Glucocorticoid supplement therapy during stress and illness
Spoedig na de introductie van glucocorticoid therapie voor reumatische aandoeningen in 1949,2 verschenen er case rapporten die perioperatieve hypotensieve crisis en sterfte beschreven in verband met veronderstelde iatrogene AI. In 1952 beschreven Fraser et al een patiënt met reumatoïde artritis die een circulatoire shock ontwikkelde als gevolg van het preoperatief staken van de glucocorticoïd therapie.3 Een jaar later werd een gelijkaardig case report afgesloten met een lijst van aanbevelingen voor perioperatieve glucocorticoïd dekking (intramusculair cortisone 100 mg per dag plus ACTH injecties).4
Sindsdien zijn een aantal verschillende schema’s voor glucocorticoïd suppletietherapie voorgesteld. Deze kunnen grofweg in twee groepen worden verdeeld. Sommige zijn gebaseerd op een empirische basis, waarbij vaak hoge doses glucocorticoïden worden gebruikt (bijv. 200 mg hydrocortison per dag of meer voor grote operaties),13,23,31 terwijl andere zijn gebaseerd op de geschatte cortisolproductie bij verschillende stressniveaus.5-7,19,32 Kehlet19 concludeerde op basis van de beschikbare gegevens,33-36 dat een redelijke schatting van de cortisolsecretie gedurende de 24 uur na een grote operatie 75-150 mg was. Voor grote chirurgie werd een hydrocortison dosis van 100 mg/dag aanbevolen; voor kleine chirurgie was de aanbeveling 25 mg hydrocortison te geven bij de inductie van anesthesie en de gebruikelijke glucocorticoïd dosis postoperatief.
Twintig jaar later herzagen Salem et al5 de gegevens over cortisol secretie tijdens chirurgie en na stimulatie met exogeen ACTH, en publiceerden aanbevelingen voor perioperatieve glucocorticoïd dekking tijdens kleine, matige en grote chirurgische ingrepen. Inder en Hunt32 stelden een afbouwschema voor bij patiënten met secundaire AI die hypofysechirurgie ondergingen: dit omvatte intraveneuze hydrocortison 50 mg die 8 uur per dag werd toegediend op de dag van de operatie, 25 mg die 8 uur per dag werd toegediend op de eerste postoperatieve dag, en een terugkeer naar onderhoudsdoses op dag 2-3. Latere beoordelingen6,7 hebben ook de reden voor glucocorticoïd-suppletie onderschreven die de complexiteit en duur van de procedures weerspiegelt.
Bij patiënten met AI die voor de procedures vasten, moet de glucocorticoïd-therapie worden voortgezet, zo nodig langs parenterale weg. Een recent geval heeft de nadelige gevolgen aangetoond van het achterwege laten van orale steroïdtherapie bij een patiënt die vastte voor een chirurgische ingreep. De patiënt ontwikkelde hypotensie en acuut nierfalen.37 Hoewel het bekend is dat patiënten met AI perioperatief glucocorticoïd-suppletietherapie nodig hebben, kunnen ernstige nalatigheden optreden als gevolg van inadequate of onduidelijke instructies van het behandelend team.37 Daarom is het belangrijk om een passend perioperatief glucocorticoïd beheersplan duidelijk te documenteren en in te stellen.
De bevindingen van studies die de normale cortisolrespons op chirurgie onderzoeken8,17,18 ondersteunen het concept dat een verhoogde glucocorticoïddekking bij patiënten met AI niet langer dan 3 dagen nodig is bij ongecompliceerde chirurgische gevallen. Mogelijke bijwerkingen van langdurig of overmatig gebruik van steroïden zijn hyperglykemie, verminderde wondgenezing en een verhoogde vatbaarheid voor infecties als gevolg van immuunsuppressie.5,8
Aanbevelingen voor glucocorticoïden tijdens niet-chirurgische ziektebeelden zijn grotendeels gebaseerd op consensus onder deskundigen. Patiënten wordt traditioneel geadviseerd hun dagelijkse dosis glucocorticoïdtherapie tijdens een koortsachtige ziekte te verdubbelen of te verdrievoudigen tot herstel.20,21,27,38 Glucocorticoïden moeten parenteraal worden toegediend, bij voorkeur intraveneus, in geval van braken of diarree.20 Voor patiënten met een kritieke ziekte, zoals septische shock, hebben Coursin en Wood7 50-100 mg hydrocortison elke 6-8 uur of 0,18 mg/kg/uur als continue intraveneuze infusie aanbevolen, samen met fludrocortison 0,05 mg per dag. Het huidige bewijsmateriaal ondersteunt niet het gebruik van hydrocortison doses boven 200 mg/dag.8 Arafah rapporteerde dat na intraveneuze bolussen van hydrocortison 50 mg 6-uurs gegeven, de piek plasma cortisol niveaus meer dan 100 μg/dL (2760 nmol/L) waren, en nadir niveaus bleven verhoogd bij 40-50 μg/dL (1100-1380 nmol/L).8 Keh