Naast deze op bewijs gebaseerde aanbevelingen, identificeert de richtlijnwerkgroep ook punten van beste klinische praktijk in het oorspronkelijke richtlijndocument.
Classificatie van bewijsniveaus (1++ tot 4) en gradaties van aanbevelingen (A-D) worden gedefinieerd aan het einde van het veld “Belangrijkste aanbevelingen”.
Preconceptiezorg
Wat is het belang van het plannen van de zwangerschap en hoe kunnen de resultaten voor de vrouw en de baby worden verbeterd?
D – Vanaf de adolescentie moeten de intenties van vrouwen met sikkelcelziekte (SCD) met betrekking tot zwangerschap en anticonceptie worden gedocumenteerd bij elk contact met hun sikkelzorgteam.
D – Vrouwen met SCD zouden preconceptueel gezien moeten worden door een sikkel specialist om informatie te krijgen over hoe SCD de zwangerschap beïnvloedt en hoe de zwangerschap sikkelcelziekte beïnvloedt, en hoe de uitkomsten voor moeder en baby verbeterd kunnen worden. Dit consult moet optimalisatie van het beheer en screening op schade aan eindorganen omvatten.
De beoordeling op chronische ziektecomplicaties moet omvatten:
- Screening op pulmonale hypertensie met echocardiografie. De incidentie van pulmonale hypertensie is verhoogd bij patiënten met SCD en is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit. Een tricuspidalis regurgitant straalsnelheid van meer dan 2,5 m/seconde wordt geassocieerd met een hoog risico op pulmonale hypertensie. Screening moet worden uitgevoerd als dit in het afgelopen jaar niet is gebeurd.
- Bloeddruk en urineonderzoek moeten worden verricht om vrouwen met hypertensie en/of proteïnurie te identificeren. Nier- en leverfunctietests moeten jaarlijks worden uitgevoerd om sikkelnefropathie en/of een gestoorde leverfunctie op te sporen.
- Retinale screening. Proliferatieve retinopathie komt vaak voor bij patiënten met SCD, vooral bij patiënten met sikkel-halfbloedarmziekte C (HbSC), en kan leiden tot verlies van gezichtsvermogen. Er is geen gerandomiseerd bewijs over de vraag of routinescreening moet worden uitgevoerd of dat patiënten alleen moeten worden gescreend als zij visuele symptomen ervaren, maar wij bevelen aan dat vrouwen preconceptueel worden gescreend.
- Screening op ijzeroverbelasting. Bij vrouwen die in het verleden meervoudig getransfundeerd zijn of een hoge ferritinespiegel hebben, kan T2* cardiale magnetische resonantie beeldvorming nuttig zijn om de ijzerbelasting van het lichaam te beoordelen. Agressieve ijzerchelatie vóór de conceptie is raadzaam bij vrouwen met een aanzienlijke ijzerbelasting.
- Screening op antilichamen tegen rode bloedcellen. Antistoffen tegen rode bloedcellen kunnen wijzen op een verhoogd risico van hemolytische aandoeningen bij de pasgeborene.
Wat is het belang van genetische screening en welke procedure(s) zijn daarbij betrokken?
D – Vrouwen en mannen met SCD moeten worden aangemoedigd de hemoglobinopathiestatus van hun partner te laten bepalen voordat zij aan een zwangerschap beginnen. Indien geïdentificeerd als een ‘risicopaar’, volgens de richtlijnen van het National Screening Committee, moeten zij counseling en advies krijgen over reproductieve opties.
Wat is het belang van antibiotische profylaxe en immunisatie?
D – Penicillineprofylaxe of het equivalent daarvan moet worden voorgeschreven.
D – Vaccinatiestatus moet worden bepaald en bijgewerkt vóór de zwangerschap.
Personen die allergisch zijn voor penicilline moet erytromycine worden aanbevolen.
Vrouwen moeten Haemophilus influenza type b en het geconjugeerde meningokokken C-vaccin als een enkele dosis krijgen als ze dit niet hebben ontvangen als onderdeel van de primaire vaccinatie. Het pneumokokkenvaccin (Pneumovax®, Sanofi Pasteur MSD Limited, Maidenhead, VK) moet om de 5 jaar worden toegediend.
