Gonorroe is een seksueel overdraagbare infectie (soa) die een grote zorg blijft voor de volksgezondheid. De WHO schat dat zich in 2016 wereldwijd 87 miljoen nieuwe gevallen hebben voorgedaan onder adolescenten en volwassenen van 15-49 jaar, met een wereldwijd percentage van 20 per 1000 vrouwen en 26 per 1000 mannen. Er waren ongeveer 27 miljoen gevallen van gonorroe in 2012, of ongeveer 0,9% van de vrouwen en 0,7% van de mannen in de leeftijd van 15-49 jaar. De meeste gevallen waren in de Afrikaanse regio van de WHO.
Antimicrobiële resistentie (AMR) in Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) verscheen snel nadat de antimicrobiële geneesmiddelen begonnen te worden gebruikt. Dit heeft zich in de afgelopen 80 jaar steeds verder uitgebreid, waarbij geneesmiddelen als tetracyclinen, macroliden (waaronder azithromycine), sulfonamiden en trimethoprimcombinaties en, meer recentelijk, quinolonen zijn aangetast. Sommige landen melden toenemende resistentie tegen geneesmiddelen die momenteel worden aanbevolen voor de behandeling van gonorroeae, zoals cefixime, ceftriaxon en azithromycine.
Geschiedenis
Het eerste gemelde falen van de behandeling met cefixime was in Japan. In het afgelopen decennium werd bevestigd falen om gonorroeae te genezen met ceftriaxon alleen of gecombineerd met azithromycine of doxycyline gemeld in Australië, Frankrijk, Japan, Slovenië, Zweden en het Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-Ierland. In 2016 werd de eerste wereldwijde mislukte genezing van faryngeale gonorroe met dubbele therapie (ceftriaxon 500 mg plus azitromycine 1 gram) bevestigd in het Verenigd Koninkrijk. Een zich internationaal verspreidende ceftriaxon-resistente gonokokkenstam is gemeld in Denemarken, Frankrijk, Japan en het Verenigd Koninkrijk. In 2018 werd de eerste wereldwijde gonokokkenstam met ceftriaxonresistentie en hoge azithromycineresistentie die faryngeale gonorroe veroorzaakt, gemeld in het Verenigd Koninkrijk.
Alle bevestigde behandelingsmislukkingen behalve één recent geval in het Verenigd Koninkrijk zijn faryngeale infecties geweest, die de keel aantasten. De meeste infecties in de keelholte zijn asymptomatisch. Antimicrobiële geneesmiddelen dringen niet goed door in het weefsel in dat gebied, en de keelholte is ook de thuishaven van natuurlijk voorkomende verwante bacteriën van de soort Neisseria die kunnen bijdragen tot resistentie tegen geneesmiddelen. De meeste gegevens over dit onderwerp zijn afkomstig uit landen met een hoger inkomen; de meeste gevallen van gonorroe doen zich echter voor in landen en gebieden met minder middelen. Dit suggereert dat meldingen van falende behandeling en resistentie tegen geneesmiddelen in rijkere gebieden slechts het topje van de wereldwijde gezondheidsproblemen zijn. Bewakingsgegevens over resistentie tegen antibiotica en mislukte behandelingen in armere landen zijn uiterst schaars. Hoge percentages antimicrobiële resistentie tegen penicillines, tetracyclines en chinolonen zijn al langer bekend, en deze geneesmiddelen worden momenteel in de meeste landen ter wereld niet aanbevolen voor de behandeling van gonorroe.
Oorzaken
Resistentie tegen zoveel behandelingsmogelijkheden, waaronder penicillines, sulfonamiden, tetracyclines, quinolonen en macroliden (waaronder azitromycine), alsmede zogenaamde laatste-lijnsopties zoals cefalosporines, maken N. gonorrhoeae een multiresistent organisme.
