Mondzweer

Wat is een mondzweer?

Mondzweren komen vaak voor. Ze zijn een vorm van stomatitis. Een mondzweer is beschadigd epitheel en de onderliggende lamina propria. Mondzweren kunnen het gevolg zijn van trauma, irritatie, bestraling, infecties, geneesmiddelen, ontstekingsstoornissen en onbekende oorzaken.

De meest voorkomende presentatie van mondzweren is met pijnlijke, recidiverende afthous stomatitis, ook bekend als aphthosis, aphthae, afthous ulcerations en canker sores.

Patiënten kunnen zich met een mondzweer bij artsen of tandartsen melden voor beoordeling en behandeling. Ze kunnen ook cutane en systemische symptomen en tekenen hebben.

Mondzweren

Wie krijgt een mondzweer en hoe worden mondzweren geclassificeerd?

Mannetjes en vrouwtjes van alle leeftijden en rassen krijgen te maken met mondzweren.

Acute en recidiverende infectie

• Candida albicans infectie: orale spruw bij baby’s, ouderen en verzwakte
• Herpes simplex: primaire (bij kinderen) of recidiverende koortslip (elke leeftijd)
• Enterovirus 71 infectie: hand-, voet- en mondziekte (kinderen of volwassenen van elke leeftijd)
• Herpangina (kinderen)
• Epstein-Barr-virus en cytomegalovirus (adolescenten)
• Varicella-zoster-virus: Waterpokken (kinderen) of soms, gordelroos (elke leeftijd, vooral ouderen)
• Verschillende gevolgen van humaan immunodeficiëntievirusinfectie
• Secundaire syfilis – slakkenspoorulcera

Acute eenmaligeepisode ulceratie

• Stevens-Johnson / toxische epidermale necrolyse (elke leeftijd)
• Acute necrotiserende ulceratieve gingivitis
• Drugsgeïnduceerde stomatitis – bv. aan chemotherapie, lage dosis methotrexaat (irriterend), NSAID’s (lichenoid patroon)
• Actute neutrofiele dermatose of Sweet syndroom – met papulovesiculaire plaques, koorts, neutrofilie

Recidiverende/meervoudige ulcera

• Aphthous ulceration (tot 20% kinderen > oudere leeftijd; meer voorkomend bij Kaukasiërs dan bij andere rassen, meer voorkomend bij vrouwen dan bij mannen)
• Complexe aphthosis: bijna constante zweren, orale en genitale aften (adolescenten, volwassenen)
• Ziekte van Behcet -orale en genitale aften, oogontsteking, huidlaesies, pathergie en andere symptomen en verschijnselen als gevolg van multisysteemvasculitis (volwassenen)
• Contactstomatitis – (volwassenen) bijv. door nicotine (irriterend) of rubber (allergie)
• Erythema multiforme major – geassocieerd met activering Herpes simplex virus (adolescenten, jonge volwassenen)
• Orale lichen planus – kan cutane en mucosale lichen planus op andere plaatsen hebben (volwassenen van middelbare leeftijd)
• Systemische lupus erythematosus (vooral jonge vrouwen)
• Chronische ulceratieve stomatitis (vrouwen van middelbare leeftijd)
• Chronische ulceratieve stomatitis (vrouwen van middelbare leeftijd)
• vrouwen van middelbare leeftijd)
• Orofaciale granulomatose – kan gezwollen lippen en andere orofaciale kenmerken hebben (jonge volwassenen)
• Blaarvormende huidaandoeningen: vooral pemphigus, lineaire IgA bulleuze dermatose, slijmvlies pemphigoid – blaasjes die eroderen/ulcereren, kunnen cutane laesies hebben (volwassenen)

Chronisch mondulcus

• Trauma, bijv. door kunstgebit (volwassenen) of chemisch letsel door aspirine, cocaïne
• Infectie: tertiair syfilitisch tandvlees, tuberculose, aspergillus, histoplasmose, leishmaniasis
• Eosinofiel ulcus (kinderen of volwassenen)
• Membraneuze mucositis als gevolg van bestralingstherapie
• Necrotiserende sialometaplasie – een ischemische gebeurtenis
• Plaveiselcelcarcinoom: invasieve kanker en/of in situ leukoplakie (treft meestal rokers)
• Non-Hodgkin lymfoom

Differentiële diagnose omvat andere inflammatoire aandoeningen waarbij geen sprake is van echte ulceratie, zoals migrerende glossitis/geografische tong.

Wat veroorzaakt aften in de mond?

De oorzaak of oorzaken van aften in de mond zijn niet goed begrepen. Momenteel wordt gedacht dat het immuunsysteem door een externe factor wordt gestoord en abnormaal reageert tegen een eiwit in het slijmvliesweefsel.

Hoewel de meeste mensen met afthous stomatitis gezond zijn, kan het te maken hebben met:

• Genetische factoren; een sterke familieanamnese van afthous stomatitis komt vaak voor
• Andere ziekte, slaapgebrek, “uitgeput” zijn, psychogene stress
• Trauma door een onbedoelde beet of tandenpoetsen

Bij sommige patiënten zijn er bijkomende predisponerende factoren.

• Hormonen: maagzweren kunnen terugkeren volgens de menstruele cyclus
• Micronutritionele tekorten aan ijzer, B12, of foliumzuur
• Glutengevoelige enteropathie (coeliakie)
• Voedsel-additief of voedselallergie
• Nicorandil (een medicijn tegen angina pectoris)
• Inflammatoire darmziekte
• Reiter-syndroom
• Cyclische neutropenie

Wat zijn de klinische kenmerken van een mondzweer?