Hepatitis B-vaccinatie wordt aanbevolen en de immuunstatus van de vrouw moet preconceptueel worden bepaald. Vrouwen met SCD moet worden geadviseerd jaarlijks het griep- en de Mexicaanse griepvaccin te ontvangen. Penicillineprofylaxe en vaccinaties worden gewoonlijk in de eerstelijnsgezondheidszorg gecontroleerd en toegediend, maar moeten tijdens de zwangerschap door de hematoloog/obstetricus worden gecontroleerd.
Welke vitaminesupplementen moeten worden gegeven?
D – Foliumzuur (5 mg) moet eenmaal daags worden gegeven, zowel preconceptueel als tijdens de gehele zwangerschap.
Welke geneesmiddelen moeten preconceptueel worden herzien?
D – Hydroxycarbamide (hydroxyurea) moet ten minste 3 maanden voor de conceptie worden gestopt.
D – Angiotensine-converterende enzymremmers en angiotensine-receptorblokkers moeten vóór de conceptie worden gestopt.
Antenatale zorg
Algemene aspecten
D – De prenatale zorg moet worden verleend door een multidisciplinair team, waaronder een verloskundige en een vroedvrouw met ervaring in antenatale zorg met een hoog risico en een hematoloog met belangstelling voor SCD.
D – Vrouwen met SCD moeten een medische controle ondergaan door de hematoloog en gescreend worden op beschadiging van eindorganen (indien dit niet preconceptueel is gebeurd).
D – Vrouwen met SCD moeten ernaar streven precipiterende factoren van sikkelcelcrises te vermijden, zoals blootstelling aan extreme temperaturen, uitdroging en overbelasting.
D – Aanhoudend braken kan leiden tot uitdroging en sikkelcelcrisis en vrouwen moet worden geadviseerd vroegtijdig medisch advies in te winnen.
D – Het griepvaccin moet worden aanbevolen als het in het voorgaande jaar niet is toegediend.
Antenatale screening op hemoglobinopathie
D – Als de vrouw niet preconceptueel is gezien, moet haar een partnertest worden aangeboden. Als de partner drager is, moet zo vroeg mogelijk in de zwangerschap – idealiter vóór 10 weken zwangerschap – passende counseling worden aangeboden om de optie van een diagnose in het eerste trimester en beëindiging van de zwangerschap mogelijk te maken als dat de keuze van de vrouw is.
Welke medicatie moet tijdens de zwangerschap worden toegediend?
D – Als vrouwen geen preconceptueel onderzoek hebben ondergaan, moet hun worden geadviseerd dagelijks foliumzuur en profylactische antibiotica (indien niet gecontra-indiceerd) te slikken. Geneesmiddelen die tijdens de zwangerschap onveilig zijn, moeten onmiddellijk worden gestaakt.
D – IJzersuppletie mag alleen worden gegeven als er laboratoriumbewijs is voor ijzertekort.
D – Vrouwen met SCD moeten in aanmerking komen voor een lage dosis aspirine 75 mg eenmaal daags vanaf 12 weken zwangerschap in een poging om het risico op het ontwikkelen van pre-eclampsie te verminderen.
D – Vrouwen met SCD moet worden geadviseerd om profylactische laag-moleculaire-gewicht heparine te krijgen tijdens prenatale ziekenhuisopnames.
Non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) mogen alleen worden voorgeschreven tussen 12 en 28 weken zwangerschap vanwege bezorgdheid over nadelige effecten op de ontwikkeling van de foetus.
Welke aanvullende zorg moet worden verleend tijdens de prenatale afspraak?
D – Prenatale afspraken voor vrouwen met SCD moeten zowel routinematige prenatale zorg als zorg specifiek voor vrouwen met SCD bieden.
C – Bloeddruk en urineonderzoek moeten bij elk consult worden uitgevoerd, en midstream urine voor kweek moet maandelijks worden uitgevoerd.
Bij elke afspraak moet gelegenheid worden geboden voor informatie en voorlichting. De woon- en werkomstandigheden van de vrouw moeten worden beoordeeld en ingrepen die de mogelijke uitlokking van acute crises kunnen verminderen (bv. betere verwarming, rekening houden met meer ziekenhuisbezoeken) moeten worden aangemoedigd. Tabel 2 in het oorspronkelijke richtlijndocument geeft een overzicht van de aanbevolen frequentie en inhoud van prenatale afspraken voor vrouwen met SCD.
Wat is de rol van bloedtransfusie tijdens de zwangerschap?
A – Routinematige profylactische transfusie wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap voor vrouwen met SCD.
