Niertransplantatie bij ouderen: It’s not all Gloom and Doom

In de Verenigde Staten is het aantal patiënten met nierinsufficiëntie in het eindstadium (ESRD) die onderhoudsdialyse ondergaan, de afgelopen tien jaar met 20 procent gestegen tot 1700 per miljoen, en elk jaar komen er 100.000 nieuwe gevallen bij. De grootste toename van zowel incidentele als prevalente gevallen van ESRD heeft zich voorgedaan bij personen ≥ 65, met percentages die drie- tot viermaal hoger liggen in vergelijking met jongere personen (figuur 1). Bijna 50 procent van alle dialysepatiënten is ≥65 jaar. Deze toename van de oudere patiëntenpopulatie is waarschijnlijk te wijten aan de toenemende prevalentie van diabetes en hypertensie, die heeft bijgedragen tot een toename van ESRD. Bovendien is de gemiddelde levensverwachting van dialysepatiënten de laatste twee decennia verbeterd. Desondanks is het sterftecijfer zes keer zo hoog voor dialysepatiënten in vergelijking met de algemene bevolking, waarbij het sterftecijfer het hoogst is in de oudere populatie (1).

Hebben oudere patiënten baat bij niertransplantatie?

Hoewel het percentage niertransplantaties bij oudere patiënten 5 tot 15 keer lager is dan bij patiënten ≤65, is dit percentage de afgelopen tien jaar met 54 procent gestegen (2). Deze toename wijst erop dat niertransplantatie een betere overleving en levenskwaliteit biedt, zelfs bij oudere patiënten. De meeste eerdere studies die een overlevingsvoordeel aantoonden bij patiënten die een niertransplantatie ondergingen, werden bekritiseerd omdat zij gezonde patiënten opnamen in grote cohorten van dialysepatiënten. Dit selectievooroordeel werd ondervangen in een groot Amerikaans onderzoek met 228.552 dialysepatiënten bij wie de resultaten alleen werden vergeleken tussen patiënten die op de wachtlijst stonden voor niertransplantatie en patiënten die een niertransplantatie kregen (3). Van de 88.500 patiënten die ≥60 waren, stonden er slechts 6925 (8 procent) op de wachtlijst voor transplantatie, van wie ongeveer de helft uiteindelijk een transplantatie met een overleden donor onderging. Bij vergelijking van de resultaten onder patiënten van 60 tot 70 jaar en degenen die op de wachtlijst voor dialyse bleven, was het risico van overlijden onder getransplanteerde patiënten het hoogst binnen de eerste twee weken en bleef het hoog tot 148 dagen na de transplantatie. Het langetermijnsterfterisico was 61 procent lager bij patiënten die een niertransplantatie ondergingen. Dit vertaalde zich in een gemiddelde toename van de levensduur van 4,3 en 2,8 jaar voor patiënten van respectievelijk 60 tot 64 en 64 tot 69 jaar oud. Evenzo waren in een Scandinavisch onderzoek met 325 patiënten van 60 tot 70 jaar de 1-, 5-, en 7-jaars overlevingspercentages 93, 70, en 46 procent in de getransplanteerde groep vergeleken met 81, 30, en 15 procent in de wachtlijstgroep, met een gemiddelde toename van de levensverwachting van 3 jaar (4).

Rao et al. (5) voerden een grote retrospectieve analyse uit om de uitkomsten te bepalen bij 5567 patiënten ≥70 die van 1990 tot 2003 een niertransplantatie ondergingen in de Verenigde Staten. Een op de vijf patiënten was ≥75. Hoewel het overlevingspercentage gelijk was onder de getransplanteerde en wachtlijstpatiënten in de eerste 2 jaar, was het langetermijnsterfterisico 56 procent lager voor ontvangers van niertransplantatie (figuur 2). Na 4 jaar was de aangepaste overleving voor transplantatieontvangers 66% vergeleken met 51% bij de patiënten die op de wachtlijst stonden. Dit overlevingsvoordeel was het meest opmerkelijk bij ESRD-patiënten met diabetes en hypertensie. Zelfs oudere patiënten ≥75 hadden een 33 procent reductie in sterfte na niertransplantatie. De 1- en 3-jaars overlevingspercentages onder transplantatie-ontvangers waren respectievelijk 93,1 en 89,1 procent.

