Mesenteriale Adenitis

I. Wat elke arts moet weten.

Pijn in het rechteronderkwadrant (RLQ) is een veel voorkomende eerste klacht met acute appendicitis als de meest frequente oorzaak. Mesenteriale adenitis, ook bekend als mesenteriale lymfadenitis, wordt veroorzaakt door ontstoken mesenteriale lymfeklieren en is de tweede meest voorkomende oorzaak van acute RLQ buikpijn. Mesenterische adenitis kan worden geclassificeerd als primair of secundair.

Primaire mesenterische adenitis wordt gedefinieerd als drie of meer RLQ-lymfeklieren van 5 mm of groter met of zonder milde terminale ileumwandverdikking van <5 mm. Primaire mesenteriale adenitis is meestal een op zichzelf staande ziekte, veroorzaakt door zowel virussen als bacteriën. De gemiddelde leeftijd van patiënten die zich presenteren met mesenteriale adenitis is ongeveer 25 jaar met een leeftijdsbereik van 5-44 jaar. Klassiek werden de meeste gevallen gediagnosticeerd na een operatie voor vermeende appendicitis. In het tijdperk van beeldvorming, blijken ongeveer 2-16% van de patiënten die zich presenteren met symptomen van acute appendicitis mesenterische adenitis te hebben.

Secondaire mesenterische adenitis wordt gedefinieerd als lymfadenitis geassocieerd met een onderliggend ontstekingsproces zoals de ziekte van Crohn, systemische lupus erythematosous, en diverticulitis.

Als deze patiënten een acuut begin hebben, relatief jong zijn en geen zorgwekkende symptomen hebben zoals gewichtsverlies, dan kan een veronderstelde diagnose van mesenterische adenitis redelijk zijn. Observatie in het ziekenhuis kan verstandig zijn en nauwgezette poliklinische follow-up zal de meeste misdiagnoses tijdig opsporen.

Oldere patiënten, patiënten met meerdere comorbiditeiten, patiënten met zorgwekkende symptomen zoals gewichtsverlies of patiënten met een subacuut beloop kunnen ziekten hebben die mesenterische adenitis imiteren, zoals maligniteit, de ziekte van Crohn of gescheurde cecale diverticulitis. In deze gevallen kunnen operatieve of niet-operatieve biopten nodig zijn om de diagnose te stellen.

II. Diagnostische bevestiging: Weet u zeker dat uw patiënt mesenteriale adenitis heeft?

Primaire mesenteriale adenitis presenteert zich klassiek met koorts, RLQ abdominale pijn en leukocytose die lijkt op acute appendicitis. Een recente studie bij de pediatrische populatie suggereert dat het klinisch niet mogelijk is om nauwkeurig onderscheid te maken tussen mesenteriale adenitis en acute appendicitis. Daarom is beeldvorming nodig om de diagnose te stellen. Indien de diagnose onzeker blijft, kan een laparoscopische appendectomie, soms met biopsie van de mesenteriale lymfeklier, nodig zijn ter bevestiging. Primaire mesenteriale adenitis heeft verschillende oorzaken, waarbij een groot aantal gevallen te wijten is aan Yersina enterocolitica of Yersina pseudotuberculosis. Er zijn echter ook gevallen gemeld door Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, beta hemolytische Streptokokken, Parvovirus B19, HIV, en zelden, Cryptokokken.

A. Geschiedenis Deel I: Patroonherkenning:

De typische patiënt is een adolescent of jonge volwassene met het acute begin van RLQ pijn vaak met milde diarree. De pijn kan beginnen in de bovenbuik of periumbilical regio maar zal lokaliseren in het RLQ. Diarree is gemeld in meer dan een derde en koorts in meer dan de helft van de bevestigde gevallen van mesenterische adenitis veroorzaakt door Y. enterocolitica. Er is een gebrek aan gegevens over de ziekte die door andere ziekteverwekkers wordt veroorzaakt. De gevoeligheid bij palpatie kan minder gelokaliseerd zijn dan bij appendicitis. Sommige patiënten kunnen tekenen of symptomen van infectie elders hebben, zoals faryngitis of lymfadenopathie.

