2. De ernstigste geestesziekten, zoals schizofrenie en zware depressie, worden veroorzaakt door specifieke chemische onevenwichtigheden.
3. Sommige geestesziekten worden veroorzaakt door een of andere chemische onevenwichtigheid.
4. De precieze oorzaken van psychische stoornissen zijn onbekend.
Nu, als je geloof zou hechten aan een recente online polemiek die zich voordoet als onderzoeksjournalistiek, zou je waarschijnlijk kiezen voor de eerste of de tweede verklaring.1 In het verhaal van de anti-psychiatrie beweging, heeft een monolithische entiteit genaamd “psychiatrie” opzettelijk het publiek misleid over de oorzaken van geestelijke ziekten, door te falen in het ontkrachten van de chemische onevenwichtigheidshypothese. Dit verhaal houdt vol dat de psychiatrie, door het promoten van dit simplistische idee, het vertrouwen van het publiek heeft beschaamd en het heeft laten lijken alsof psychiaters “magische kogels” hadden voor psychiatrische stoornissen. (Op de loer in het achtergrondverhaal ligt natuurlijk Big Pharma, waarvan gezegd wordt dat ze onder één hoedje spelen met de psychiatrie om meer medicijnen te kunnen verkopen.)
Als u echter de verklaring van de APA uit 2005 werkelijk had onderzocht, dan zou u antwoord 4 hebben gekozen. Hier is de volledige passage van de “Healthy Minds” website van de APA, bedoeld voor het grote publiek:
De exacte oorzaken van psychische stoornissen zijn onbekend
, maar een explosieve groei van onderzoek heeft ons dichter bij de antwoorden gebracht. We kunnen zeggen dat bepaalde overgeërfde disposities samenwerken met uitlokkende omgevingsfactoren. Het is bekend dat armoede en stress slecht zijn voor de gezondheid – dit geldt voor de geestelijke gezondheid en de lichamelijke gezondheid. In feite kan het onderscheid tussen “geestelijke” ziekten en “lichamelijke” ziekten misleidend zijn. Net als lichamelijke ziekten kunnen geestelijke stoornissen een biologische aard hebben. Veel lichamelijke ziekten kunnen ook een sterke emotionele component hebben. In feite schreven Dr. Thomas Insel en Remi Quirion3 in hetzelfde jaar als de verklaring van de APA een baanbrekend artikel waarin zij voorstelden dat “geestelijke stoornissen moeten worden beschouwd als stoornissen van gedistribueerde hersensystemen met symptomen die worden veroorzaakt door ontwikkelings- en sociale ervaringen”. Zij gingen verder met te overwegen hoe “omgevingsfactoren gedurende kritieke perioden van ontwikkeling lange-termijn effecten uitoefenen op genexpressie” en suggereren dat “het bestuderen van onbewuste processen, motivatie of afweer, terwijl dit ooit het exclusieve terrein was van psychoanalytische therapieën, nu ook tot het domein van de cognitieve neurowetenschappen behoren.”
Klinkt dit als een simplistische chemische onevenwichtigheid hypothese? Ik denk het niet. Maar waarom letten antipsychiatrie groepen en bloggers dan niet op de nuances van wat psychiaters al minstens tien jaar lang zeggen? Ik denk dat dit het denigrerende verhaal zou ondermijnen dat ze willen promoten. En natuurlijk zijn genuanceerde uitspraken niet bevorderlijk voor de publieke opinie of verkopen ze geen boeken.
OK-maar waren er in de jaren ’80 en ’90 niet veel psychiaters die een puur biochemische theorie van geestesziekten voorstonden, waarbij ze vaak de metafoor van de chemische onevenwichtigheid gebruikten om geestelijke stoornissen aan hun patiënten uit te leggen? Het is moeilijk om deze vraag te beantwoorden, behalve op een anekdotische manier, maar het is waarschijnlijk waar dat sommige psychiaters er een zuiver biocentrische visie op nahielden. En, helaas, sommigen gebruikten ongetwijfeld de uitdrukking “chemische onevenwichtigheid” in hun klinische praktijk, zonder het in een bredere context voor hun patiënten te plaatsen.
