DISCUSSION
Nootmuskaatvergiftiging is schaars gerapporteerd in de literatuur. Dergelijke rapporten beslaan de periode tussen 1908 en vandaag, hoewel sommigen beweren dat het eerste bewijs van de effecten werd gemeld door Lobelius in 1576.1,2 De meeste gevallen betreffen pogingen om een euforische en hallucinogene toestand te bereiken tegen lage kosten. Eerdere meldingen betroffen het innemen van geraspte of hele muskaatnoten, het mengen van de specerij met koffie, wodka of andere alcohol, en gelijktijdig gebruik met cannabis. Deze keer illustreert de methode van vermenging in een milkshake, hoewel nieuw, gewoon de vindingrijkheid van de mensen die op zoek zijn naar een goedkope “buzz”. Nootmuskaat is een gemakkelijk verkrijgbaar huishoudartikel, oorspronkelijk geïmporteerd uit de Caribische specerijeneilanden. Het is bekend dat het in bepaalde gevallen een medicinaal nut heeft als antidiarreemiddel3 , maar ook als emmenagoog, carminatief en abortifaciërend middel.4 Pogingen om door nootmuskaat opgewekte euforie te krijgen, kwamen naar verluidt vaak voor in de “hippiecultuur” van de jaren 1960 en 1970. Het is ook gerapporteerd bij drugsverslaafden, gevangenen, adolescenten en studenten, waar het beschouwd wordt als een betaalbaar alternatief voor beperkte voorraden ethanol en recreatieve drugs.
Hoewel misbruik vrijwillig is, is de intoxicatie steevast per ongeluk. Er zijn twee fatale “overdoses” in de medische literatuur. De eerste werd gerapporteerd in het begin van de 20e eeuw en betrof ongeveer 14 g bij een 8-jarige.5 De tweede werd gerapporteerd in het begin van de 21e eeuw en betrof een 55-jarige.6 Zo’n risico een eeuw na dato herinnert ons eraan hoe belangrijk deze differentiële diagnose is wanneer anderen zijn uitgesloten en wanneer de patiënt in een blootstellingscategorie zou kunnen passen. Onze patiënt was een studente hoger onderwijs die voor een amusementsweekend Londen bezocht. Zoals werd toegegeven, had een groep mensen een “nootmuskaat high” geprobeerd en aanbevolen. Als zodanig is de incidentie van misbruik, vooral bij sensatiezoekende maar goedkoop levende studenten, ondergerapporteerd en moet de mogelijkheid van intoxicatie altijd worden overwogen.
Hoe oefent muskaatnoot zijn effecten uit? De werkzame stof is myristicine, de vluchtige olie van de specerij die bestaat uit een mengsel van allylbenzeenderivaten en terpines.7 Myristicine heeft een zwakke monoamineoxidaseremmende werking en kan samen met elemicine worden gemetaboliseerd tot een amfetamineachtige verbinding met hallucinogene effecten die lijken op lyserginezuurdiethylamide. Andere bestanddelen van myristicine (linalool, safrol, isoeugenol en eugenol) lijken qua structuur op serotonine-agonisten, wat de cardiovasculaire respons kan verklaren.8 Het anxiogene effect dat optreedt bij het gevoel van naderend onheil is in verband gebracht met de serotonerge en GABA-erge activiteit die wordt aangetroffen in trimyristine, een extract van de zaden van Myristica fragrans.9
De symptomen betreffen voornamelijk het centrale zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem. In het eerste geval kan men angst, vrees en een gevoel van naderend onheil ervaren. Acute psychotische episoden, ontkoppeling van de werkelijkheid, zoals bij “Jack in the box”, kunnen voorkomen, evenals visuele hallucinaties, in de vorm van vervorming van tijd, kleur of ruimte. Patiënten kunnen vijandig, strijdlustig en geagiteerd zijn. Chronische psychose bij langdurig gebruik is gerapporteerd.10 Cardiovasculaire manifestaties omvatten tachycardie, die de enige bevinding bij onderzoek kan zijn, palpitaties, hypertensie, en zelden hypotensie en shock.11
Vdere symptomen zijn een droge mond, blozen in het gezicht, misselijkheid, onvastheid, epigastrische pijn, urineretentie, en wazig zien. Hoewel is gemeld dat een nuttig onderscheidend teken van anticholinerge intoxicatie zoals belladonna alkaloïden of atropine vergiftiging is dat myristicine miosis kan veroorzaken en niet mydriasis,12 is er geen afdoend bewijs. In een overzichtsstudie die specifiek de pupilreacties bestudeerde,13 hadden vergelijkbare aantallen patiënten verwijde, vernauwde, of zelfs niet aangetaste pupillen. Terwijl vroege miosis na een paar uur gevolgd kan worden door mydriasis, was in sommige gevallen miosis 13 uur na inname aanhoudend terwijl mydriasis vanaf vijf uur aanwezig was. Experimenten met katten hebben geen lokale mydriatische werking teweeggebracht. Pupilverschijnselen zijn daarom niet noodzakelijk betrouwbaar bij de diagnose van muskaatvergiftiging.
Symptomen treden gewoonlijk drie tot acht uur na inname op en verdwijnen binnen een dag of twee. De behandeling is hoofdzakelijk ondersteunend, hoewel er gevallen zijn opgenomen op intensive-careafdelingen,2 en moet ten minste acht uur na inname een cardiorespiratoire controle omvatten (persoonlijke mededeling, Guy’s Hospital Medical Toxicology Unit). De patiënt moet regelmatig worden gerustgesteld in verband met de overweldigende gevoelens van angst, vrees en naderend onheil. Sedatie met benzodiazepinen kan worden gebruikt om de patiënt te kalmeren en de amfetamineachtige effecten te helpen omkeren. Houtskool kan helpen de systemische absorptie te verminderen; inductie van emesis is controversieel.14
Hoewel de risico’s van nootmuskaat intoxicatie na vrijwillig gebruik niet onbekend zijn bij de medische gemeenschap, zijn bepaalde bevolkingsgroepen nog steeds geneigd te experimenteren voor goedkope recreatieve drugsalternatieven. De presentatie van acute psychotische symptomen die gepaard gaan met neuromodulatoire verschijnselen van het centrale zenuwstelsel zou de arts moeten waarschuwen voor deze zeldzame, maar waarschijnlijk ondergerapporteerde mogelijkheid, vooral in stedelijke gebieden die bekend staan om het aantrekken van recreatieve middelengebruikers.