NuvaRing: effectief maar riskant

Door Naomi Mannino
Toen de anticonceptiemethode NuvaRing in 2001 op de markt kwam, bood het een alternatief voor vrouwen die niet elke dag een pil wilden slikken, terwijl het toch dezelfde mate van effectiviteit bood – 99%. Bijna 5 miljoen NuvaRing-recepten werden uitgeschreven van april 2014 tot maart 2015, volgens het onderzoeksbureau IMS, waardoor het een van de meest populaire anticonceptiemiddelen in de VS is. Helaas heeft het nog een ander meer verontrustend onderscheid: NuvaRing heeft een dramatisch percentage ernstige bijwerkingen op basis van 46.885 meldingen die tussen 2004 en 2012 bij de FDA zijn ingediend. In die tijd zijn 1.950 sterfgevallen gemeld bij de FDA (dat is een gemiddelde van 241 sterfgevallen per jaar).

De reden waarom vrouwen NuvaRing graag gebruiken is duidelijk: Je brengt een kleine ring in je vagina in en daar blijft hij 3 weken zitten. Je hoeft geen dagelijkse pil te onthouden – je verwijdert de ring een week terwijl je ongesteld bent en plaatst dan een nieuwe.

Zoals bij anticonceptiepillen bevat NuvaRing synthetische vormen van oestrogeen en progesteron die werken om de ovulatie te stoppen, evenals het verdikken van baarmoederhalsslijm om sperma te blokkeren. De hormooncocktail van NuvaRing bestaat uit ethinyl-oestradiol (een synthetisch oestrogeen) en etonogestrel (een progestageen, of een progesteron-achtige verbinding). Het grote verschil met de NuvaRing is echter dat de hormonen rechtstreeks in de bloedbaan worden vrijgegeven. Orale anticonceptiepillen worden geabsorbeerd via het spijsverteringskanaal.

Dru Wests 29-jarige dochter, Julia, gebruikte NuvaRing al twee jaar toen ze stierf aan een massale longembolie. “Ik wist totaal niet wat een NuvaRing was voordat mijn dochter stierf,” zegt West. “Ik vertrouwde over het algemeen de gynaecologen en de Planned Parenthood waar mijn dochter de NuvaRing voorgeschreven kreeg,” zegt West. De rouwende moeder heeft datzelfde vertrouwen niet meer en runt de website NuvaRingtruth.com.

Serieuze bijwerkingen van NuvaRing

De meeste vrouwen weten dat alle anticonceptiepillen enkele cardiovasculaire risico’s met zich meebrengen en dat vrouwen die roken, ouder zijn dan 35 jaar of een familiegeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen hebben, een verhoogd risico lopen op deze bijwerkingen. En de meeste vrouwen die voor hormonale anticonceptie kiezen, accepteren dit risico voor het voordeel van 91% tot 99% bescherming tegen zwangerschap. Ze zijn meestal ook bereid om te gaan met andere typische (hoewel niet universeel ervaren) bijwerkingen zoals misselijkheid, gevoelige borsten, hoofdpijn of gewichtstoename.

Het blijkt dat de nummer één bijwerking die door NuvaRing-gebruikers is gemeld, longembolie is. Het gaat om 1.925 gevallen van longembolie

De meest voorkomende bijwerkingen van NuvaRing zijn geïrriteerd vaginaal weefsel, hoofdpijn, humeurigheid, vaginale afscheiding, misselijkheid, gewichtstoename, gevoelige borsten, pijnlijke menstruatie en acne en allergische reacties zoals netelroos of uitslag bij u of bij uw partner. Ernstige bijwerkingen zijn onder meer toxisch shocksyndroom (TSS), leverproblemen, waaronder levertumoren, hoge bloeddruk, galblaasproblemen of accidentele inbrenging in de blaas.

Maar het blijkt dat de nummer één bijwerking die door NuvaRing-gebruikers is gemeld, longembolie is. Om precies te zijn, 1.925 gevallen van longembolie (een plotselinge, levensbedreigende verstopping in een longslagader), gevolgd door 1.287 gevallen van diepe veneuze trombose (een bloedstolsel in de diepe aderen van het lichaam, meestal in de benen, dat naar de longen kan reizen).

NuvaRing’s eigen voorschrijfinformatie voor artsen (pdf) geeft aan dat de progestine in NuvaRing “kan worden geassocieerd met een hoger risico op veneuze trombo-embolie dan orale anticonceptiemiddelen die andere progestinen bevatten.”