B. Anamnese Deel 2: Prevalentie:

N/A

C. Anamnese Deel 3: Concurrerende diagnoses die Mesenteric Adenitis kunnen imiteren.

De differentiaaldiagnose is die van acute buikpijn, vooral in het kwadrant RLQ. Enkele procenten van de patiënten die een appendectomie ondergaan, krijgen een pathologische diagnose van mesenterische adenitis. Bij patiënten met diarree kan de ziekte worden verward met de ziekte van Crohn. Andere oorzaken van pijnlijke mesenteriale lymfadenopathie zijn maligniteiten en, vooral bij immuungecompromitteerde gastheren, minder vaak voorkomende infecties zoals Mycobacterium avium complex. Bijna elke infectieuze of inflammatoire aandoening van het abdomen kan dit ook doen, inclusief acute diverticulitis, cholecystitis, pancreatitis en geperforeerde viscus.

D. Lichamelijke Onderzoeksbevindingen.

Tederheid in het rechter onderkwadrant van de buik bij palpatie is het kenmerk van de ziekte. Lage koorts, waakzaamheid, terugslag en rectale gevoeligheid kunnen ook voorkomen. Hierdoor is de ziekte moeilijk te onderscheiden van acute appendicitis. Lymfadenopathie elders bij het onderzoek kan helpen deze aandoening te onderscheiden.

Welke laboratoriumonderzoeken (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Een volledig bloedbeeld en, voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd met een baarmoeder, een zwangerschapstest, zijn essentiële laboratoriumonderzoeken. Een milde leukocytose komt vaak voor, maar is niet specifiek. Bloedkweken moeten worden afgenomen bij koortsige personen en ontlastingkweken bij personen met diarree. Bij ouderen, mensen die ziek lijken, met meerdere comorbiditeiten of een atypische presentatie kan een chemisch profiel, leverfunctietests en misschien een amylase of lipase nuttig zijn. Deze tests zijn nuttiger voor het uitsluiten van alternatieve diagnoses en het bepalen van de ernst van de ziekte dan voor het bevestigen van de diagnose mesenteriale adenitis.

Welke beeldvormende onderzoeken (als die er zijn) moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Als er een hoge waarschijnlijkheid van appendicitis is, kan chirurgisch ingrijpen redelijk zijn zonder beeldvorming. Als men bestraling wenst te vermijden, kan men met echografie soms vergrote mesenteriale knopen opsporen en bij vrouwen adnexale pathologie en, indien geïdentificeerd, appendicitis uitsluiten. Computertomografie (CT) scans kunnen de mesenteriale lymfeklieren gemakkelijk zien en zijn nuttig voor het uitsluiten van een grote verscheidenheid van ziekten die mesenteriale adenitis kunnen imiteren.

Als de appendix niet goed zichtbaar is, kan acute appendicitis niet worden uitgesloten. Vroegtijdige chirurgische consultatie is vaak verstandig. Bovendien kan beeldvorming de oorzaak van de adenopathie niet vaststellen tenzij andere duidelijke pathologieën worden gevonden. Dus zelfs als acute appendicitis is uitgesloten, is zorgvuldige observatie op de afdeling en poliklinische follow-up van cruciaal belang om secundaire oorzaken van mesenteriale adenitis uit te sluiten.

III. Default Management.

Het primaire doel is om patiënten met een zeker of waarschijnlijk chirurgisch abdomen te onderscheiden van degenen bij wie observatie, empirische behandeling of CT-geleide biopsie redelijke opties zijn. Indien dit niet duidelijk is, is een spoedige chirurgische consultatie noodzakelijk.

A. Onmiddellijke behandeling.

Hoewel mesenterische adenitis meestal een milde, zelf-beperkte ziekte is, moet de eerste behandeling gericht zijn op het stabiliseren van de patiënt en het corrigeren van elektrolyten-depletie en dehydratie. In ernstige gevallen kunnen antibiotica met activiteit tegen Yersinia worden gebruikt die overlappen met die voor enterische pathogenen, zoals cefalosporines van de tweede en derde generatie, piperacilline, chinolonen en imipenem. Er is geen bewijs voor behandeling van milde tot matige gevallen van Yersinia enterocolitis met bijbehorende mesenteriale adenitis. In gevallen met ernstige systemische ziekte, bacteriëmie en immuungecompromitteerde patiënten is behandeling met antibiotica geïndiceerd. Aangezien veel van deze patiënten geopereerd moeten worden, moeten alle preoperatieve onderzoeken worden uitgevoerd en moet aandacht worden besteed aan eventuele actieve comorbiditeiten die van invloed kunnen zijn op het resultaat. De meeste patiënten moeten NPO (niets via de mond) worden gehouden totdat een beslissing over een operatie is genomen.

