| Discussie |   |
|---|
Intern impingement werd besproken door Walch et al. in 1992 en kort daarna toegepast op de werpschouder door Jobe en anderen. Bij extreme externe rotatie in abductie wordt contact gemaakt tussen de tuberositas major en de glenoïdrand posterosuperior. Bij herhaald contact ontstaat letsel aan de aanliggende structuren van de rotator cuff en het labrum posterosuperior. Intern impingement treedt op in de late cocking fase van de werpbeweging. Het klinisch verschijnsel wordt verergerd door anterieure laxiteit, verlies van normale posterieure translatie in het glenohumerale gewricht, en verminderde humerus retroversie.
Honderd procent (6 van 6) van onze patiënten, allen met klinisch en chirurgisch bewezen intern impingement, versus 27% (4 van 15) van de controle patiënten vertoonden onregelmatigheid van het onderoppervlak van de rotator cuff zoals abnormaal signaal, scheuren, of beide als gevolg van dit impingement op de preoperatieve MRI onderzoeken op de schuine coronale en schuine sagittale beelden. Davidson et al. verklaarden dat intern impingement optreedt wanneer de arm zich in de gedraaide positie van 90° abductie en volledige externe rotatie bevindt. Contact tussen de rotator cuff en het posterosuperior glenoid kan echter een normale fysiologische bevinding zijn; interne impingement wordt gediagnosticeerd wanneer pathologie optreedt in de rotator cuff en labrum als gevolg van overmatig contact.
 Bekijk grotere versie (56K) |
Fig. 6A -20-jarige man. MRI toont een aanzienlijke verbetering van de cystische veranderingen in de humeruskop nadat de patiënt een corrigerende operatie voor inwendig impingement had ondergaan. Axiale fast spin-echo T2-gewogen preoperatieve MR-beeld toont prominente cystische veranderingen in humeruskop nabij aanhechtingsplaatsen van supraspinatus en infraspinatus pezen (pijl).
|
 Bekijk grotere versie (54K) |
Afb. 6B -20-jarige man. MRI toont een aanzienlijke verbetering van de cystische veranderingen in de humeruskop nadat de patiënt een corrigerende operatie voor inwendig impingement had ondergaan. Axiale snelle spin-echo T2-gewogen postoperatieve MR-beeld toont bijna volledige resolutie van humeruskop cystische veranderingen (pijl).
|
Clinisch, patiënten presenteren met posterosuperior schouder pijn die soms wordt geassocieerd met anterieure instabiliteit. Dit komt het meest voor bij atleten die hun schouder consequent in de abductie- en externe rotatiepositie plaatsen, zoals honkbalspelers, tennissers, zwemmers en speerwerpers. De pijn en instabiliteit zijn het meest uitgesproken met de arm in de maximale abductie en externe rotatie positie aan het begin van de versnellingsfase van de voorwaartse armbeweging.
In onze studie vertoonden vier van de zes patiënten tekenen van overmatige schouderkapselluxiteit met anterieure instabiliteit en anterieure translatie van de humeruskop. Tijdens bovenhoofdse werpbewegingen, de rotator cuff en schouder capsule functie te positioneren en te stabiliseren de humeruskop in het glenoid. Laxiteit is een normaal fysiologisch verschijnsel in de schouders. Honkbalspelers hebben routinematig glenohumerale laxiteit. Pathologie treedt op wanneer er sprake is van overmatige laxiteit die resulteert in anterieure instabiliteit en translatie van de humerus. In eerdere literatuur is gesuggereerd dat overmatige glenohumerale laxiteit met anterieure translatie van het opperarmbeen kan resulteren in interne impingement met trauma aan de rotator cuff, glenoid labrum, en humeruskop.
Shoulder laxiteit werd vroeger behandeld door aanscherping van het schouderkapsel met thermische capsulorrhaphy, maar de huidige behandeling bestaat meestal uit capsulaire plicatie. Behandeling van de abnormale rotator cuff en labrum zonder correctie van de overmatige schouderluxatie heeft geresulteerd in marginale chirurgische resultaten en heeft daarom vertragingen veroorzaakt bij atleten die terugkeren naar de competitie. Payne et al. vonden dat het percentage van terugkeer naar de competitie voor de werpende atleet (b.v. honkbalspeler) met overmatige schouder laxiteit en geassocieerde anterieure humerus translatie slechts 40% bedroeg. Jobe en Pink vonden ook slechte resultaten in deze patiëntenpopulatie wanneer de overmatige schouderluxatie niet gecorrigeerd werd bij de operatie.
Honderd procent van onze patiënten tegen 13% van de controle patiënten vertoonden een abnormaal signaal of morfologie zoals rafelen of scheuren (of beide) van het posterosuperior labrum. Walch et al. rapporteerden een incidentie van 71% van posterosuperior labrum laesies bij hun werpsporters, en Paley et al. rapporteerden een incidentie van 88%. Werpers kunnen postero-inferieure kapselvernauwing oplopen waardoor de humeruskop posterosuperior in het glenoid verschuift tijdens abductie en externe rotatie. Deze verhoogde schuifkrachten op het posterosuperieure labrum kunnen leiden tot een verhoogde incidentie van posterosuperieure degeneratieve veranderingen bij deze atleten.