Een grote vervolgstudie uit 2012 gepubliceerd in het British Medical Journal (BMJ) ontdekte dat NuvaRing-gebruikers twee keer meer kans hadden op bloedstolsels in vergelijking met gebruikers van vergelijkbare geboortebeperkingspillen. Voor NuvaRing-gebruikers vond de studie een incidentie van 7,8 bevestigde trombotische voorvallen per 10.000 jaar NuvaRing-gebruik (dat impliceert een risico op veneuze trombose van minder dan 1% over een gebruiksperiode van 10 jaar.) in vergelijking met 6,2 voor gebruikers van oudere orale hormonale anticonceptiemethoden.

Er zijn 2 manieren waarop NuvaRing het risico op bloedstolsels waarschijnlijk verhoogt:

1. De vorm van oestrogeen die wordt gebruikt: “Van ethinyl-oestradiol, het oestrogeen in NuvaRing en de meeste andere vormen van gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen, is bevestigd dat het het risico op gevaarlijke veneuze bloedstolsels verhoogt, vooral bij vrouwen die gevoelig zijn voor stolling,” zegt Sarah L. Berga, MD, professor en uitvoerend directeur van obstetrie en gynaecologie en Women’s Health Services, Wake Forest School of Medicine /Wake Forest Baptist Medical Center.
2. De toedieningsmethode van het hormoon: Volgens de voorschrijfinformatie van NuvaRing levert elke NuvaRing een constante dagelijkse dosis van 15 microgram ethinyl-oestradiol en 120 microgram etonogestrel. Maar uit recente studies, waaronder de BMJ-studie uit 2012, is gebleken dat oestrogeenniveaus veel hoger kunnen zijn in de bloedstroom van anticonceptiemethoden die rechtstreeks in de bloedstroom worden opgenomen (hoewel in de studie werd gekeken naar hormonen die via een huidpleister werden toegediend, niet via een vaginale ring), in vergelijking met orale anticonceptiepillen die via het spijsverteringskanaal worden opgenomen. Schommelende niveaus van hormonen gedurende de periode van drie weken kunnen ook een rol spelen.

Het kan goed zijn dat het voortdurend sleutelen aan de formules voor geboortebeperkingsmethoden problematisch is. “Fabrikanten proberen voortdurend anticonceptiemethoden te maken die gemakkelijker te gebruiken zijn en de laagste dosis hormonen afgeven met een minimum aan bijwerkingen, maar toch de oorspronkelijke eigenschappen van het bestanddeel behouden om zwangerschap te voorkomen,” legt Dr. Berga uit. Farmaceutische onderzoekers zoeken nieuwe formules om bijwerkingen zoals doorbraakbloedingen, borstgevoeligheid, misselijkheid, borstkanker en humeurigheid te verminderen, of ze proberen een nieuwe hormonale toedieningsmethode te bedenken om de anticonceptie gemakkelijker te gebruiken te maken (een wekelijkse patch, een 3-maandelijkse prik, en de maandelijkse vaginale ring in plaats van de dagelijkse pil). Gaandeweg wordt de formule bijgesteld tot een nieuwe “generatie” van de hormonale bestanddelen. “Soms ruilt de nieuwe generatie een bijwerking in voor een verhoogd voordeel van gebruik of therapietrouw,” zegt Dr. Berga.

Uitvinden over risico’s

Het enorme aantal keuzes in hormonale anticonceptie – om nog maar te zwijgen van naammerken, generieke geneesmiddelen, en het gebruik van anticonceptie om andere redenen dan zwangerschapspreventie (zoals het reguleren van de menstruatie of het verlichten van menstruatiepijn) – benadrukt de duidelijke behoefte aan betrouwbare informatie die vrouwen zou helpen de juiste keuze te maken. Maar uit nieuw onderzoek is gebleken dat er een kloof bestaat tussen de informatie die vrouwen van hun artsen krijgen en wat ze eigenlijk willen weten. In een recente studie van onderzoekers van The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice in Hanover, NH, die onlangs verscheen in het tijdschrift Contraception, werd aan 417 vrouwen en 188 anticonceptieverstrekkers gevraagd om 34 vragen over anticonceptiemogelijkheden in volgorde van belangrijkheid te rangschikken. De vraag “Is het veilig?” stond bij de vrouwen het vaakst in hun top drie (41,7%), terwijl de vraag “Hoe wordt het gebruikt?” bij de verstrekkers het vaakst in hun top drie stond (52,3%). De vragen “Hoe wordt het gebruikt?” en “Hoe werkt het om zwangerschap te voorkomen?” verschenen zowel in de top drie van vragen van de providers als van de patiënten, maar niet in dezelfde volgorde van belangrijkheid.