et al39 toonden aan dat, tijdens continue hydrocortison infusie (10 mg/uur), de totale plasma cortisol niveaus meer dan 3000 nmol/L waren – ver boven de niveaus die gerapporteerd werden bij patiënten met septische shock (gemiddeld, 880 nmol/L; SEM, 79 nmol/L).40 Een andere studie vond dat de meerderheid van de cortisol niveaus tussen 552 en 1242 nmol/L waren bij intensive care patiënten met ernstige sepsis of septische shock.41 Hoewel het duidelijk is dat de dosis glucocorticoïden niet hoger moet zijn dan 200 mg/dag,8 is de optimale dosis voor het beheersen van septische shock bij patiënten met AI niet geëvalueerd in gecontroleerd klinisch onderzoek. Suppletie van mineralocorticoïden met fludrocortison is niet nodig bij patiënten met secundaire AI of bij patiënten met primaire AI die meer dan 50 mg hydrocortison per dag krijgen, gezien de krachtige mineralocorticoïde werking bij hoge doses.8
Aanbevelingen voor glucocorticoïd-suppletietherapie tijdens een operatie of medische ziekte staan vermeld in kader 3. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op extrapolatie van wat een normale cortisolrespons op stress is5,19,33-36 en op de mening van deskundigen.5-8,20,21,27,32,38 Na toediening van intermitterende exogene glucocorticoïden treden voorbijgaande verhogingen van plasmacortisol op die de bindingscapaciteit van CBG overschrijden,42 wat leidt tot een snelle klaring van cortisol. Men zou daarom kunnen aanvoeren dat het vergelijken van de totale dosis exogeen glucocorticoïd die nodig is met de endogene cortisolsecretiesnelheid tijdens stress niet geldig is. Op basis van klinische ervaring en literatuuronderzoek is het echter veilig om patiënten te behandelen met doses die vergelijkbaar zijn met die welke de normale fysiologische respons op stress weerspiegelen. De aanbevelingen in Kader 3 gaan in op de noodzaak van verhoogde glucocorticoïd-suppletie bij patiënten met AI tijdens medische en chirurgische stress, zonder de patiënten bloot te stellen aan overmatige of langdurige steroïd-dosering.
Tijdens een ingrijpende ziekte of operatie kunnen situaties ontstaan waarin patiënten niet lijken te “reageren” op de aanbevolen glucocorticoïd-suppletie therapie. Het is belangrijk om andere oorzaken van klinische verslechtering, zoals sepsis of hypovolemie, te identificeren en te behandelen.6 Als er aanwijzingen zijn voor een nieuwe stressor of een complicatie, moet de voortgezette glucocorticoïd-suppletie in overeenstemming zijn met de stressrespons.5
Voor patiënten die met glucocorticoïdtherapie worden behandeld en van wie vermoed wordt dat ze iatrogene AI hebben, hebben sommige auteurs gepleit voor het gebruik van de korte ACTH 1-24 (Synacthen)-test preoperatief om de werkelijke noodzaak van verhoogde glucocorticoïd-suppletie vast te stellen,5 terwijl anderen de praktijk van empirische universele dekking hebben gevolgd die aan alle patiënten wordt gegeven.22 Een universele dekking is haalbaarder dan het uitvoeren van preoperatieve stimulatietests bij al deze patiënten.22 Patiënten die topische (inhalatie-, intranasale of transdermale) glucocorticoïden krijgen, hebben een laag risico op HPA-suppressie, en sommige auteurs hebben ervoor gepleit deze patiënten geen extra steroïden toe te dienen tijdens lichte tot matige ziekten, mits hun klinisch beloop ongecompliceerd is.6 Bijniersuppressie door topische glucocorticoïden is echter beschreven,43 en er valt iets voor te zeggen om elke patiënt die langer dan 3 weken glucocorticoïdtherapie heeft gekregen, via welke weg dan ook, te behandelen met steroïden. Suppletie van deze patiënten, die het risico lopen op HPA-suppressie, elimineert het risico op een bijniercrisis. Bovendien veroorzaken korte kuren (< 48 uur) van verhoogde glucocorticoïdtherapie zelden significante complicaties.22
Vorige studies hebben aangetoond dat de cortisol- en ACTH-spiegels tijdens een normale zwangerschap toenemen, vooral in het tweede en derde trimester.44 Sommige instanties hebben aanbevolen de glucocorticoïdvervangingsdosis in het laatste trimester van de zwangerschap bij vrouwen met AI met 50% te verhogen.20 Of dit raadzaam is, kan afhangen van de gebruikelijke behandelingsdosis van de patiënt, aangezien is aangetoond dat een dosisverhoging zelden nodig is bij vrouwen die worden behandeld met 20-30 mg hydrocortison per dag.27,45Steroïdmanagement tijdens de bevalling20,27 wordt uiteengezet in kader 3.