Cyste-achtige veranderingen in de humeruskop zijn een consistent voorkomen bij patiënten met schouder interne impingement. Honderd procent van onze patiënten versus 27% van de controle patiënten vertoonden cysteuze veranderingen in de posterolaterale humeruskop ter hoogte van de aanhechtingsplaats van de infraspinatus pees en de posterieure vezels van de supraspinatus pees. Deze cyste-achtige veranderingen bevinden zich in een meer posterieure positie in de humeruskop dan typisch wordt gezien bij rotator cuff pathologie. Wij stellen dat er een vasculaire oorzaak is voor deze humerus cysten. Overmatig contact van de humeruskop met het glenoid kan resulteren in een ontstekingsproces met verhoogde vasculariteit uiteindelijk leidend tot deze cysteachtige veranderingen. Wij suggereren dat verbeterde schoudermechanica na succesvolle corrigerende chirurgie resulteert in verminderde ontsteking en oplossing van de hypervasculiteit gevolgd door genezing van de botcysteachtige veranderingen, die in feite vasculaire kanalen kunnen vertegenwoordigen. Postoperatieve MR beelden van onze patiënten toonden verdwijning van de cysteachtige humeruskop laesies in vergelijking met de preoperatieve MRI onderzoeken die deze theorie ondersteunen (Figs. 6A en 6B).
Cysteuze laesies van de humeruskop worden vaak opgemerkt in de beeldvorming van de schouder. Deze als gevolg van interne impingement bevinden zich posterieur in de humerus. De oorzaak van deze cysten in de rotator cuff is niet duidelijk, en zij kunnen het gevolg zijn van impactie of tractie. Echter, gezien het feit dat de laesies in interne impingement oplossen na chirurgie, theoretiseren wij dat het een omkeerbare oorzaak is, zoals een vasculaire of inflammatoire oorzaak. De constellatie van bevindingen van posterieure cysteachtige veranderingen samen met de veranderingen in de cuff en posterosuperior labrum moet suggereren interne impingement.
In eerdere literatuur, artroscopische rotator cuff débridement werd aanbevolen om gedeeltelijke dikte undersurface rotator cuff scheuren en superieure labrale laesies te behandelen. Deze operatie zou onvolledig zijn voor een patiënt met interne impingement. Interne impingement is een belangrijke entiteit om te diagnosticeren vanwege de chirurgische implicaties, die het resultaat voor de patiënt beïnvloeden. Twee van onze zes patiënten werden prospectief gediagnosticeerd met een intern impingement op basis van de MRI-bevindingen en de klinische voorgeschiedenis. MR arthrografie, hoewel niet noodzakelijk voor de diagnose van een intern impingement, maakt de scheuren aan de onderzijde van de infraspinatuspees duidelijker zichtbaar. De identificatie van deze scheur aan de onderzijde zou de radioloog kunnen attenderen op bijkomende bevindingen om de diagnose met meer zekerheid te suggereren. Het is belangrijk de chirurg op de hoogte te brengen van de MRI-bevindingen van een inwendig impingement, zodat de relevante en geschikte pathologie bij de operatie wordt behandeld. Een mislukte uitkomst kan resulteren in verkorting van de carrière van een atleet en een verminderde kwaliteit van leven voor de niet-atleet.
Budoff et al. geconcludeerd dat de kissing laesies van undersurface rotator cuff scheuren en posterosuperior labrale schade kan mogelijk worden verklaard door andere mechanismen dan interne impingement, omdat ze merkte deze zelfde constellatie van laesies in hun algemene patiëntenpopulatie. Wij hebben deze bevindingen niet waargenomen in onze controlepopulatie. Deze onderzoekers redeneerden dat recreatieve atletische patiënten niet routinematig de positie van extreme abductie en externe rotatie innemen en dus waarschijnlijk geen significante interne impingement krachten ondervinden. Onze patiënten waren topsporters en vertoonden symptomen waarschijnlijk omdat zij aanzienlijke interne impingement krachten ondervonden. Tirman et al. vermeldden dat impingement van de rotator cuff op het posterosuperior glenoid labrum een oorzaak is van posterieure schouderpijn bij werpsporters. Zij concludeerden echter dat, anders dan afwijkingen aan het beenmerg, bevindingen op MRI niet betrouwbaar waren voor de detectie van posterosuperior glenoid impingement.
In conclusie, hoewel onze studie een klein aantal patiënten heeft, een beperking van de studie, vonden we de constellatie van bevindingen van gedeeltelijke undersurface scheuren in het posterieure aspect van de rotator cuff samen met posterosuperior labrum afwijking en posterior cystlike veranderingen in de humeruskop is diagnostisch voor interne impingement.