Een patiënt met een mondzweer moet ondervraagd en onderzocht worden met een differentiële diagnose in gedachten. Denk aan:

• Is het ulcus solitair of zijn er meerdere ulcera?
• Welk deel of delen van de mond zijn betrokken?
• Voelt de patiënt zich goed of niet?
• Is dit een eenmalige episode, of zijn de ulcera eerder opgetreden?
• Heeft de patiënt een onderliggende aandoening of ziekte?
• Heeft iemand anders in de omgeving van de patiënt soortgelijke symptomen?

Recidiverende aftende ulceraties

• Een of meer laesies verspreid over de mond
• Rond of eivormig
• Omgeven door een erythemateuze halo
• Uitgestanst geelgrijs centrum
• Pijnlijk, vooral bij eten of drinken.

Recidiverende aften worden onderverdeeld in 3 typen.

• Minor recidiverende aften: laesies zijn minder dan 10 mm in diameter en genezen binnen 10-14 dagen.
• Groot recidiverend afterend ulcus (veel minder vaak voorkomend); coalescente of grote ulcera met verhoogde marges > 10 mm in diameter die langer duren om te genezen; vaak geassocieerd met koorts, dysfagie, malaise.
• Herpetiform recurrent aphthous ulceration: dit is zeldzaam, en wordt gekenmerkt door gewassen van talrijke gegroepeerde 1-3 mm ulcera op of onder de tong.

Complicaties van mondulcus

De meeste mondulcera genezen zonder problemen. Overweeg biopsie van een niet-genezend ulcus.

• Een groot aften ulcus en Behcet ulceratie kunnen genezen met littekenvorming.
• Acute ulceratie kan leiden tot secundaire bacteriële infectie.
• Chronische ulceratie als gevolg van orale lichen planus predisponeert tot oraal plaveiselcelcarcinoom (in ~5%).

Hoe worden ulcera in de mond gediagnosticeerd?

Mondulcera zijn meestal gemakkelijk te diagnosticeren. Af en toe wordt een biopsie verricht, vooral als kanker wordt overwogen. De biopsie moet worden genomen van de geïnduceerde rand van een ontstoken ulcus of van een ontstoken maar niet-geulcereerde plaats.

• Afterende ulcera hebben wisselende en aspecifieke kenmerken
• Orale lichen planus en erythema multiforme kunnen een lichenoide weefselreactie vertonen

Als de patiënt frequente, langdurige of grote ulcera heeft, of onwel is, kunnen de volgende tests worden gedaan om de algemene en gastro-intestinale gezondheid te beoordelen.

• Bacteriële en virale swabs van de zweren
• Volledig bloedbeeld
• Iron, B12 en foliumzuur
• Coeliak antistoffen
• Faecale calprotectine (een test voor inflammatoire darmziekte)

Geselecteerde patiënten kunnen verdere beoordeling ondergaan met inbegrip van endoscopie als er verdenking is op inflammatoire darmziekte.

Als men denkt dat een specifieke tandpasta of een specifiek levensmiddel de zweren kan doen ontstaan, kunnen allergietests worden uitgevoerd, waaronder priktesten, patch-tests en specifieke IgE-tests. De resultaten kunnen moeilijk te interpreteren zijn.

Wat is de behandeling van een mondzweer?

Algemene maatregelen

Symptomatische verlichting kan worden verkregen door:

• Vermijding van hard, gekruid, zout of zuur voedsel
• Vermijding van tandpasta die sodium lauryl/laureth sulfaat bevat
• Antisepticum, ontstekingsremmend en pijnstillend mondwater of spray
• Pijnstilling en lokale behandeling

Lokale therapie

• Choline salicylaat gel aangebracht op ulcera (alleen volwassenen)
• Nd:YAG-laser of zilvernitraatcauterisatie
• Topische corticosteroïdenpasta, -oplossing, -spray of -zalf
• Topische calcineurineremmers: topische pimecrolimus of tacrolimus.
• Sucralfaatoplossing
• Tetracycline mondspoeling

Nicotinebevattende kauwgom is effectief gemeld, maar wordt niet aanbevolen omdat het zeer verslavend is en veel bijwerkingen heeft (zie roken).

Systemische therapie

Systemische therapie is bedoeld om de frequentie van ulceratie te verminderen. Een Cochrane review (2012) van systemische behandelingen voor recidiverende aftenstomatitis gaf geen uitsluitsel. Van de volgende middelen wordt gemeld dat ze nuttig zijn bij ten minste sommige patiënten.

• Tetracycline
• Colchicine
• Dapsone
• Systemische corticosteroïden
• Immunomodulerende middelen, zoals azathioprine, methotrexaat, ciclosporine
• Tumornecrosefactor (TNF)-antagonisten (adalimumab, etanercept, infliximab)
• Thalidomide (in uitzonderlijke gevallen)

Mondulcera zijn niet bij alle patiënten te voorkomen. Sommige mensen kunnen het aantal en de ernst van hun zweren verminderen door voldoende rust te nemen en bekende triggers te vermijden.

Wat zijn de vooruitzichten voor mondzweren?

De vooruitzichten zijn afhankelijk van het type mondzweren en de oorzaak, indien bekend.

Er is een geleidelijke tendens dat terugkerende aftenuze stomatitis op latere leeftijd minder ernstig wordt.