D – Indien een acute wisseltransfusie nodig is voor de behandeling van een sikkelcomplicatie, kan het aangewezen zijn het transfusieregime voor de rest van de zwangerschap voort te zetten.
A – Bloed moet gematcht worden voor een uitgebreid fenotype, inclusief volledige rhesustypering (C, D en E) en Kell-typering.
De beslissing om transfusie aan te bevelen moet genomen worden door een ervaren hematoloog en verloskundige. Indicaties voor transfusie zijn samengevat in tabel 3 van het oorspronkelijke richtlijndocument.
Wat is de optimale behandeling van acute pijnlijke crisis tijdens de zwangerschap?
D – Bij vrouwen met SCD die onwel worden, moet sikkelcelcrisis met spoed worden uitgesloten.
D – Zwangere vrouwen die zich met een acute pijnlijke crisis presenteren, moeten snel door het multidisciplinaire team worden beoordeeld en er moet passende analgesie worden toegediend. Pethidine mag niet worden gebruikt wegens het daaraan verbonden risico van toevallen.
D – Vrouwen die met sikkelcelcrisis worden opgenomen, moeten worden verzorgd door het multidisciplinaire team, waarbij verloskundigen, vroedvrouwen, hematologen en anesthesisten zijn betrokken.
D – De behoefte aan vloeistoffen en zuurstof moet worden beoordeeld, en vloeistoffen en zuurstof moeten worden toegediend indien nodig.
D – Tromboprofylaxe moet worden gegeven aan vrouwen die in het ziekenhuis worden opgenomen met een acute pijnlijke crisis.
Wat zijn de andere acute complicaties van SCD en hoe worden ze behandeld?
D – Alle patiënten, verzorgers, medisch en verplegend personeel moeten op de hoogte zijn van de andere acute complicaties van SCD, waaronder acuut borstsyndroom (ACS), acute beroerte en acute bloedarmoede.
D – Elk ziekenhuis moet een protocol hebben voor de behandeling van ACS in de zwangerschap, inclusief het gebruik van transfusie therapie.
Intrapartumzorg
Wat is de optimale timing en wijze van bevallen?
D – Zwangere vrouwen met SCD die een normaal groeiende foetus hebben, moet electieve bevalling worden aangeboden door inductie van de bevalling, of door electieve keizersnede indien geïndiceerd, na 38+0 weken zwangerschapsduur.
D – SCD moet op zichzelf niet worden beschouwd als een contra-indicatie voor pogingen tot vaginale bevalling of vaginale geboorte na keizersnede.
D – Bloed moet voor de bevalling worden gekruist als er atypische antilichamen aanwezig zijn (aangezien dit de beschikbaarheid van bloed kan vertragen), anders is een “groep en save” voldoende.
Wat is de optimale zorg en plaats van geboorte voor een vrouw met SCD?
D – Vrouwen met SCD moet worden geadviseerd om te bevallen in ziekenhuizen die in staat zijn om zowel de complicaties van SCD als hoog-risico zwangerschappen te beheren.
D – Het betrokken multidisciplinaire team (hoofdverloskundige, hoofdverloskundige, anesthesist en hematoloog) moet op de hoogte worden gebracht zodra de bevalling wordt bevestigd.
D – Vrouwen moeten warm worden gehouden en tijdens de bevalling voldoende vocht toegediend krijgen.
D – Continue intrapartum elektronische foetale hartslagmonitoring wordt aanbevolen vanwege het verhoogde risico op foetale nood die een operatieve bevalling noodzakelijk kan maken.
Tijdens de bevalling, als orale hydratatie niet wordt getolereerd of onvoldoende is, moeten intraveneuze vloeistoffen worden toegediend met behulp van een vochtbalanskaart om overbelasting van vloeistof te voorkomen. Veneuze toegang kan moeilijk zijn, vooral als ze al meerdere opnames achter de rug hebben, en daarom moet vroegtijdig een anesthetische controle/intraveneuze toegang worden verkregen. De vraag naar zuurstof is verhoogd tijdens de intrapartumperiode en het gebruik van pulsoximetrie om hypoxie bij de moeder op te sporen is aangewezen tijdens de bevalling. Arteriële bloedgasanalyse moet worden uitgevoerd en zuurstoftherapie moet worden ingesteld als de zuurstofsaturatie 94% of minder is.
