Discussie
Neurocardiogene syncope is een goedaardige aandoening die gepaard gaat met een aanzienlijke morbiditeit met inbegrip van letsel als gevolg van vallen of motorvoertuig crashes . Het heeft een gunstige lange-termijn prognose wanneer de juiste diagnose en behandeling is vastgesteld . Er is een familiale tendens, maar er wordt niet verondersteld dat de aandoening genetisch erfelijk is. De kenmerken van neurocardiogene syncope zijn ernstige hypotensie met paradoxale bradycardie na een periode van sympathische excitatie, die uiteindelijk tot syncope leidt. Stimulatie van de cardiale C-vezels is betrokken bij neurocardiogene syncope .
In aanwezigheid van hypovolemie en andere condities die leiden tot een vermindering van de voorspanning, is de sympathische tonus verhoogd, hetgeen resulteert in hypercontractiliteit van het ventrikel met een tekort aan volume. De daaropvolgende stimulatie van de cardiale C-vezels resulteert in een combinatie van parasympathische overactiviteit (bradycardie) en verlaagde sympathische tonus (hypotensie), met syncope als gevolg.
Hoewel werd aangenomen dat vagale activatie als gevolg van stimulatie van ventriculaire mechanoreceptoren essentieel is voor de productie van deze episoden, worden verschillende kritische observaties gepresenteerd die suggereren dat andere mechanismen ook operatief kunnen zijn in sommige patiënten subgroepen . Een aantal alternatieve neuro-humor agonisten zijn voorgesteld om een rol te spelen in de pathogenese van neurocardiogene syncope. Endogene opioide peptiden, vasopressine, serotonine, endotheline, en stikstofmonoxide zijn er allemaal bij betrokken. Stijgingen in vasopressine niveaus bij neurocardiogene syncope suggereren dat dit hormoon cardiale vagale afferenten kan sensibiliseren en de activering van de baroreflex kan versterken. Waarnemingen van verhoogde beta-endorfineniveaus voor het begin van syncope hebben de belangstelling gewekt, maar voorbehandeling met naloxon voorkomt syncope niet. Hoewel de verhoogde niveaus van serotonine, endotheline en stikstofmonoxide productie kunnen bijdragen tot de hypotensie gezien in neurocardiogene syncope , blijft de rol van al deze mediatoren onzeker.
Morbiditeit en mortaliteit die rechtstreeks verband houden met anesthesie voor keizersnede bevalling zijn in de afgelopen decennia gedaald tot 1,7 per miljoen. Het hogere risico van maternale complicaties in verband met algemene anesthesie in vergelijking met regionale anesthesie heeft geleid tot een toegenomen gebruik van subarachnoïdblok en epidurale anesthesie voor zowel electieve als spoedkeizersnedebevalling . Niettemin is hypotensie een vaak voorkomend neveneffect van subarachnoïdale blokkade bij deze patiënten. Tot dusver is geen enkele profylactische strategie ter voorkoming van hypotensie, intraveneuze vloeistoffen of vasopressoren, geheel bevredigend en op alle patiënten toepasbaar gebleken. Een aanzienlijk aantal vrouwen ontwikkelt hypotensie ondanks profylactische maatregelen, terwijl andere patiënten het risico lopen van neveneffecten door overmatige prehydratie of vasopressor infusie . Hypotensie tijdens centrale neuraxiale blokkade is hoofdzakelijk het gevolg van een verlaagde systemische vasculaire weerstand na blokkade van preganglionaire sympathische vezels. Het is bekend dat zwangere vrouwen een verhoogde sympatische activiteit hebben. Verschillen in de regulatie van het autonome zenuwstelsel bij zwangere patiënten kunnen hemodynamische verschillen in reactie op subarachnoïd blok verklaren.
De combinatie van zowel maternale hypotensie na spinale anesthesie als neurocardiogene syncope zal resulteren in een overdreven reactie. De betekenis van een bepaalde bloeddrukdaling voor een individuele moeder en haar baby bij een keizersnede is onduidelijk. Onbehandelde ernstige hypotensie kan ernstige risico’s voor de moeder met zich meebrengen, waaronder bewusteloosheid, pulmonale aspiratie, apneu en zelfs hartstilstand die leidt tot verminderde placentale perfusie en daardoor foetale hypoxie, acidose en neurologisch letsel .