Het is ook waar, zoals critici van de chemische onevenwichtigheidshypothese naar voren brengen, dat de term “onevenwichtigheid” misleidend is. Om een onevenwichtigheid te valideren, moeten we eerst een kwantitatief begrip hebben van het optimale neurochemische evenwicht in de hersenen – en, gezien de vele neurotransmitters die nu zijn geïdentificeerd, moet dit evenwicht nog worden vastgesteld. Dit gezegd hebbende, ben ik me niet bewust van enige gezamenlijke inspanning van academische psychiaters, psychiatrische leerboeken of officiële psychiatrische organisaties om een simplistische hypothese van chemische onevenwichtigheid voor geestelijke ziekten te promoten. Dat is wat ik bedoelde toen ik, in een stuk uit 2011 in de Psychiatric Times, de chemische onevenwichtigheidshypothese een urban legend noemde.4
Maar toch – hadden psychiaters in invloedrijke posities zich niet meer moeten inspannen om de chemische onevenwichtigheidshypothese onderuit te halen en een meer verfijnd begrip van geestesziekten aan het grote publiek te presenteren? Waarschijnlijk wel. Maar er zijn oprechte pogingen gedaan om dat te doen, door een aantal prominente psychiaters – te beginnen bijna 50 jaar geleden met de ontwikkelaars van de catecholaminehypothese. Psychiater Joseph Schildkraut en neurowetenschapper Seymour Kety schreven in 1967:
Hoewel specifieke genetische factoren van belang kunnen zijn bij de etiologie van sommige, en mogelijk alle, depressies, is het evenzeer denkbaar dat vroege ervaringen van de zuigeling of het kind blijvende biochemische veranderingen kunnen veroorzaken, en dat deze sommige individuen kunnen predisponeren tot depressies op volwassen leeftijd. Het is niet waarschijnlijk dat veranderingen in het metabolisme van de biogene aminen alleen de complexe verschijnselen van normaal of pathologisch affect zullen verklaren.
Noteer de genuanceerde kijk op causaliteit in deze formulering-het toestaan van de mogelijkheid dat chemische veranderingen in de hersenen effecten zijn van vroege ervaringen, maar ook predisponerende factoren in sommige latere depressieve episodes. Merk op dat Schildkraut en Kety niet beweerden dat chemische onevenwichtigheden per se depressie veroorzaken.
De critici van de psychiatrie laten ook gemakshalve de verwijzing achterwege naar wat waarschijnlijk het meest heersende paradigma was in de academische psychiatrie, gedurende de jaren ’80 en daarna – het biopsychosociale model van Dr. George Engel.6 Nu is het biopsychosociale model aan veel kritiek onderhevig geweest en sommigen beweren dat tegenwoordig nog maar weinig psychiaters het biopsychosociale model op een systematische, op bewijs gebaseerde manier toepassen.7,8 In 2001 waarschuwden Dr. Glen O. Gabbard en Jerold Kay9 dat “farmacotherapie en psychotherapie, de belangrijkste behandelingsmethoden in de psychiatrie, van elkaar gescheiden zijn geraakt, waardoor er een kunstmatige scheiding is ontstaan tussen het psychosociale en het biologische domein in de psychiatrie.”
Dit zijn zorgwekkende observaties. Maar één ding staat buiten kijf: het biopsychosociale model kan nauwelijks worden gereduceerd tot een chemische onevenwichtigheidstheorie van geestesziekten. Al in 1991 schreef ik in mijn boek over psychotherapie voor het grote publiek: “De laatste jaren heeft het ‘biopsychosociale’ model van geestesziekten aan bekendheid gewonnen. Dit stelt dat geestelijke problemen biologische, psychologische en sociale wortels hebben. Therapie kan daarom behandeling op alle drie de gebieden inhouden. “10
Ik was bij lange na niet de enige psychiater die het biopsychosociale model propageerde – en voor zover ik weet, heeft geen van mijn academische collega’s openlijk een simplistisch model van chemische onevenwichtigheid onderschreven als een algemene verklaring voor alle geestelijke ziekten. Meer dan 20 jaar geleden schreef wijlen Dr. Theodore Nadelson – een van mijn leermeesters en een zeer gerespecteerd psychiater – in zijn voorwoord van mijn biopsychosociale leerboek uit 1994 over psychiatrische diagnose en behandeling:
Neuronaal weefsel groeit in reactie op zijn omgeving, minstens zo veel als het gehoorzaam is aan een stapsgewijs proces dat onveranderlijk door de “genenmachine” wordt gechoreografeerd. We zijn schepselen in de natuur, maar we creëren onze eigen natuur. . . . Als we patiënten willen begrijpen en, als dokters, hen willen helpen, hebben we een zo breed mogelijke basis nodig. … moeten we ook streven naar een beter begrip van de psychologische en sociale omgeving. Die taak wordt verder geïnformeerd door literatuur – poëzie, filosofie, theater. Dat is ook onze “biologie”.
