bonussen te betalen aan Medicare-artsen die werken in gebieden met een tekort aan gezondheidswerkers (HPSA’s). De ACA breidde dit programma uit tot algemene chirurgen, van 2011 tot eind 2015.

Kostenbeheersing

De ACA bevat tal van kostenbeheersingsbepalingen die in de loop der jaren zijn geïmplementeerd sinds de wet werd aangenomen.

Een extra mogelijkheid om zich af te melden van Medicare Advantage en zich aan te melden voor Deel D

ACA Sectie 3204 creëerde een jaarlijkse Medicare Advantage-afmeldingsperiode van 1 januari tot 14 februari. De Medicare Advantage-afschrijvingsperiode stelde senioren in staat hun Medicare Advantage-plan te laten vallen, terug te schakelen naar Original Medicare en een Deel D-plan te kopen. Vanaf 2019 werd het vervangen door de Medicare Advantage Open Enrollment Period, die een langer venster is (1 januari tot 31 maart) en meer flexibiliteit biedt voor ingeschrevenen, omdat ze nu ook de optie hebben om tijdens dit venster van het ene Medicare Advantage-plan naar het andere over te schakelen.

Hoe en wanneer in te schrijven in Obamacare:

Tijdens open inschrijving

Hoewel dekking onder de ACA nu een gegarandeerde uitgifte is, is er een trade-off: inschrijving in ACA-conforme individuele marktplannen is beperkt tot een jaarlijkse open inschrijvingsperiode (1 november tot 15 december in de meeste staten).

Individuen die zich willen inschrijven voor een ACA-conform plan (inclusief een CO-OP in gebieden waar ze nog steeds beschikbaar zijn) hebben de keuze om zich in te schrijven via een staatszorgverzekeringsmarktplaats of buiten de uitwisseling (buiten de marktplaats). Lees hoe planontwerp en prijzen buiten de marktplaats kunnen verschillen.

Buiten de open inschrijving

Buiten de jaarlijkse OEP kunnen personen die in aanmerking komende levensgebeurtenissen hebben, zich inschrijven tijdens een speciale inschrijvingsperiode. Deze kwalificerende gebeurtenissen omvatten:

• Onvrijwillig verlies van dekking
• Een permanente verhuizing naar een nieuw gebied
• Echtscheiding, overlijden of scheiding van tafel en bed (beschikbaar in sommige staten)
• Een verandering in subsidiabiliteit
• Een verandering in immigratiestatus – inclusief het worden van een U.S. citizen or lawfully present resident
• Problemen met de betaalbaarheid of de voordelen van uw door de werkgever gesponsorde gezondheidsplan.
• Niet-kalenderjaar gezondheid plan vernieuwing
• Een verandering in het huishoudinkomen dat u subsidie-verkiesbaar maakt
• Een groeiend gezin – als gevolg van huwelijk, geboorte, adoptie of pleegzorg
• Various uitzonderlijke omstandigheden; deze kunnen van toepassing zijn op een enkele aanvrager of op iedereen in een bepaald gebied of in een bepaalde omstandigheid.

In sommige gevallen moet de aanvrager vóór de kwalificerende gebeurtenis een minimale essentiële dekking hebben gehad om in aanmerking te komen voor een speciale inschrijvingsperiode, dus sommige kwalificerende gebeurtenissen maken alleen veranderingen in de dekking mogelijk (in tegenstelling tot het verkrijgen van dekking na onverzekerd te zijn geweest).

Wie kan zich inschrijven in een ACA-conform plan?

De bedoeling van de Affordable Care Act was om zo veel mogelijk Amerikanen te dekken met uitgebreide, grote medische ziektekostenverzekeringsplannen. Om in aanmerking te komen voor inschrijving in een plan via de ACA’s ziekteverzekeringsuitwisselingen, moet u legaal in de VS aanwezig zijn en mag u momenteel niet in de gevangenis zitten.

Immigranten kunnen zich inschrijven voor individuele gezondheidsplannen tijdens de open inschrijvingsperiode, net als elke andere legaal aanwezige inwoner van de V.S. en legaal aanwezige immigranten komen in aanmerking voor de premiesubsidies van de ACA.

Moet u zich inschrijven voor een ACA-conform plan?

De individuele mandaatboete van de ACA werd na eind 2018 geëlimineerd – wat betekent dat een federale boete niet langer van toepassing is op mensen die in 2019 en later onverzekerd zijn. Sommige staten hebben echter hun eigen individuele dekkingsmandaten geïmplementeerd.

Voor het grootste deel moet de dekking ACA-conform zijn om te voldoen aan de vereisten van een individueel mandaat, maar als je nog steeds een grandmothered of grandfathered gezondheidsplannen hebt (die geen van beide volledig compatibel met de ACA hoeven te zijn), kun je je plan houden zolang het beschikbaar blijft.

De strijd over Obamacare

Vanaf de eerste gesprekken over de Affordable Care Act zijn de wet en de bepalingen ervan krachtig bestreden door Republikeinen in het Congres.

De oppositie omvatte tal van juridische uitdagingen over de grondwettelijkheid van de ACA (waaronder de Texas vs. Azar / Californië vs. Texas-rechtszaak), evenals versnipperde verzwakking van de wet door de regering van president Donald Trump. Consumentenvoorstanders merken op dat deze oppositie de dekkingsopties heeft verslechterd en de premies heeft opgedreven.

ACA-voorstanders zijn blijven vechten om de consumentenbeschermingen en dekkingswinsten van de wet te behouden. Tegelijkertijd zijn staten opgestaan om de bepalingen van de wet te behouden en te versterken.

Lees meer over 50 voordelen die we zouden verliezen als de ACA zou worden vernietigd, en 50 bevolkingsgroepen die beter af zijn met de ACA in de plaats.