Routinematige antibioticaprofylaxe tijdens de bevalling wordt momenteel niet ondersteund door bewijs, maar de vitale functies moeten elk uur worden geobserveerd. Een verhoogde temperatuur (boven 37,5ºC) vereist onderzoek. De clinicus moet een lage drempel hebben om te beginnen met breedspectrumantibiotica.
Wat is de optimale wijze van analgesie en anesthesie?
D – Vrouwen met SCD moeten in het derde trimester van de zwangerschap een anesthetische beoordeling aangeboden krijgen.
D – Vermijd het gebruik van pethidine, maar andere opiaten kunnen worden gebruikt.
D – Regionale analgesie wordt aanbevolen voor keizersnede.
Postpartumzorg
Wat moet de optimale zorg zijn na de bevalling?
D – Bij zwangere vrouwen bij wie de baby een hoog risico op SCD loopt (d.w.z., de partner is drager of lijder), moet een vroege test op SCD worden aangeboden. Capillaire monsters moeten naar laboratoria worden gestuurd waar ervaring is opgedaan met routinematige analyse van SCD in monsters van pasgeborenen. Dit zal gewoonlijk in een regionaal centrum zijn.
D – Handhaaf de zuurstofsaturatie van de moeder boven 94% en een adequate hydratatie op basis van de vochtbalans tot het ontslag.
D – Laag-moleculair-gewicht heparine moet worden toegediend tijdens de opname in het ziekenhuis en 7 dagen na het ontslag na een vaginale bevalling of gedurende een periode van 6 weken na een keizersnede.
Welke anticonceptieadviezen moeten vrouwen na de bevalling krijgen?
B – Progestageenbevattende anticonceptiva zoals de progesteronpil (Cerazette®, Organon Laboratories Ltd, Hoddesdon, VK), injecteerbare anticonceptiva (Depo-Provera®, Pfizer Ltd, New York, VS) en het levonorgestrel intra-uteriene systeem (Mirena®, Bayer Schering Pharma AG, Berlijn, Duitsland) zijn veilig en effectief bij SCD.
D – Oestrogeenbevattende anticonceptiva moeten als tweedelijnsmiddelen worden gebruikt.
Definities:
Aanbevelingen
A – Ten minste één meta-analyse, systematische review of gerandomiseerde gecontroleerde trial beoordeeld als 1++ en direct toepasbaar op de doelpopulatie; of
een systematische review van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken of een verzameling gegevens die voornamelijk bestaat uit onderzoeken die als 1+ zijn beoordeeld en die rechtstreeks van toepassing zijn op de doelpopulatie en waarvan de resultaten over het geheel genomen consistent zijn
B – een verzameling gegevens die onderzoeken omvat die als 2++ zijn beoordeeld en die rechtstreeks van toepassing zijn op de doelpopulatie en waarvan de resultaten over het geheel genomen consistent zijn; of
Extrapolatie van bewijsmateriaal uit studies met een beoordeling van 1++ of 1+
C – Een verzameling bewijsmateriaal met inbegrip van studies met een beoordeling van 2+ die rechtstreeks van toepassing zijn op de doelpopulatie en waarvan de resultaten over het geheel genomen consistent zijn; of
Extrapolatie van bewijsmateriaal uit studies met een beoordeling van 2++
D – Bewijsniveau 3 of 4; of
Extrapolated evidence from studies rated as 2+
Good Practice Point – Recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development group
Classification of Evidence Levels
1++ Meta-analyses van hoge kwaliteit, systematische reviews van gerandomiseerde gecontroleerde trials of gerandomiseerde gecontroleerde trials met een zeer laag risico op bias
1+ Goed uitgevoerde meta-analyses, systematische reviews van gerandomiseerde gecontroleerde trials of gerandomiseerde gecontroleerde trials met een laag risico op bias
1- Meta-analyses, systematische reviews van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken of gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met een hoog risico op vertekening
2++ Systematische reviews van hoge kwaliteit van case-control of cohortonderzoeken of case-control of cohortonderzoeken van hoge kwaliteit met een zeer laag risico op verstoring, bias of toeval en een hoge waarschijnlijkheid dat het verband causaal is
2+ Goed uitgevoerde case-control- of cohortstudies met een laag risico op confounding, bias of toeval en een matige waarschijnlijkheid dat het verband causaal is
2- Case-control- of cohortstudies met een hoog risico op confounding, bias of toeval en een aanzienlijk risico dat het verband niet causaal is
3 Niet-analytische studies, bijv.g., case reports, case series
4 Expert opinion