Er zijn een aantal situaties waarin patiënten zowel systemisch als topisch medicatie gebruiken en vragen over het veranderen of stoppen van de medicatie moet worden behandeld voorafgaand aan de cataractoperatie.
Veel patiënten (zo niet de meeste) gebruiken bloedverdunners. Dit is niet zozeer een probleem voor gewone cataractpatiënten, vooral bij kleine incisies in het hoornvlies, maar patiënten die een gecombineerde cataract- en standaard glaucoomoperatie ondergaan, lopen het risico op een choroïdale bloeding. De patiënten die risico lopen op een bloeding zijn onder meer patiënten met glaucoom, hoge bijziendheid, bloeddyscrasie, en gewoon oudere leeftijd. Men moet het risico van de bloeding afwegen tegen de mogelijkheden van systemische problemen zoals beroerte of hartproblemen die kunnen optreden als het medicijn wordt gestopt. Ik stop niet routinematig met de medicijnen, vooral niet met warfarine, zonder dit met de interne arts te bespreken, maar ik wil er vooral voor zorgen dat de patiënten niet overgecoumadiniseerd zijn (dat hun INR binnen het gewenste bereik ligt) en probeer tijdens de operatie de tijd dat er hypotonie is tot een minimum te beperken. Een van de grote voordelen van het doen van deze gevallen met topische anesthesie is dat de patiënt plotseling hevige pijn krijgt en je kan waarschuwen dat er iets aan de hand is; dit kan je waarschuwen, en ik zal snel alle incisies sluiten en het oog onder druk zetten. Dit is mij vijf keer overkomen, en we waren in staat om het vaatvlies relatief gecombineerd te houden.
De andere groep van medicijnen die leiden tot problemen met cataract zijn de alfa-1 remmers (klassiek tamsulosine) en mogelijk andere medicijnen die intra-operatief floppy iris syndroom veroorzaken. Het is aangetoond dat dit kan gebeuren zelfs bij een korte blootstelling aan de geneesmiddelen, en het helpt niet om de geneesmiddelen te stoppen, maar gelukkig zijn er chirurgische strategieën ontwikkeld die het mogelijk maken de floppy iris te beheersen en tot uitstekende resultaten leiden. Hier is de geschiedenis de sleutel.
De kwestie van topische medicatie is er een met vele verschillende meningen. Gelukkig hebben de meeste moderne glaucoommedicijnen geen effect op de pupil, maar we hebben nog steeds patiënten die pilocarpine of echothiofaat-jodide gebruiken; deze kunnen kleine pupillen en zelfs synechiën veroorzaken die moeten worden behandeld en ook leiden tot verhoogde afbraak van de bloed-waterige barrière. Wij proberen ze vóór de operatie te staken, maar moeten de druk in het oog houden als de oogzenuw aanzienlijk gevaar loopt. Aangezien prostaglandine-analogen een ontstekingsreactie in gang kunnen zetten, bestaat de vrees dat patiënten die ze gebruiken een groter risico lopen op cystoïd maculair oedeem. Ik stop niet met de medicatie en zoals de meeste gerapporteerde series zie ik geen hogere incidentie van CME. Ik begin graag met ontstekingsremmende medicatie vier of vijf dagen voor de operatie, wat ik ook doe bij patiënten die andere glaucoommedicatie gebruiken die een geactiveerde boze conjunctiva kan opwekken in gevallen die een gecombineerde procedure ondergaan. Het zou mooi zijn om de medicatie voor de operatie te kunnen staken, maar ook hier is het belangrijk om de controle over het glaucoom en de status van de oogzenuw te kennen. Als zelfs kleine drukstijgingen verdere schade zouden kunnen veroorzaken, ga ik door met de medicijnen tot aan de operatie en stop ik ermee bij gecombineerde chirurgie, maar gewoonlijk niet bij cataract, ook al is het waarschijnlijk dat de druk in het begin 4-5 mm zal blijven dalen.
Het postoperatieve regime kan lastig zijn omdat veel glaucoompatiënten reageren op steroïden, maar trabeculitis als gevolg van de operatie kan ook leiden tot drukproblemen; nauwlettend toezicht met behoedzame manipulatie van de steroïden is belangrijk. Veel chirurgen geven de voorkeur aan difluprednaat omdat dit een zeer krachtig steroïd is, maar het kan leiden tot hoge drukpieken, die regelmatig moeten worden gecontroleerd en zo snel mogelijk moeten worden verminderd. Vaak kan het houden van het evenwicht tussen ontsteking en druk meerdere doseringen of medicatiewisselingen met zich meebrengen.
Notitie van de redacteur: Dr. Crandall is professor en senior vice voorzitter, directeur van glaucoom en cataract, co-directeur, Moran International Division, Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City. Hij heeft financiële belangen bij Alcon (Fort Worth, Texas).
Contactinformatie
Crandall: [email protected]
OTC oogheelkundige medicijnen, een groeiende markt door Vanessa Caceres EyeWorld Contributing Editor
Medication alert for LASIK and PRK
Azithromycin not steroids for inflammation? door Matt Young EyeWorld Contributing Editor
Preservatief gebruik in allergiemedicijnen door Michelle Dalton EyeWorld Contributing Editor
Nieuwe antibioticumoptie voor de behandeling van blepharitis door Marguerite B. McDonald, M.D.
Steroïdengebruik bij cataractchirurgie: Op zijn retour? door Michelle Dalton EyeWorld Contributing Editor
Systemische medicatie kan oculaire bijwerkingen hebben door Vanessa Caceres EyeWorld Contributing Writer