B. Tips voor lichamelijk onderzoek als leidraad voor de behandeling.

Als niet is besloten om naar de operatiekamer te gaan, moeten de symptomen, vitale functies en het abdominale onderzoek van de patiënt de eerste dag om de paar uur worden gevolgd, zoals men zou doen voor een mogelijke appendicitis. Als de diagnose pathologisch is bevestigd, moeten dezelfde tekenen met een geringere frequentie worden gevolgd.

C. Laboratoriumonderzoek om de reactie op en de aanpassingen van de behandeling te controleren.

Periodieke CBC- en chemieprofielen kunnen nuttig zijn om de ernst van de ziekte te volgen en vochtvervanging te controleren.

D. Beheer op lange termijn.

Mesenterische adenitis is gewoonlijk een op zichzelf beperkte ziekte zonder beheersbehoeften op lange termijn. Indien echter geen operatie wordt uitgevoerd, zal periodieke poliklinische follow-up nodig zijn om een volledig herstel te verzekeren en dat de diagnose van secundaire mesenterische adenitis wordt geëlimineerd. Bovendien heeft primaire mesenteriale adenitis soms een recidief-remiterend beloop. Als de patiënt ziek blijft, kan een nieuwe beeldvorming en eventueel biopsie van persisterende vergrote mesenteriale lymfeklieren geïndiceerd zijn. Aangezien lymfadenopathie elders aanwezig kan zijn bij de vele neoplastische en inflammatoire aandoeningen die aanvankelijk mesenteriale adenitis imiteren, kan een goed onderzoek met aandacht voor palpabele lymfeklieren een patiënt het extra risico van een CT-geleide biopsie besparen.

E. Common Pitfalls and Side-Effects of Management.

De belangrijkste valkuil bij de behandeling is het niet vroeg in het ziekteverloop raadplegen van een algemeen chirurg. Appendicitis kan leiden tot vergrote mesenteriale lymfeklieren. Als de klinische indruk appendicitis suggereert, dan is een vroege operatie de veiligste weg, tenzij beeldvorming duidelijk een normale appendix aantoont. Toch kunnen ook andere chirurgische aandoeningen, zoals een geperforeerde cecale diverticulitis, leiden tot pijnlijk vergrote mesenteriale lymfeklieren. In gevallen van observatie moet de patiënt regelmatig worden gevolgd, zoals hierboven besproken, om te verzekeren dat de symptomen volledig verdwijnen. Indien de ziekte subacuut wordt en in het ziekenhuis geen pathologische diagnose werd gesteld, moet onmiddellijk naar een alternatieve diagnose worden gezocht.

IV. Behandeling met co-morbiditeiten.

Comorbide aandoeningen zullen het risico van de operatie en de post-operatieve behandeling in grote mate beïnvloeden. Immuungecompromitteerde patiënten hebben echter een grotere kans op opportunistische infecties die mesenteriale adenitis nabootsen. HIV, lymfoom, Mycobacterium avium complex, tuberculose, cryptokokkose en zelfs Kaposi’s sarcoom kunnen aanvankelijk lijken op mesenteriale adenitis. Deze ziekten presenteren zich eerder op een subacute manier en zullen niet spontaan verdwijnen. Als de patiënt geen chirurgische buik lijkt te hebben, zal deze populatie vaak baat hebben bij een door beeldvorming geleide biopsie.

Zoals hierboven, zal een goed lichamelijk onderzoek en een zorgvuldige beoordeling van alle beeldvorming met de radioloog bepalen of er alternatieve locaties voor een biopsie zijn die een lager risico op complicaties hebben. Bij patiënten met primaire ontstekingsziekten zoals de ziekte van Crohn of systemische lupus, kan de primaire ziekte de oorzaak zijn van de mesenteriale adenopathie. Bij patiënten met bekende kanker komt maligne adenopathie vaak voor. In deze gevallen, kunnen meerdere andere plaatsen van adenopathie duidelijk zijn.

A. Nierinsufficiëntie.

N/A

B. Leverinsufficiëntie.

N/A

C. Systolisch en diastolisch hartfalen.

N/A

D. Coronaire hartziekte of perifere vaatziekte.

N/A

E. Diabetes of andere endocriene problemen.

N/A

F. Maligniteit.

N/A

G. Immunosuppressie (HIV, chronische steroïden, enz.).

N/A

H. Primaire longaandoening (COPD, Astma, ILD).

N/A

I. Maagdarm- of voedingsproblemen.

N/A

J. Hematologische of coagulatieproblemen.

N/A

K. Dementie of psychiatrische aandoeningen/behandeling.

N/A

A. Wanneer de diagnose niet operatief is bevestigd, kan het nodig zijn de buik herhaaldelijk te onderzoeken. De afmelding moet dit verzekeren, evenals informatie over de status van een chirurgisch consult. Dit vermindert de kans op een gemist chirurgisch abdomen.