“Vrouwen krijgen niet altijd voldoende ondersteuning bij het beslissen welke anticonceptiemethode voor hen het meest geschikt is,” zegt studieauteur Kyla Donnelly. Ze leidt een team om een Option Grid te maken, een hulpmiddel op één pagina voor anticonceptiekeuzes om vrouwen te stimuleren hun anticonceptieverstrekkers vragen te stellen die relevant zijn voor hun unieke behoeften.

Megan Henry, een topatlete die momenteel traint in Alberta, Canada, dacht dat ze genoeg vragen had gesteld. Toen ze 25 was, vroeg Henry haar gynaecoloog om een anticonceptiepil die goed zou zijn voor iemand die veel reist en moeite heeft om de pil elke dag op hetzelfde tijdstip in te nemen, en ze kreeg NuvaRing aangeboden. “Ze vertelde me dat er een verhoogd risico op bloedstolsels was voor rokers, dus ik dacht dat dat niets met mij te maken had, aangezien ik niet rook,” zegt Henry. Slechts 10 dagen later was de kortademigheid tijdens haar trainingen ongewoon. Ze leed 2 weken in stilte met verergerende ademhalingsproblemen waarvan ze rationaliseerde dat het te wijten was aan de hoge ligging, een borstinfectie en uiteindelijk de rook van de bosbrand die het veroorzaakte.

Henry ging naar een spoedeisende hulp arts, die probeerde haar een vernevelaar en antibiotica te geven. Ze vertelde elk van de 4 artsen die ze daarna zag dat ze onlangs NuvaRing was gaan gebruiken, en alle 4 zeiden dat dit haar problemen niet kon veroorzaken. Toen ze uiteindelijk bij een longarts thuis kwam, zei deze dat de anticonceptie gevaarlijke bloedklonters kon veroorzaken, liet een CAT-scan maken en vond meerdere bloedklonters in haar longen en een in de buurt van haar longslagader, een zeer gevaarlijke situatie. Ze zegt dat als ze de symptomen van een bloedstolsel had gekend, ze hulp zou hebben gezocht zodra ze kortademigheid voelde, ongewoon voor een hooggetrainde atlete.

Een ander schrijnend probleem, zegt Christina Cherol, programmacoördinator voor het National Women’s Health and Safety Network, is dat bijsluiters van geneesmiddelen niet altijd consumentvriendelijk zijn.

NuvaRing Lawsuit Settled

In februari 2014, Merck & Co., de huidige maker van NuvaRing, naar verluidt overeengekomen om meer dan 1.700 NuvaRing rechtszaken te schikken voor een gecombineerde $ 100 miljoen. De oorspronkelijke klagers beschuldigden Merck, evenals Organon (het bedrijf dat oorspronkelijk NuvaRing ontwikkelde) en Schering-Plough (dat het bedrijf kocht voordat het met Merck fuseerde) van het niet bekendmaken van bekende gevaarlijke bijwerkingen. Zij beweerden dat het werkzame bestanddeel van het geneesmiddel, etonogestrel, onvoldoende was getest voordat NuvaRing op de markt werd gebracht. Het groeiende aantal rechtszaken leidde tot de consolidatie van deze zaken in een multidistrict litigation (MDL).

Waarop te letten:

• NuvaRing heeft interacties met andere geneesmiddelen en supplementen die NuvaRing minder effectief kunnen maken of uw medicatie minder effectief kunnen maken. De meest voorkomende geneesmiddeleninteracties hebben betrekking op acetaminophen (Tylenol), schildkliervervangende medicatie en vitamine C, zoals die wordt aangetroffen in grapefruitsap, en kruidensupplementen zoals St. John’s Wort.
• Kent u de symptomen van een bloedstolsel. Misschien is u verteld over het risico van trombose, of hebt u die info zelf achterhaald, maar hoe zou u weten dat u in gevaar bent als het gebeurt? Een vertraging in de behandeling kan het verschil betekenen tussen leven en dood. Als u kortademigheid, flauwvallen, pijn op de borst en / of een snelle hartslag ervaart die anders onverklaard is, zoek dan onmiddellijk hulp, omdat deze een teken kunnen zijn dat van een longembolie.
• Bedenk dat een medicijn dat via de bloedbaan wordt opgenomen anders is dan een medicijn dat oraal wordt ingenomen en een meer plotselinge en krachtige reactie kan veroorzaken.

Verder lezen

• Is NuvaRing gevaarlijk? (Mother Jones)
• NuvaRing Rechtszaken (DrugWatch.com)
• Het echte gevaar van de NuvaRing (Our Bodies, Ourselves)
• Gevaar in de Ring (Vanity Fair)