Een studie van Thomson et al. bevestigde de hypothese dat de cardiopulmonale baroreceptorgevoeligheid verminderd is bij patiënten met neurocardiogene syncope. Verminderde cardiopulmonaire baroreceptor gevoeligheid bij patiënten met neurocardiogene syncope zou het gevolg kunnen zijn van een intrinsieke afwijking van de baroreceptor reflexboog. De plaats van de afwijking van de baroreceptor reflexboog bij patiënten met neurocardiogene syncope is onzeker, maar de gegevens van de bovenstaande studie suggereren dat het waarschijnlijk binnen de afferente ledemaat van de reflexboog ligt.
Verschillen in de regulatie van het autonome zenuwstelsel tussen obstetrische patiënten kunnen hemodynamische verschillen in reactie op spinale anesthesie verklaren. Pre-operatieve bepaling van de regulatie van het autonome zenuwstelsel kan een mogelijkheid bieden om patiënten met een risico van significante hemodynamische compromis op te sporen en profylactische therapie met ofwel volume prehydratie of vasopressor infusie te begeleiden en kan het risico van spinale hypotensie en nadelige effecten van deze maatregelen aanzienlijk verminderen . Een niet-invasieve methode om de activiteit van het autonome zenuwstelsel te meten is de analyse van de hartslagvariabiliteit (HRV) . Hypotensie bij spinale anesthesie kan optreden als gevolg van hypovolemie of autonome zenuwstelselinstabiliteit, een toestand die tot uiting komt in een verminderde HRV . HRV-analyse is in wezen gebaseerd op het meten van de variabiliteit van het sinusritme van slag tot slag. De variabiliteit wordt beïnvloed door talrijke factoren, zoals volumestatus, ademhaling, intrathoracale druk, en baroreceptor reflexen .
De meting van HRV is klinisch eenvoudig, hoewel de onderliggende wiskundige achtergrond enigszins complex is. Metingen zijn gebaseerd op normale ECG-opnamen, en commerciële instrumenten bieden een gecomputeriseerde interpretatie. Artefacten kunnen gemakkelijk en betrouwbaar worden geëlimineerd op basis van gecomputeriseerde artefactdetectie. De techniek kan gemakkelijk worden geïmplementeerd in de routinematige klinische monitoring, en artsen kunnen in een redelijke tijd worden opgeleid voor de interpretatie. HRV metingen kunnen belangrijke prognostische informatie bevatten over de individuele hemodynamische reactie na spinale anesthesie .
Recentelijk hebben twee studies de waarde aangetoond van HRV-analyse, met name die van de verhouding tussen lage en hoge frequentie (LF/HF) voor de voorspelling van spinale hypotensie bij zwangere patiënten . De interpretatie van HRV is een voortdurende discussie. Er zijn sterke aanwijzingen dat de LF/HF ratio de balans weergeeft van sympatische en parasympatische delen van het autonome zenuwstelsel, terwijl LF sympatische en parasympatische invloeden weergeeft en HF vagale zenuwactiviteit .
Een andere studie van Frölich en Caton bevestigt de toename van de hartslag en de bloeddruk als reactie op een orthostatische uitdaging bij de voorgehydrateerde zwangere patiënte. De baseline hartfrequentie vóór de hydratatie, eerder dan de orthostatische verandering in bloeddruk, kan nuttig zijn om hypotensie na spinale anesthesie bij de obstetrische patiënt te voorspellen. Een hogere uitgangshartfrequentie bij zwangere vrouwen die gepland waren voor een electieve keizersnede met gebruikmaking van spinale anesthesie werd geassocieerd met meer hypotensie en minder hemodynamische stabiliteit .
