Omdat de pathogenese van rosacea nog steeds grotendeels onduidelijk is, worstelen artsen vaak met het vinden van een optimale behandeling en beheerplan. Voortdurend onderzoek heeft echter neuroinflammatie en neurogene ontsteking als belangrijke bijdragende factoren in de ontwikkeling van de huidaandoening aan het licht gebracht, en inzichten zoals deze hebben geleid tot verbeteringen in het therapeutisch beheer.
GERELATEERD: Huidmicrobiota gekoppeld aan systemische ziekte, rosacea
Rosacea komt voor bij ongeveer 10% van de individuen, meestal na het vierde decennium van het leven, en wordt gediagnosticeerd bij meer dan 13 miljoen patiënten alleen al in de Verenigde Staten. De aandoening heeft vaak gevolgen ver buiten de huid en kan een aanzienlijke tol eisen op de psyche en het algemene welzijn van een patiënt.
De aandoening wordt gekenmerkt door een mozaïek van symptomen, waaronder gezichtserytheem en teleangiëctasieën, papels en pustels, evenals gezichtsoedeem, meestal voorkomend op het centrale gezicht rond de neus, wangen, voorhoofd en kin. Naar gelang van de presentatie van de symptomen kan het verder worden onderverdeeld in vier subtypes, waaronder erythematotelangiectatische rosacea (erytheem, blozen, teleangiëctasieën), papulopustuleuze rosacea (erytheem, oedeem, acne-achtige laesies), fymatuleuze rosacea (rhinofymatische veranderingen), en oculaire rosacea, die aanzienlijke ontstekingen kan veroorzaken die leiden tot droogheid, roodheid en irritatie van de ogen, wat kan resulteren in voorbijgaande veranderingen van het gezichtsvermogen en zelfs in permanente beschadiging van het gezichtsvermogen na aanhoudende chronische ontsteking van het hoornvlies.
“Het huidige pathofysiologische model van rosacea impliceert een opgewaardeerd, ontregeld aangeboren immuunsysteem dat gevoelig is voor overmatige ontsteking en vasodilatatie, gekoppeld aan neurogene ontregeling en extrinsieke triggers en verergerende factoren,” schrijft Justin W. Marson, M.D., afdeling geneeskunde, Universiteit van Californië in Irvine, Orange, Californië, en collega’s, in de studie die onlangs is gepubliceerd in het International Journal of Dermatology.1
Hyperactieve neurovasculatuur lijkt een van de sleutels te zijn in het ontwikkelen van symptomen van rosacea. Volgens de auteurs van de studie zijn vasodilatatie en lymfatische verwijding betrokken bij het blozen (fysiologische acute neurogene ontsteking) en blozen (sympathisch aangedreven voorbijgaande rozigheid van het centrale gezicht en de wangen door emotie en stress) vaak gezien bij rosacea patiënten. Deze symptomen kunnen worden gestimuleerd en verergerd door kruiden, warme en koude temperaturen, lichaamsbeweging en alcohol.
Gereguleerde aangeboren en adaptieve immuniteit spelen ook een centrale rol bij het ontwikkelen van rosacea symptomen, die klinisch vaak te zien zijn als papels en pustels. Er wordt gedacht dat de subtypes van rosacea eigenlijk een spectrum van ontsteking en ontregeling van het immuunsysteem kunnen vertegenwoordigen.
GERELATEERD: FDA keurt eerste topische minocycline voor rosacea goed
Van het microbioom wordt ook gedacht dat het een disfunctioneel immuunsysteem initieert en verspreidt en, van de verschillende verdachte cutane microben, is demodex folliculorum (en zijn inheemse microbe Bacillus oleronius) het meest in het bijzonder betrokken bij de ontstekingsreactie in rosacea. Eerdere studies2,3 hebben aangetoond dat de dichtheid van Demodex hoger is in gebieden met rosacea in vergelijking met de gezonde huid van dezelfde patiënt, en bijna zes maal hoger bij patiënten met rosacea in vergelijking met gezonde personen.
De conventionele wijsheid voor rosacea is dat het aangeboren immuunsysteem de commensale organismen die van nature op de huid leven en zich voortplanten, zoals C. acnes, S. epidermidis, en misschien Demodex, niet goed kan herkennen. Het resultaat is een ontstekingsreactie op deze organismen door het aangeboren immuunsysteem, wat zich klinisch vertaalt in rosacea. Bovendien stellen de auteurs dat patiënten met rosacea een veranderd gastro-intestinaal microbioom kunnen hebben dat kan bijdragen aan hun ziekteverschijnselen, die geassocieerd kunnen worden met gastro-intestinale aandoeningen, waaronder coeliakie, de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en inflammatoir darmsyndroom, evenals andere systemische ontstekingsziekten.
