– Behandel een niet verplaatste schachtfractuur van het vijfde metatarsale conservatief, met 6 tot 8 weken immobilisatie met een beschermende orthese. B
– Verdenk een naviculafractuur bij patiënten die een geleidelijk begin van vage, dorsale pijn in de middenvoet beschrijven, geassocieerd met atletische activiteit. C
– Bestel magnetische resonantie beeldvorming wanneer u osteochondritis dissecans vermoedt, omdat röntgenfoto’s ongevoelig zijn voor het identificeren van deze laesies. C
Sterkte van aanbeveling (SOR)
A Patiëntgericht bewijs van goede kwaliteit
B Patiëntgericht bewijs van inconsistente of beperkte kwaliteit
C Consensus, gebruikelijke praktijk, mening, ziektegericht bewijs, case series
Een verstuiking van de enkel, een van de meer voorkomende blessures die huisartsen beoordelen, wordt gewoonlijk behandeld met conservatieve behandeling. Niet zelden wordt echter een laterale enkelverstuiking gediagnosticeerd zonder een bredere differentiële diagnose te overwegen.
Dit probleem wordt mede veroorzaakt door het feit dat de klinische presentatie van sommige fracturen en peesletsels lijkt op die van een gewone verstuiking. In sommige gevallen is ook het mechanisme van het letsel – verstuikingen worden meestal veroorzaakt door overmatige inversie van de enkel op een plantair-geflexeerde voet – vergelijkbaar. Bovendien worden röntgenfoto’s vaak weggelaten of verkeerd geïnterpreteerd.
In de volgende pagina’s belichten we 4 vaak verkeerd gediagnosticeerde letsels: vijfde middenvoetsbeentjefracturen, naviculafracturen, taluskoepelletsels, en peroneuspeesletsels. Deze letsels moeten worden opgenomen in de differentiaaldiagnose van een acuut enkelletsel of een subacuut voet- of enkelletsel dat niet reageert zoals verwacht. Tijdige herkenning en passende behandeling leiden tot optimale resultaten. Wanneer voet- en enkelbreuken en peesletsels verkeerd worden gediagnosticeerd (of eenvoudigweg worden gemist) en niet adequaat worden behandeld, kan dit leiden tot morbiditeit op lange termijn, waaronder frequente herblessures en invaliditeit.1
Is röntgenonderzoek nodig? Zie de Ottawa-regels
Een enkelverstuiking is een verstoring van een gewrichtsband en leidt tot pijn, oedeem en ecchymose, en beïnvloedt vaak het vermogen van de patiënt om gewicht te dragen. Ongecompliceerde verstuikingen genezen meestal met conservatieve behandeling, maar andere veel voorkomende voet- en enkelletsels kunnen een andere aanpak vereisen.
De Ottawa-voet- en enkelregels zijn een op bewijsmateriaal gebaseerde leidraad voor het gebruik van initiële röntgenfoto’s na acuut enkelletsel (TABEL 1).2-4 Pijn – in de buurt van de malleoli (voor de enkel) of in de middenvoet – is het belangrijkste criterium, maar röntgenfoto’s worden alleen aanbevolen als ook aan ten minste één ander gespecificeerd criterium wordt voldaan. Met een gevoeligheid van bijna 100% is aangetoond dat de regels enkel- en middenvoetfracturen op betrouwbare wijze uitsluiten en diagnosticeren bij kinderen >5 jaar en volwassenen.2,5
Tabel 1
Ottawa enkel- en voetregels2-4
Enkel
Röntgenfoto’s zijn alleen nodig als de patiënt pijn heeft in de buurt van de malleolus en een of meer van de volgende kenmerken heeft:
- Bottengevoeligheid langs de distale 6 cm van de achterrand van het scheenbeen of de punt van de mediale malleolus
- Bottengevoeligheid langs de distale 6 cm van de achterrand van het kuitbeen of de punt van de laterale malleolus
- Niet in staat om 4 stappen gewicht te dragen, zowel onmiddellijk na het letsel als op de spoedeisende hulp
Voet
Röntgenfoto’s zijn alleen nodig als de patiënt pijn heeft in de middenvoet en een of meer van de volgende kenmerken heeft:
- Botsgevoeligheid aan de basis van het vijfde middenvoetsbeentje
- Botsgevoeligheid aan het naviculare
- Onvermogen om 4 stappen gewicht te dragen, zowel onmiddellijk na het letsel als op de spoedeisende hulp
Vijfde metatarsale fracturen worden gemakkelijk gemist
Het letselmechanisme van een vijfde metatarsale fractuur is vaak vergelijkbaar met dat van een laterale enkelverstuiking. Bovendien kan een geïsoleerde enkelradiografie het vijfde middenvoetsbeentje onvoldoende beoordelen, wat het risico op een verkeerde diagnose verhoogt.6
3 soorten vijfde metatarsale fracturen
Vijfde metatarsale fracturen omvatten een van de volgende:
- een avulsiefractuur, veroorzaakt door het trekken van de plantaire aponeurosis en de peroneus brevis pees aan de tuberositeit van het bot
- een Jones fractuur, aan de basis van het vierde en vijfde middenvoetsbeentje (FIGUUR 1)
- een schachtfractuur, distaal van het vijfde middenvoetsbeentje in de proximale diafyse.6-8
FIGUUR 1
Jonesfracturen genezen langzaam
Deze 50-jarige patiënte presenteerde zich met pijn en zwelling in de enkel en laterale voet kort na een inversie-enkelletsel. Een röntgenfoto (A) die op dat moment werd gemaakt, toont een Jones-fractuur. De tweede röntgenfoto (B) werd 6 weken later gemaakt, na voortdurende immobilisatie zonder gewichtsbelasting. Drie maanden na het letsel (C) was de patiënt klinisch asymptomatisch.
Terwijl avulsiefracturen meestal het gevolg zijn van een invers enkelletsel, worden Jones-fracturen meestal veroorzaakt door een grote adductieve kracht die op de voorvoet wordt uitgeoefend op een plantair-geflexeerde enkel.6 Schachtfracturen, ook wel diafyseale stressfracturen genoemd, zijn overbelastingsletsels door chronische overbelasting, meestal na een plotselinge toename van lopen of lopen.9