Hoewel de presentatie van neurocardiogene syncope gelijkaardig is aan die van andere types van syncope, kan het bewustzijnsverlies bij patiënten met neurocardiogene syncope voorafgegaan worden door prodromata zoals misselijkheid, diaforese, lichthoofdigheid, wazig zien, hoofdpijn, palpitaties, paresthesie en bleekheid, die gewoonlijk voorkomen in rechtopstaande positie en onmiddellijk verdwijnen wanneer de patiënt de rugligging aanneemt. De diagnose van neurocardiogene syncope is er een van uitsluiting. Differentiële diagnoses zijn onder andere carotis sinus hypersensitiviteit en orthostatische hypotensie. Zodra hartritmestoornissen, structurele hartaandoeningen en niet-cardiale oorzaken van syncope zijn uitgesloten, moet een kanteltafeltest met het hoofd omhoog (HUT) worden uitgevoerd. Contra-indicaties voor HUT-testen zijn instabiele cardiovasculaire aandoeningen, zwangerschap en weigering van de patiënt. De HUT-test wordt voornamelijk gebruikt voor het onderzoeken van orthostatische symptomen. Hoewel deze test niet-invasief is en vaak de gouden standaard is voor de evaluatie van neurocardiogene syncope, is er discussie over de diagnostische waarde en methode ervan. De HUT is in de afgelopen 20 jaar grondig onderzocht. Er zijn veel variaties in de techniek, waaronder de hoek van kanteling, de duur van de kanteling en het gebruik van bijkomende drug provocatie. Normaal veroorzaakt kantelen een vermindering van de veneuze terugstroom, met daaropvolgende stimulatie van de baroreceptor en een verhoogde alfa- en bèta-adrenerge tonus, waardoor syncope wordt voorkomen. Bij patiënten die gevoelig zijn voor syncope treedt een plotselinge daling van de bloeddruk op, gevolgd door een daling van de hartfrequentie, die uiteindelijk leidt tot bewustzijnsverlies. HUT kent twee hoofdfasen. Het begint met rugligging gedurende ten minste 30 minuten. Deze fase is van groot belang omdat zij de stabilisatie van het cardiovasculaire systeem mogelijk maakt en de gevoeligheid van de test kan verhogen. In de tweede fase wordt de patiënt gedurende 30-45 minuten rechtop gekanteld, gewoonlijk onder een hoek van 60-80°. Een derde fase, waarin de test wordt herhaald met farmacologische stimulatie, wordt soms gebruikt bij het onderzoek van onverklaarbare syncope. Isopreterenol is het meest gebruikte provocatiemiddel; edrophonium, nitroglycerine, adenosinetrifosfaat, epinefrine en nitroprusside zijn ook gebruikt. Tijdens de gehele procedure worden de bloeddruk en de hartfrequentie continu gemeten met behulp van een continu ECG en fotoplethysmografische bloeddrukmeting (Finapres, Amsterdam, Nederland) terwijl de patiënt wordt gekanteld. Men is van mening dat de HUT vaker moet worden gebruikt om de diagnose van neurocardiogene syncope te ondersteunen en om de effectiviteit van een overwogen behandeling te beoordelen. Een factor van zorg is het soort patiënten dat is ingeschreven in studies waarbij het rendement van tilt tests kan variëren van 20% tot 70%. Door de verwarring over de terminologie en de twijfels over de oorzaak van de collaps, is het waarschijnlijk dat de populaties die aan deze studies deelnemen, aanzienlijk variëren. Daarom moeten patiënten die in aanmerking komen voor HUT-testen zorgvuldig worden geselecteerd om de diagnostische waarde te verhogen. Een mogelijk therapeutisch effect van herhaalde tilt tests (tilt training) is gesuggereerd. Vandaag de dag is tilt-training naar voren gekomen als een behandelingsoptie voor terugkerende neuraal gemedieerde syncope. Een studie van Ector et al. uit 2005 toonde aan dat herhaalde tilt tests de normale orthostatische tolerantie kunnen herstellen. Een negatieve reactie op tilt testen werd uiteindelijk verkregen bij elke patiënt in deze studie . Hetzelfde gold voor voortgezette statische training thuis. Veel rapporten hebben bezorgdheid geuit over de slechte reproduceerbaarheid van de HUT. Echter, de wetenschap dat herhaalde tilt tests en voortgezette sta-training op zichzelf een behandeling zijn, heeft een nieuwe therapeutische benadering geopend voor patiënten met frequente syncope. Men zou kunnen stellen dat het simpele feit dat een patiënt is geëvalueerd en gediagnosticeerd een therapeutisch effect heeft, waarschijnlijk omdat de patiënt leert het begin van syncope-symptomen te herkennen en bewustzijnsverlies te voorkomen. Evaluatie van de doeltreffendheid van de behandeling door seriële HUT-testen is nog steeds van onbewezen waarde. Ondanks de grote variabiliteit in orthostase-gerelateerde symptomen, blijft de beste indicator voor het falen of succes van de behandeling de globale evaluatie van de door de patiënt ervaren symptomen .