Deze resistentie wordt veroorzaakt door een aantal factoren, waaronder onbeperkte toegang tot antimicrobiële stoffen, onjuiste selectie en overmatig gebruik van antibiotica, en antibiotica van slechte kwaliteit. Verder hebben genetische mutaties binnen het organisme bijgedragen tot een verhoogde geneesmiddelenresistentie bij N. gonorrhoeae. Infecties buiten het genitale gebied – namelijk in de keel en het rectum – treffen vooral sleutelpopulaties zoals mannen die seks hebben met mannen. Dit kan ook een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van resistente stammen, aangezien N. gonorrhoeae in deze delen van het lichaam interageren en genetisch materiaal uitwisselen met andere organismen.
Implicaties
Gonokokkeninfecties hebben kritieke implicaties voor de reproductieve, maternale en pasgeboren gezondheid, waaronder:
- een vijfvoudige toename van HIV-overdracht;
- onvruchtbaarheid, met zijn culturele en sociale implicaties;
- ontsteking, leidend tot acute en chronische onderbuikpijn bij vrouwen;
- ectopische zwangerschap en moedersterfte;
- abortus in het eerste trimester; en
- ernstige neonatale ooginfecties die tot blindheid kunnen leiden.
De financiële kosten van deze complicaties zijn zeer hoog, zowel voor de individuele personen als voor de gezondheidszorgstelsels. Antimicrobiële resistentie verhoogt deze last door de infectie bij meer mensen te verlengen en het aantal mensen met langetermijncomplicaties van gonokokkeninfecties te verhogen.
Het ontstaan van verschillende vormen van resistentie bij N. gonorrhoea wordt vaak gevolgd door een snelle verspreiding van de ziekte. Dit is niet alleen een probleem van de armen, en recente mislukte behandelingen zijn ook waargenomen in landen met hogere inkomens. Aangezien het moeilijk kan zijn om volledige informatie te vinden uit gebieden met beperkte middelen voor surveillance, zal de antimicrobiële resistentie naar verwachting veel hoger zijn dan wat nu wordt gezien als gevolg van stille verspreiding.
WHO reactie
De bestrijding van multidrug-resistente N. gonorrhoeae vereist twee benaderingen: brede controle van resistentie tegen geneesmiddelen en controle van gonorroe. Beide moeten worden benaderd in de bredere context van wereldwijde beheersing van antimicrobiële resistentie.
WHO voert het “Global Action Plan to Control the Spread and Impact of Antimicrobial Resistance in N. gonorrhoeae” uit om effectieve acties tegen de verspreiding van multi-drug resistente N. gonorrhoeae te vergemakkelijken. Dit plan maakt deel uit van het grotere plan voor soa-surveillance om te helpen bij de vroegtijdige opsporing van opkomende resistente stammen, in combinatie met een volksgezondheidsreactie om gonokokkeninfecties te voorkomen en te behandelen en de impact van gonorroe op de seksuele en reproductieve gezondheid te verminderen.
De belangrijkste WHO-acties zijn:
- effectieve preventie en beheersing van gonokokkeninfecties, met behulp van preventieboodschappen en interventies en geschikte behandelingsregimes;
- het instellen van effectieve regelgeving voor geneesmiddelen;
- het versterken van surveillancesystemen voor antimicrobiële resistentie, vooral in landen met een hoge last van gonokokkeninfecties;
- oprichting van regionale netwerken van laboratoria die gonokokkenkweek kunnen uitvoeren, met goede kwaliteitscontrolemechanismen;
- monitoring van mislukte behandelingen door de ontwikkeling van een standaardset monitoringprotocollen;
- steun voor onderzoek naar goedkope tests voor de identificatie van N. gonorrhoeae te identificeren en methoden te ontwikkelen om antimicrobiële resistentie op te sporen; en
- onderzoek naar alternatieve behandelingen voor gonokokken-infecties.
De WHO zal met de lidstaten en partners blijven samenwerken om antimicrobiële resistentie te begrijpen en te verminderen door een betere controle van antibiotica en acties om de verspreiding van gonorroe te voorkomen.