Een 5-jarig Filippijns meisje werd naar een kinderkliniek gebracht voor follow-up van onopgeloste koorts en nieuwe pijn in de rechterheup, die zich de afgelopen week met tussenpozen voordeed en gepaard ging met een manke rechterhelft. Ze had de afgelopen twee weken ’s nachts koorts gehad, variërend van 101 °F tot 105 °F, waarvoor haar ouders ibuprofen hadden gegeven met wisselend resultaat; overdag bleef ze koortsvrij.
Met behulp van de Wong-Baker FACES pijnschaal beoordeelde de patiënte de pijn als 4/10 in ernst (“doet een beetje meer pijn” gezicht).1 Staan en lopen verergerde de pijn maar beperkte de activiteit niet. Hoewel ibuprofen de koorts verminderde, verminderde het de pijn in de heup niet. Andere symptomen waren één tot twee keer per dag braken, zonder hematemesis, en vier tot vijf episodes diarree per dag, zonder abdominale pijn, hematochezia, of melena. Ze had ook een verminderde eetlust, maar haar ouders meldden geen verandering in haar dieet of vochtinname. De patiënte en haar ouders ontkenden bijkomende symptomen.
Verder onderzoek bracht aan het licht dat de patiënte een week eerder door twee andere artsen in de praktijk was gezien voor klachten van koorts, huiduitslag, misselijkheid, hematemesis, en diarree. Ze was gediagnosticeerd met een herpes simplex virale (HSV) laesie van de neus, epistaxis, en virale gastro-enteritis. Haar behandelplan bestond uit acyclovir zalf voor de HSV laesie en symptomatische ondersteuning voor de gastro-enteritis geassocieerde diarree. De klacht van hematemesis werd toegeschreven aan postnasale drip van de epistaxis, en de patiënt en familie werden gerustgesteld. Bovendien was de patiënte zes weken eerder behandeld voor otitis media met een volledige kuur amoxicilline.
Medische voorgeschiedenis was negatief voor operaties, trauma, verwondingen, en chronische medische aandoeningen. Ze nam geen medicijnen of supplementen op regelmatige basis. Haar ouders ontkenden bekende medicijnallergieën en verklaarden dat haar inentingen up to date waren.
De patiënte woonde thuis met haar biologische ouders en twee broers, die allen gezond waren, zonder recente infecties of ziekten. Van belang is dat de familie ongeveer vier maanden eerder naar de Filippijnen was gereisd voor vakantie. De resultaten van een tuberculine huidtest die zes weken eerder was gedaan (omdat de patiënte zich kort na de reis naar de Filippijnen met ademhalingssymptomen presenteerde) waren negatief.
Lichamelijk onderzoek toonde een goed ontwikkeld, goed gevoed meisje van 40 pond, in geen acute nood, dat actief en speels was met haar broer toen ze in de onderzoekskamer was. De vitale functies waren significant voor een koorts van 101,9 °F (laatste dosis ibuprofen was ongeveer zes uur eerder), maar waren verder stabiel. Huidonderzoek toonde aan dat de eerdere HSV laesie op de neus was verdwenen. HEENT, cardiovasculaire, en pulmonaire onderzoeksbevindingen waren niet van toepassing. De urinedipstick was negatief.
Abdominaal onderzoek toonde normoactieve darmgeluiden in alle vier de kwadranten, en bij palpatie was de buik zacht, niet gevoelig, en zonder organomegalie. Gespecialiseerde abdominale onderzoeken om peritonitis te beoordelen, inclusief die om Rovsing, rebound tenderness, obturator, en psoas tekenen uit te lokken, waren allemaal negatief. Bilateraal onderzoek van de heupen, knieën en enkels toonde een volledig bewegingsbereik (actief en passief), met overal normale spierkracht. De enige significante bevinding bij het lichamelijk onderzoek was een lichte pijn in de rechterheup bij een flexie van 15°, die werd waargenomen terwijl de patiënte op de rug op de onderzoekstafel lag. De patiënte werd ook waargenomen terwijl ze haar rechter onderste extremiteit van zich af duwde toen ze op de onderzoekstafel klom, en ze huppelde door de hal toen ze het onderzoek verliet.
Met koorts van onbekende oorsprong (FUO) en een grotendeels negatieve voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek, bevatte de werklijst van differentiële diagnoses
– Avasculaire necrose
– Bacteremie
– Juveniele idiopathische artritis
– Osteomyelitis
– Pyelonefritis
– Reiter-syndroom
– Reumatische koorts
– Reumatoïde artritis
– Septische gewricht
– Urineweginfectie
Om het diagnostische proces te beginnen, werden een aantal laboratoriumtesten en beeldvormende procedures bevolen. Tabel 1 geeft de resultaten van deze onderzoeken weer. Een tuberculine huidtest werd niet herhaald. In afwachting van de testresultaten werd de patiënt gestart met naproxen orale suspensie (125 mg/5 ml; 4 ml per os) voor koorts- en pijnbestrijding.
Gebaseerd op bevindingen die overeenkomen met een ontstekingspatroon, de voorgeschiedenis van otitis media (van mogelijke streptokokken oorsprong) zes weken voor dit bezoek, en de verhoogde ASO titer, werd begonnen met penicilline V (250 mg bid) en geïnstrueerd om over twee dagen terug te komen voor follow-up.
Bij het follow-up bezoek werd geen verbetering geconstateerd; de patiënt bleef last houden van nachtelijke koorts en pijn in de heup. Rovsing, rebound tenderness, obturator, en psoas tekenen waren nog steeds negatief. Lichamelijk onderzoek onthulde echter een lichte abdominale gevoeligheid in het rechter onderkwadrant.
Door deze nieuwe bevinding werd een abdominale echografie besteld om te screenen op appendicitis. Ondanks de gepaste bezorgdheid van de ouders voor het kind, leidde een misverstand over de dringende noodzaak van een abdominale echografie tot een vertraging van twee dagen bij het plannen van het onderzoek. De resultaten van de echografie toonden een abces van de psoas aan, en de patiënt werd onmiddellijk opgenomen op de kinderafdeling van het plaatselijke ziekenhuis.
Discussie vervolgd >>