Andere tests die zijn gebruikt bij het diagnosticeren van neurocardiogene syncope omvatten elektrofysiologische studies . Hoewel neurologische tests zoals MRI/CT-scan van de hersenen, carotisonderzoek en elektro-encefalogrammen vaak worden uitgevoerd bij patiënten met syncope, is het rendement van deze studies uiterst laag bij patiënten die geen focale neurologische tekorten of getuigde aanvalsactiviteit hebben .
De behandeling van neurocardiogene syncope is controversieel en er zijn verschillende benaderingen voorgesteld. Daarom zijn er een aantal therapeutische opties beschikbaar. Patiënten met zeldzame episoden die geassocieerd zijn met een specifieke trigger (zoals naaldfobie) hebben over het algemeen geen specifieke therapie nodig. Bij velen kunnen niet-farmacologische maatregelen afdoende zijn. Het helpt om de patiënt gerust te stellen over de goedaardige aard van de aandoening en om zijn angstgevoelens te beheersen. Voorlichting van de patiënt om predisponerende omstandigheden zoals uitdroging, stress, overmatig alcoholgebruik, een extreem warme omgeving en strakke kleding te vermijden, blijft de steunpilaar van de behandeling. Het toedienen van vocht en natrium en het gebruik van compressiekousen om de veneuze poolvorming te verminderen, helpen bij het vermijden van syncopeaanvallen. Medicamenteuze behandeling kan bestaan uit bètablokkers, alfa-agonisten, selectieve serotonine heropnameremmers, fludrocortison, midodrine, theofylline, disopyramide, scopolamine en hyoscyamine.
Bèta-adrenerge receptor blokkerende geneesmiddelen behoorden tot de eerste gebruikte middelen, en zij worden nog steeds op grote schaal gebruikt voor de preventie van neurocardiogene syncope . De werkzaamheid van bètablokkers bij langdurige behandeling van neurocardiogene syncope blijft enigszins controversieel vanwege tegenstrijdige gegevens tussen studies. Deze geneesmiddelen oefenen hun effecten uit via meerdere mechanismen. Sommige verlopen via perifere wegen, terwijl andere via het centrale zenuwstelsel verlopen; bijvoorbeeld propranolol en metoprolol . De keuze van bètablokkers voor de behandeling lijkt logisch omdat zowel spontane als tilt-geïnduceerde syncope worden voorafgegaan door verhoogde catecholaminespiegels. Sommige studies suggereren dat bètablokkers hun werking uitoefenen door de neurocardiogene reflex te voorkomen, hetgeen alleen kan worden bereikt met volledige blokkade van het afferente deel ervan en volledige adrenerge blokkade vereist gedurende verscheidene dagen van consistente medicatietoediening. Indien deze reflex niet wordt voorkomen, kan het farmacologisch effect de vagale hyperactiviteit veel meer cardio-inhibiterend maken. Dit impliceert dat, om de hoogste therapeutische index te bereiken, deze geneesmiddelen moeten worden voorgeschreven in de hoogste getolereerde dosis, aangezien deze de optimale werkzaamheid biedt en dezelfde risico’s inhoudt als lagere doses. Metoprolol is bestudeerd en de lipofiele eigenschappen ervan kunnen van het grootste belang zijn in vergelijking met atenolol wanneer centrale bètablokkade-effecten in aanmerking worden genomen, aangezien zowel centrale als perifere mechanismen bij de pathogenese van neurocardiogene syncope zijn betrokken. In feite zijn er steeds meer aanwijzingen dat bètablokkers centrale serotonine-blokkerende eigenschappen hebben .
Een studie van Flevari et al. toonde aan dat propranolol, nodalol en placebo even effectieve behandelingen zijn bij neurocardiogene syncope, zoals blijkt uit een vermindering van de herhaling van syncope en presyncope, alsmede een verbetering van het welbevinden van de patiënten. De waarde van het placebo in deze studie was om de bijdrage van de hersenschors in de pathogenese van neurocardiogene syncope te beoordelen .