In een recente studie van een hooggeselecteerde groep patiënten met een mediane leeftijd van 81 jaar, werd gemeld dat de mortaliteit van het transplantaat vergelijkbaar was met die van patiënten van 60 tot 69 jaar (6), hoewel de perioperatieve mortaliteit hoger was (2,5 procent versus 1,5 procent). Op basis van deze gegevens is het duidelijk dat er geen leeftijdsgrens is voor niertransplantatie. Zorgvuldig geselecteerde oudere patiënten hebben duidelijk baat bij transplantatie. Naast het overlevingsvoordeel en de verbeterde kwaliteit van leven, kan niertransplantatie bij ouderen een economisch haalbare optie zijn, vooral als de wachttijd minder dan twee jaar is. Daarna zijn de financiële voordelen meestal variabel. Niertransplantatie bij levende donoren is daarom een aantrekkelijke optie voor deze patiënten.

Hoe kunnen we voldoen aan de groeiende vraag naar niertransplantatie bij ouderen?

De voordelen van transplantatie die in deze studies zijn opgemerkt, hebben geleid tot een groeiende vraag naar niertransplantatie bij de oudere bevolking, die nu het snelst groeiende segment van de wachtlijstpopulatie vormt (figuur 3). Momenteel is één op de zes patiënten op de wachtlijst voor niertransplantatie ≥65 jaar, en de wachttijd is de afgelopen 2 jaar opgelopen tot 3,6 jaar. De prognose is dat zonder transplantatie 46 procent van deze patiënten waarschijnlijk zal overlijden terwijl ze op de wachtlijst staan (7).

Het aantal niertransplantaties dat jaarlijks wordt uitgevoerd, heeft geen gelijke tred gehouden met deze toenemende vraag, met name in de oudere bevolking. Dit is grotendeels te wijten aan een tekort aan organen, een tekort aan levende donoren, veranderingen in het beleid voor de toewijzing van organen ten gunste van jonge ontvangers, een gebrek aan verwijzingen voor transplantatie-evaluatie als gevolg van de houding van artsen ten opzichte van ouderen, en ethische bezwaren tegen het aanbieden van een nier aan een oudere patiënt versus een jongere patiënt. Er is betoogd dat, hoewel niertransplantatie de overlevingskansen van ouderen verbetert ten opzichte van het blijven dialyseren, het voordeel niet even groot is als bij jongere patiënten. De gemiddelde levensverwachting neemt toe met 11 jaar bij patiënten van 40 tot 59 jaar tegenover slechts 4 jaar bij patiënten van 60 tot 70 jaar als er geen comorbiditeiten zijn zoals vaatziekten of diabetes. De doodscensuur voor de overleving van transplantaten is echter vergelijkbaar bij oudere en jongere patiënten en is onafhankelijk van de leeftijd. Daarom is gesuggereerd dat door voorkeurstransplantatie van organen van de oudere donor naar de oudere ontvanger de totale overleving van het transplantaat kan worden geoptimaliseerd.

Om aan deze groeiende vraag naar niertransplantatie bij ouderen te voldoen en het orgaantekort op te lossen, hebben verschillende niertransplantatiecentra de strategie gebruikt om de donorpool te vergroten door nieren met uitgebreide criteria te accepteren, gedefinieerd als donorleeftijd ≥60 of ≥50 met twee van de volgende voorwaarden: hypertensie in de voorgeschiedenis, serumcreatininespiegel ≥1,5 mg/dL, of overlijden als gevolg van cerebrovasculaire ziekte. Vroeger werd ≥50% van deze nieren afgekeurd wegens een hoger risico op falen van het transplantaat in vergelijking met organen volgens de standaardcriteria (8). De logische vraag die gesteld wordt is: Is het gunstig voor een oudere patiënt om een uitgebreide criteria nier te ontvangen in plaats van aan de dialyse te blijven? Deze vraag werd beantwoord in een elegante studie van Ojo et al. (9). Zij toonden aan dat hoewel patiënten die “marginale nieren” ontvingen (gedefinieerd als leeftijd >55, koude ischemietijd >36 uur, 10-jarige voorgeschiedenis van diabetes of hypertensie, en donatie na hartdood nier) een aangepaste 5-jaarsoverleving hadden van 59 procent vergeleken met 72 procent onder standaard criteria nierontvangers (p < 0.001), de gemiddelde levensverwachting verbeterde met 3,8 jaar bij deze patiënten in tegenstelling tot dialysepatiënten die op de wachtlijst stonden.