Ted Nadelson begreep dat de hersenen de smeltkroes zijn waarin alle elementen van het menselijk leven zich vermengen – inclusief onze genetische opmaak; onze hersenchemie; en de invloeden van ouders, cultuur, etniciteit, en zelfs dieet. Verstoringen, tekortkomingen of afwijkingen in elk van deze biopsychosociale elementen kunnen leiden tot wat wij, bij gebrek aan een betere term, geestesziekte noemen – wat vaak het eindresultaat is van ontelbare op elkaar inwerkende ziekteverwekkers. Daarom schreef ik in de inleiding van mijn boek uit 1994: “De centrale veronderstelling in de hele tekst is dat de clinicus in staat moet zijn om de complexe biologische, psychologische en sociaal-culturele gegevens van het betreffende geval te integreren”. Mijn ervaring is dat de meeste goed opgeleide psychiaters deze noodzaak altijd hebben begrepen en hun best hebben gedaan om hieraan in de praktijk te voldoen.
De Nobelprijswinnende psychiater en neurowetenschapper, Dr. Eric Kandel, observeerde dat “alle mentale processen, zelfs de meest complexe psychologische processen, voortkomen uit de werking van de hersenen . … als gevolg daarvan zijn gedragsstoornissen die kenmerkend zijn voor psychiatrische ziekten, verstoringen van de hersenfunctie, zelfs in die gevallen waarin de oorzaken van de verstoringen duidelijk een omgevingsoorzaak hebben. “12(p39) Maar in de praktijk is Kandel geen biologische reductionist. Hij is zeker geen voorstander van een chemische onevenwichtigheid hypothese! In plaats daarvan schetst Kandel een beeld van de “nieuwe” psychiatrie, waarin psychoanalytische en biologische constructies elkaar aanvullen en versterken. Het wordt tijd dat de critici van de psychiatrie het samenzweerderige verhaal van de chemische onevenwichtigheid laten vallen en de inspanningen van de psychiatrie erkennen om biologische en psychosociale inzichten te integreren.
Dit artikel is oorspronkelijk online geplaatst op 3/11/2014 en delen ervan kunnen zijn bijgewerkt.
1. Levine BE. Psychiatrie geeft nu toe dat het op grote manieren fout is geweest — maar kan het veranderen? Truthout.org. March 11, 2014. Accessed March 11, 2014.
2. What is Mental Illness? PDF. American Psychiatric Association’s “Healthy Minds” website, 2005. Accessed March 11, 2014.
3. Insel TR, Quirion R. Psychiatry as a clinical neuroscience discipline. JAMA. 2005; 294:2221-2224.
4. Pies R. Het nieuwe brein-denken van de psychiatrie en de legende van de “chemische onevenwichtigheid”. Psychiatric Times. 11 juli 2011.
5. Schildkraut JJ, Kety SS. Biogene aminen en emotie. Science. 1967; 156:21-37.
6. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129-136.
7. Kontos N. Perspective: biomedicine-menace or straw man? Reexamining the biopsychosocial argument. Acad Med. 2011;86:509-515.
8. Ghaemi SN. De opkomst en ondergang van het biopsychosociale model. Br J Psychiatry. 2009;195:3-4.
9. Gabbard GO, Kay J. The fate of integrated treatment: what happened to the biopsychosocial psychiatrist? Am J Psychiatry. 2001;158:1956-1963.
10. Pies R. Psychotherapie Vandaag: A Consumer’s Guide to Choosing the Right Therapist. Manning, Skidmore, Roth, 1991.
11. Nadelson T. In, Pies R: Clinical Manual of Psychiatric Diagnosis and Treatment: A Biopsychosocial Approach. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 1994.
12. Kandel ER. Psychiatrie, psychoanalyse en de nieuwe biologie van de geest. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005.