Bètablokkers worden nog steeds veel gebruikt vanwege hun farmacologisch profiel met een relatief laag risico. De duur van farmacologische therapie moet op individuele basis worden bepaald.
Bij de meeste patiënten met neurocardiogene syncope gaat een daling van de bloeddruk vooraf aan bradycardie, en daarom kan pacing ineffectief zijn. Permanente pacemakers zijn effectief gebleken bij patiënten bij wie de syncope refractair is en een significante cardio-inhibitoire component heeft. Dual chamber pacing kan effectief zijn in het verminderen van symptomen als er een grotere cardio-inhibitoire component is. Aangezien het nut van cardiale pacing voor patiënten met recidiverende neurocardiogene syncope slechts gedeeltelijk wordt begrepen , lijkt het verstandig om het gebruik van pacemakers te beperken tot een paar geselecteerde, ernstig symptomatische patiënten die bijzonder vatbaar zijn voor letsel of ongevallen of die frequente terugvallen hebben .
Het onder narcose brengen van patiënten met neurocardiogene syncope, vooral in de obstetrische setting, kan een uitdaging zijn. Er zijn geen duidelijke richtlijnen voor de anesthetische behandeling van deze patiënten. Op basis van beschikbare evidentie in de literatuur hebben wij een plan opgesteld met de volgende preventieve maatregelen. Anxiolyse is belangrijk omdat stress vaak een precipiterende oorzaak is. Compressie van de vena cava inferior bij het aannemen van de rugligging tijdens de zwangerschap predisponeert hen voor syncope, daarom moet rugligging te allen tijde worden vermeden. Zij moeten worden aangemoedigd om een zoutrijk dieet te blijven volgen, samen met een hoge vochtinname gedurende de gehele zwangerschap om een volledig intravasculair volume te behouden. Steunkousen zoals compressiekousen helpen veneuze stase te voorkomen, zelfs bij ambulante patiënten. Fludrocortison zou nuttig kunnen zijn, opnieuw door de hydratatie op peil te houden. Dagelijkse orthostatische training helpt om het lichaam te laten wennen aan veranderingen in de houding. Bètablokkers zijn nuttig om een aanval te voorkomen. Tenslotte zorgt pacing voor het vermijden van sinus bradycardie en stilstand.
Er is geen bewijs dat een operatieve bevalling veiliger is, en daarom hebben wij besloten te streven naar een spontane vaginale bevalling. Als de bevalling eenmaal begonnen is, moeten deze patiënten worden gecontroleerd, met inbegrip van een continu ECG en invasieve arteriële bloeddruk. Het belang van een linker laterale kanteling om aorto-cavale compressie te vermijden kan niet genoeg worden benadrukt. Een brede intraveneuze canule moet worden ingebracht en vloeistoffen moeten worden toegediend om de hydratatie op peil te houden en onmerkbaar vochtverlies te compenseren. Compressiekousen moeten worden gebruikt om veneuze stase te minimaliseren. Deze patiënten verdragen hypovolemie en/of vasodilatatie slecht en om deze reden moet de hydratatiestatus nauwlettend in de gaten worden gehouden. Hypotensie moet te allen tijde agressief worden aangepakt en hypovolemie moet worden vermeden. Al het vocht- en bloedverlies moet onmiddellijk worden aangevuld. Zij moeten in een vroeg stadium een ruggenprik krijgen voor pijnstilling tijdens de bevalling. Een epiduraal vermindert de stress van de bevalling en zou nuttig zijn als de patiënte later een operatieve bevalling zou moeten ondergaan. Tijdens de derde fase van de bevalling moet oxytocine met voorzichtigheid worden gebruikt, omdat het vasodilatatie en een plotselinge daling van de bloeddruk kan veroorzaken. Spinale anesthesie is duidelijk geen goede optie omdat plotselinge vasodilatatie een episode van syncope zou kunnen veroorzaken. Algehele anesthesie, uitgevoerd op een cardio-stabiele manier, zou echter veilig zijn. Intensieve bewaking moet worden voortgezet en de patiënten moeten nog 24-48 uur op een hoog-afhankelijke afdeling worden verpleegd. Atropine voorgevulde injectiespuiten en apparatuur voor reanimatie moeten bij de hand worden gehouden. Isoprenaline en apparatuur voor externe pacing moeten ook beschikbaar zijn.