Nieuw braken na hartkloppingen en kortademigheid

De cardiopulmonale symptomen van de patiënte waren verbeterd, maar nu misdroeg haar maag-darmkanaal zich.

Op 78-jarige leeftijd had mevrouw W een voorgeschiedenis van atriumfibrilleren, pijnlijke perifere neuropathie, osteoartritis, chronisch gebruik van steroïden, CAD, en bloedarmoede door ijzertekort als gevolg van clopidogrel (Plavix). Onlangs hadden hartkloppingen en kortademigheid geleid tot een verblijf in het ziekenhuis. Evaluatie toonde recidiverend atriumfibrilleren met een snelle ventriculaire respons en licht congestief hartfalen. IV diurese, titratie van metoprolol, en digoxine brachten haar hartslag onder controle. Toevoeging van lisinopril en spironolacton stabiliseerde zowel haar ventriculaire snelheid als haar hartfalen. Na ontslag werd zij opgenomen in het verpleeghuisgedeelte van haar verzorgingshuis voor fysiotherapie.

POST-DISCHARGE GI UPSET

Een dag na haar verblijf in het verpleeghuis klaagde mevrouw W over anorexia en wilde zij niet eten. De volgende dag braakte ze na het ontbijt. Ondanks een dieet met heldere vloeistoffen, bleef ze braken. Haar medicatie bij opname in het verpleeghuis bestond uit tweemaal daags ijzersulfaat 325 mg en metoprolol 100 mg; dagelijks lisinopril 5 mg, digoxine 0,125 mg, furosemide 40 mg, spironolacton 12,5 mg, lansoprazol 30 mg, en aspirine 81 mg; verder gabapentine 600 mg voor het slapen gaan, prednison 5 mg ’s morgens en 2,5 mg ’s avonds, en een fentanyl pleister. Vanwege haar slechte orale opname, werd de furosemide gestopt.

Op zoek naar de oorzaak

De arts richtte zijn aandacht op de fentanylpleister omdat narcotica een bekende oorzaak zijn van misselijkheid en braken. Hij was echter bezorgd dat het volledig stoppen van haar opioïden de neuropathische pijn in haar onderste ledematen zou verergeren. Aangezien opioïden enigszins verschillen in hun bijwerkingen, werd fentanyl gestopt en werd oxycodon vervangen. De misselijkheid en het braken hielden aan. De lansoprazol dosering van mevrouw W werd verhoogd naar tweemaal daags. Behalve een lichte epigastrische gevoeligheid, bleef haar onderzoek normaal. Een abdominale echografie was onopvallend. De diëtiste bood aan om elk voedsel te verkrijgen dat mevrouw W. zou eten, maar dit wekte geen enkele interesse op. Sterker nog, het noemen van voedsel was soms genoeg om emesis uit te lokken.

De aandacht bleef gericht op de medicatie van mevrouw W. Lisinopril en spironolacton werden gestopt, omdat dit de meest recente toevoegingen aan haar regime waren. Aanvullende testen toonden een licht verhoogd aantal WBC aan, toegeschreven aan chronisch steroïdengebruik. Ferrosulfaat, een bekend irriterend middel voor de maag, werd gestopt. De enige opmerkelijke bevinding was een laag therapeutisch digoxine niveau.

De volgende paar dagen bleef mevrouw W braken. Zij was in staat kleine slokjes water te nemen, maar zelfs de kleinste hoeveelheden voedsel veroorzaakten braakneigingen. Haar hartslag was soms >100 slagen per minuut, maar klinisch gezien was haar hartfalen goed onder controle. Mevrouw W. was niet in staat deel te nemen aan fysio- of bezigheidstherapie. Zowel zij als haar familie twijfelden aan haar vermogen om weer zelfstandig te gaan wonen.

DISTERESS LEIDT TOT DEPRESSIE

Toen haar nood aanhield, werd mevrouw W ongewoon depressief. Ze dacht dat ze bijna dood was en vroeg of ze haar kleinkinderen mocht zien. Bij dat bezoek merkte haar dochter op dat mevrouw W. bedroefd leek. Ze kon zich niet concentreren. De aanwezigheid van haar kleinkinderen bracht weinig verbetering in haar stemming. Ze klaagde over ernstige vermoeidheid en toenemende pijn, ook al had ze 24 uur per dag oxycodon. Net voordat haar dochter vertrok, bracht een verpleegster een nieuwe pil die mevrouw W. zonder enthousiasme accepteerde.