“Bij het ontwerpen van een therapeutische aanpak is het ook belangrijk voor artsen om niet alleen de ernst te bepalen, maar ook de patiënt te vragen naar hun perceptie van de ziekte-ernst en wat van het ziekteproces hen het meest zorgen baart. Deze twee principes kunnen op hun beurt helpen bij de ontwikkeling van de therapeutische behandeling,” schrijven de auteurs.
Een goede huidhygiëne en aanpassingen van de levensstijl, zoals het vermijden van de mogelijke uitlokkende en verergerende factoren van rosacea, kunnen helpen de ernst van de ziekte te verminderen. Volgens de auteurs moeten patiënten worden aangemoedigd om chemische of fysische exfolianten en op alcohol gebaseerde topische producten te vermijden, vochtinbrengende crèmes te gebruiken, hun gezicht te wassen met milde, synthetische producten op basis van detergenten, evenals zonnefilters met een SPF 30 of hoger aan te brengen die een breedspectrum UV- en zichtbare lichtbescherming kunnen bieden.
Een aantal topische preparaten kan worden gebruikt om het aanhoudende erytheem, teleangiëctasieën en blozen te helpen aanpakken, waaronder brimonidine 0,33% gel, een alfa-2 adrenerge agonist, en oxymetazoline 1% crème, een alfa-1 adrenerge agonist, beide gericht op het vernauwen van de bloedvaten in het gezicht. Laser- en lichttherapieën, waaronder PDL- (pulsed dye) en KTP-lasers (potassium-titanyl-phosphate) en intens gepulseerd licht (IPL), hebben ook hun doeltreffendheid bewezen bij het verminderen van erytheem en een zekere mate van blozen, het verwijderen van telangiëctasieën en het verbeteren van de levenskwaliteit.
GERELATEERD: LEO Pharma’s azelaïnezuurschuim voor rosacea nu beschikbaar
Een reeks eerstelijns topische en orale middelen wordt momenteel gebruikt om de papels en pustels bij rosacea te behandelen, waaronder topische ivermectine 1% crème, azelaïnezuur 15%, en metronidazol 0,75% gel, crème of lotion. Andere middelen die ook effectief zijn gebleken zijn clindamycine 1% gel met en zonder 5% benzoylperoxide, erytromycine, minocycline, permethrin en topische retinoïden. In ernstiger gevallen worden ook wisselende combinaties van lokale en orale medicatie gebruikt.
Isotretinoïne en de systemische antimicrobiële en ontstekingsremmende middelen die voor papulopustuleuze rosacea worden gebruikt, kunnen ook goed werken in de vroege actieve ontstekingsstadia van fymatuleuze rosacea, terwijl gevorderde ziekte die wordt gekenmerkt door hypertrofie en nodulaire gezwellen het best kan worden aangepakt met procedurele technieken, waaronder ablatieve CO2 of erbium laser, radiofrequentie of chirurgische debulking.
Volgens de auteurs kan oculaire rosacea voorkomen bij ongeveer de helft van de patiënten met cutane rosacea, kan het bij 20% van de patiënten voorafgaan aan cutane symptomen, of kan het zich onafhankelijk ontwikkelen. Hier omvatten eerstelijnsbehandelingen topische azithromycine en calcineurineremmers die alleen of in combinatie worden gebruikt, terwijl ernstiger oculaire symptomen kunnen worden behandeld met orale azithromycine, ontstekingsremmende dosis doxycycline, evenals andere tetracyclines.
“De meeste patiënten met rosacea presenteren zich met een combinatieziekte van papels, telangiëctasieën, erytheem en pustels. Een succesvolle behandeling van rosacea-patiënten vereist dat wordt nagegaan welke aspecten van hun ziekte voor hen het meest problematisch zijn en dat een multi-therapeutische benadering wordt bedacht om alle klinische bevindingen aan te pakken,” schrijven de auteurs.
Disclosure:
Dr. Marson meldt geen relevante disclosures.
1. Marson JW, Baldwin HE. Rosacea: a wholistic review and update from pathogenesis to diagnosis and therapy. Int J Dermatol. 2019 Dec 27. doi: 10.1111/ijd. 14758. Epub 2019 Dec 27. Review.
2. Forton F, Germaux MA, Brasseur T, et al. Demodicosis and rosacea: epidemiology and significance in daily dermatologic practice. J Am Acad Dermatol. 2005; 52: 74-87.
3. Casas C, Paul C, Lahfa M, et al. Quantification of Demodex folliculorum by PCR in rosacea and its relationship to skin innate immune activation. Exp Dermatol. 2012; 21: 906-910.