Een andere strategie om de donorpool te vergroten om de kansen op transplantatie bij ouderen te verbeteren, is geweest om een oudere donornier aan de oudere ontvanger aan te bieden om de overleving te optimaliseren. Deze hypothese werd getest als onderdeel van het European Senior Transplant Program, waarbij 18 “zeer oude” donornieren (gemiddelde leeftijd 78 jaar) werden getransplanteerd in oudere personen (gemiddelde leeftijd 68 jaar) en vergeleken met de twee controlegroepen die respectievelijk leeftijdsgepaste nieren (gemiddelde leeftijd 68 jaar voor donor en ontvanger) en HLA-gematchte nieren (gemiddelde leeftijd donor 48 jaar; gemiddelde leeftijd ontvanger 68 jaar) ontvingen (10). De 1-, 3-, en 5-jaars overlevingspercentages waren respectievelijk 93, 83, en 80 procent in de studiegroep en verschilden niet significant met de controlegroep. In deze studie, echter, was de gemiddelde koude ischemie tijd ≤10 uur, een kritieke factor die goede transplantaatresultaten bevorderde.

Recente studies hebben ook gunstige patiënt- en transplantaatoverlevingsresultaten gemeld met transplantatie van oude levende donors vergeleken met standaard criteria donors en vergelijkbare resultaten met jonge levende donors. Dit is bemoedigend nieuws, omdat de toevoeging van oudere levende donoren aan de pool kan helpen de wachttijden voor transplantatie te verkorten, wat zo cruciaal is voor de overleving in deze oudere populatie. Transplantatie van twee marginale nieren in plaats van één en gepaarde levende donor match programma’s zijn ook andere opties en hebben redelijk succes gehad in verschillende transplantatiecentra in de Verenigde Staten en in het buitenland (11).

Hoe moeten we de geschiktheid van de oudere patiënt voor transplantatie bepalen?

Patiënt selectie is van cruciaal belang, omdat niet alle oudere patiënten baat hebben bij niertransplantatie. In de Minnesota-studie die de risicofactoren voor transplantaatverlies bij ouderen onderzocht, was de 10-jaars overleving van het transplantaat 39 procent tegenover 53 procent bij jongere ontvangers. Hoewel transplantaatverlies door overlijden de voornaamste oorzaak was, waren de belangrijkste risicofactoren maligniteiten buiten de huid, vaatziekten, roken en de leeftijd van de donor (12). Het risico van maligniteit na transplantatie was vijf keer hoger bij oudere patiënten en omgekeerd gecorreleerd met de tijd van remissie van de kanker. Infectie episodes waren ook vijf keer hoger, vooral met de aanwezigheid van comorbiditeiten zoals diabetes, diverticulitis, en urineweginfecties. Hart- en vaatziekten, infectieuze complicaties en maligniteiten zijn verantwoordelijk voor de meeste sterfgevallen bij oudere patiënten na transplantatie (figuur 4). Het is daarom belangrijk dat oudere patiënten uitgebreid worden gescreend op elk risico op vaatziekten, infecties en occulte maligniteiten voordat zij een niertransplantatie ondergaan.

Naast het screenen van de patiënt op geschiktheid voor transplantatie, is het van vitaal belang om het risico op individuele basis te prognosticeren, zodat een beslissing kan worden genomen over donatie bij leven en het op de wachtlijst blijven staan voor overleden donoren. In een grote retrospectieve analyse van de wetenschappelijke registerdatabank werd vastgesteld dat patiënten met diabetes, bloedgroep O en B, hoge plasma renineactiviteit (≥30 procent), en Afrikaans-Amerikaans ras en – patiënten die dialyse ondergingen op het moment van plaatsing op de wachtlijst – een grotere kans hadden om te overlijden terwijl zij op de wachtlijst stonden en daarom een grotere kans hadden op een niertransplantatie van levende donoren (7). Bovendien is de aanzienlijke variatie in mortaliteit die bestaat bij dialysepatiënten op de wachtlijst, afhankelijk van de regio van het United Network Organ Sharing, ook van cruciaal belang voor de besluitvorming over levende donatie versus op de wachtlijst blijven.