De volgende ochtend was de dochter verbaasd te horen dat haar moeder zich binnen een uur na inname van het nieuwe medicijn beter had gevoeld. Zij sliep goed en had weinig pijn. Na het eten van een volledig vloeibaar ontbijt, ervoer zij geen misselijkheid.

EEN PROEFPROCES EN FOUT

Hoewel verpleeghuizen vaak als een laatste redmiddel worden beschouwd, kunnen zij de perfecte plaats zijn voor patiënten als mevrouw W., die revalidatie nodig hebben onder toezicht van een arts en verpleging. Wanneer zich echter nieuwe problemen voordoen, kan de evaluatie moeilijk zijn. Een soortgelijke patiënt in een ziekenhuis zou gewoonlijk worden gezien door een gastro-enteroloog of misschien een CT-scan van de buik ondergaan. Omdat deze niet direct beschikbaar waren, moest de arts van mevrouw W. creatief zijn. Hij begon met de gebruikelijke maar al te zelden gebruikte vuistregel in de geriatrische geneeskunde: Als zich een nieuw probleem voordoet, overweeg dan eerst de medicijnen.

De arts elimineerde of veranderde langzaam en methodisch de medicijnen die konden worden weggelaten, totdat de patiënte alleen nog gebruikte wat zij nodig had. Helaas bleek geen van deze medicijnen de boosdoener te zijn.

EEN UITZONDERLIJKE PATIËNT

Mw. W was de uitzondering die de regel bewees. In plaats van minder medicijnen, had ze meer nodig. Na rijp beraad herinnerde haar behandelend geneesheer zich dat het nemen van chronische steroïden de endogene produktie van corticosteroïden kan onderdrukken door de afgifte van corticotropin-releasing hormone te remmen. Doses prednison van slechts 7,5 mg per dag gedurende slechts drie weken kunnen onderdrukkend werken. De stress van mevrouw W’s recente ziekte had haar behoefte aan steroïden verhoogd tot een niveau waaraan haar endogene produktie niet kon voldoen. Dit wordt “functionele bijnierinsufficiëntie” genoemd.

Addisonian crisis presenteert zich dramatisch met hypotensie en veranderde mentale status, maar functionele corticosteroïd insufficiëntie kan zich presenteren met niet-specifieke symptomen, waaronder anorexia, zwakte, buikpijn, hartkloppingen, braken, spier- en gewrichtspijn, en depressie. Mevrouw W had al deze symptomen. Omdat het testen op steroïde insufficiëntie niet eenvoudig is, besloot haar arts de gebruikelijke dosis prednison van mevrouw W. aanzienlijk te verhogen tot 20 mg oraal, tweemaal daags. Haar dramatische reactie was het bewijs dat het voorgevoel van haar arts juist was. De nieuwe pil bevatte de grotere dosis prednison. Serum cortisol niveaus kunnen worden verkregen om de diagnose te bevestigen, maar er is geen consensus over de hoeveelheid die wijst op insufficiëntie. Een niveau van 15 µg/dL is voorgesteld. Een stimulatietest met corticotropine (cosyntropine), of ACTH, is zeer nuttig als geen of slechts een geringe stijging van de cortisolspiegel kan worden aangetoond, maar deze test is niet altijd direct beschikbaar.

Overleg met een endocrinoloog kan helpen als er twijfel blijft bestaan over de diagnose of om geschikte tests te regelen.

De arts van mevrouw W bouwde haar steroïden snel af, en zowel haar pijn als haar vermoeidheid traden weer op. Zodra haar prednison dosis was hersteld, vorderde ze in haar therapieën en was ze in staat om terug te keren naar haar appartement.

Dr. Richardson is hoofd van de geriatrische geneeskunde in Union Memorial Hospital en klinisch hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de Universiteit van Maryland School of Medicine, beide in Baltimore.

Uit de uitgave van 03 november 2006 van Clinical Advisor