B. Anticipated Length of Stay.

Hoewel er weinig gegevens beschikbaar zijn voor volwassenen in de moderne tijd, zijn de meeste patiënten met pathologisch bevestigde mesenteriale adenitis jong en gezond. Het verblijf in het ziekenhuis voor degenen die een operatie ondergaan moet ongeveer 3-4 dagen zijn.

C. Wanneer is de patiënt klaar voor ontslag.

Degenen die een operatie ondergaan zijn klaar voor ontslag wanneer hun voedingsinname voldoet aan voldoende dagelijkse caloriebehoeften, wanneer zij regelmatig flatus uitscheiden, en wanneer zij veilig kunnen lopen. Bovendien moet de pijn onder controle worden gehouden met orale medicatie.

Wanneer moet de follow-up in de kliniek worden geregeld en met wie?

Als de patiënt is geopereerd, moet de follow-up met de chirurg binnen een week na ontslag plaatsvinden. Als de patiënt niet is geopereerd en aanzienlijk is verbeterd, kan de follow-up binnen 1-2 weken bij de huisarts plaatsvinden. Als de patiënt niet is geopereerd, maar wordt ontslagen zonder een duidelijke verbetering of met aanhoudende diagnostische onzekerheid, dan moet de follow-up binnen 1-2 dagen bij de chirurg zijn en binnen een week bij de huisarts.

Welke onderzoeken moeten voor ontslag worden uitgevoerd om het eerste bezoek aan de kliniek zo goed mogelijk te laten verlopen?

Er zijn geen aanvullende onderzoeken nodig, maar in de ontslaginstructies en de ontslagsamenvatting moet duidelijk worden vermeld welke onderzoeken (bv. kweken of pathologie) eventueel nog moeten worden uitgevoerd. De patiënt en of familie moet worden geïnformeerd over wie hen zal voorzien van eventuele openstaande testresultaten.

Welke tests moeten worden besteld als een poliklinische voorafgaand aan, of op de dag van, het bezoek aan de kliniek?

Geen tests zijn nodig voorafgaand aan een follow-up afspraak, tenzij aangegeven door de specifieke klinische situatie.

E. Plaatsingsoverwegingen.

Volledig herstel is de norm en bijna alle patiënten zouden naar hun vroegere woonplaats moeten terugkeren.

F. Prognose en Patiëntenbegeleiding.

Volledig herstel wordt verwacht voor zowel degenen met een bevestigde diagnose als degenen die geen operatie hebben ondergaan maar een grote waarschijnlijkheid van mesenterische adenitis hebben. Voor degenen die worden ontslagen zonder een duidelijke diagnose en die mogelijk een andere oorzaak hebben voor hun pijnlijke mesenteriale lymfeklieren, moet het belang van vroegtijdige en regelmatige follow-up worden benadrukt.

A. Core Indicator Standards and Documentation.

N/A

VII. Wat is het bewijs?

Ian, Aird. “Acute Niet-specifieke Mesenteric Lymphadenitis”. British Medical Journal. 1945. pp. 680-682. (Dit is een typisch artikel uit de periode waarin mesenterische adenitis een geaccepteerde entiteit werd. Het artikel is beschrijvend en geeft details over de voorgeschiedenis en het onderzoek die de clinicus in staat kunnen stellen deze entiteit te onderscheiden van acute appendicitis.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. “Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and clinical significance in pediatric and adult patients”. American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 853-858. (De meeste moderne artikelen over mesenteriale adenitis staan in de radiologische literatuur. Deze studies zijn nuttig omdat de meeste van onze patiënten met acute RLQ abdominale pijn en koorts een beeldvorming zullen ondergaan op de spoed voor de hospitalist gevraagd wordt hen te zien. Deze artikelen helpen ons de voordelen en valkuilen van deze beeldvormende studies te begrijpen en benadrukken de noodzaak om direct met de radioloog te praten, als er enige diagnostische onzekerheid is.)

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. “Clinical differentiation between acute appendicitis and cute mesenteric lymphadenitis in children”. European Journal of Pediatric Surgery. vol. 21. 2011. pp. 120-123. (Modern artikel waaruit blijkt hoe moeilijk het is om klinisch onderscheid te maken tussen acute appendicitis en mesenterische adenitis.)