DISCUSSION
In onze studie hebben wij veel van de problemen aangepakt die zich voordoen bij de follow-up op lange termijn van een zeldzame ziekte.
De bestudeerde kinderen maken deel uit van een cohort dat in een beperkte tijdspanne werd behandeld, en er zijn er voldoende om statistisch geldige conclusies te trekken. We gebruikten standaard beoordelingsinstrumenten gebaseerd op de bevolking als geheel. Het onderzoek werd uitgevoerd op een leeftijd waarop medewerking van de kinderen kon worden verkregen en derhalve betrouwbare scores konden worden verkregen van de gebruikte specifieke tests. Het gebruik van controles elimineerde vele confounders, met name die in verband met prematuriteit. We beperkten de follow-up tot de meer voorkomende infectieuze organismen om de mogelijke verstorende effecten van zeldzamere infecties op het algemene beeld te vermijden.
Sinds het tijdstip van de acute ziekte in onze gevallen is de mortaliteit verbeterd, maar de morbiditeit niet.15,16 Het is daarom niet onredelijk om aan te nemen dat de aard van eventuele hardnekkige problemen onveranderd zal blijven, ook al is het aantal getroffen kinderen veranderd.
We bekeken de uitkomsten op de specifieke geteste vaardigheidsgebieden, evenals een algemene samengestelde uitkomst. De algemene resultaten van onze gevallen waren significant slechter dan die van beide controlegroepen. De resultaten zijn vergelijkbaar met verschillende tussen 1965 en 1991 gerapporteerde series.2,3,7,8 Ernstige uitkomsten werden waargenomen bij 9-15% van de overlevenden met matige maar significante gevolgen bij nog eens ongeveer 10%. Er was geen merkbare temporele trend naar een verbetering van het resultaat gedurende deze periode. Een recenter onderzoek bij kinderen met een geboortegewicht van minder dan 1500 g toonde aan dat 41% ernstige neurologische gevolgen had.9 Onze eigen cijfers bevestigen dat de kleinere kinderen een veel kwetsbaardere groep vormen. Dit komt tot uiting in de algemene resultaten en niet zozeer in de motorische en psychometrische tests, aangezien de zwaarder getroffen zuigelingen niet in staat waren deze tests uit te voeren. De meningitis lijkt niettemin bij te dragen tot de gevolgen die werden gerapporteerd voor zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht die geen meningitis hadden.17-20
We toonden een duidelijke verslechtering van de cognitieve functie aan. Vanwege hun kleine aantallen toonden eerdere studies niet dezelfde mate van significantie in de IQ stoornis als onze serie. Sommige studies tonen een kwantificeerbare graad van intellectuele stoornis aan bij ongeveer een derde van de overlevenden,3-5,8 maar andere niet.7 De kinderen met stoornis die wij bekeken, vielen voor het grootste deel in de milde/normale categorie van de algemene uitkomst, maar toch blijven zij door de cognitieve stoornis het risico lopen op onderwijsproblemen. De studie van zeer laag geboortegewicht zuigelingen met meningitis toonde een meer uitgesproken mate van cognitieve stoornis.9 Wij zagen te weinig gevallen in deze categorie om een soortgelijke analyse uit te voeren.
Wij toonden een significante kwantificeerbare stoornis in de motorische functie, die zelfs bestond in sommige van de mild aangedane gevallen. De grove motoriek was iets meer aangetast dan de fijne motoriek in de mABC subtests. Dit is niet volledig beoordeeld in andere series. Stoornis in de visueel-motorische integratie werd vastgesteld in één studie bij diegenen met ernstige sequelae, waarbij andere tests van de fijne motoriek normaal waren. De grove motoriek werd in deze studie niet gekwantificeerd.7 Anderen hebben de motorische functie niet in enige mate gekwantificeerd bij kinderen die klinisch normaal zijn.2,3,5,8 Er is een stoornis aangetoond bij kinderen met meningitis van zeer laag geboortegewicht,9 en er is een trend naar een slechtere motorische uitkomst bij onze kinderen met zeer laag geboortegewicht (tabel 6). Deze trend is echter ook, in vergelijkbare mate, aanwezig bij de gematchte controles.
In onze studie voerden wij een standaard klinisch neurologisch onderzoek uit. Het identificeerde kinderen met een specifiek neurologisch tekort zoals hemiparese maar identificeerde geen functionele motorische stoornis. Het gebrek aan verschil tussen gevallen en controles met de Zurich score kan zijn omdat deze bewegingen individueel werden onderzocht terwijl in de mABC meer integratie van complexe bewegingen werd vereist. Deze observaties benadrukken de noodzaak van een geformaliseerde beoordeling van geïntegreerde motorische functie, met geschikte instrumenten, als tekorten moeten worden geïdentificeerd.
Onze studie toonde geen verschil in motorische, intellectuele, of algemene uitkomst tussen GBS en Gram-negatieve gevallen. In de serie gerapporteerd door Franco et al,3 deden de GBS-gevallen het op cognitief gebied slechter dan de Gram-negatieve gevallen, hoewel er slechts 19 gevallen werden onderzocht en er geen verschil was in algemeen resultaat. In een andere studie deden de Gram-negatieve gevallen het slechter.4
De andere uitkomstmaten zoals sensorineuraal gehoorverlies, epilepsie en hydrocefalie kwamen ook in grote lijnen overeen met andere studies. Zij lijken gelukkig slechts in een zeer klein aantal gevallen voor te komen, maar moeten bij alle overlevenden in aanmerking worden genomen. Aangezien we niet in staat waren het gehoor van elk kind formeel te testen, zijn enkele kinderen met licht gehoorverlies misschien niet geïdentificeerd, maar het is onwaarschijnlijk dat matige tot ernstige stoornissen over het hoofd zijn gezien. De gezichtsstoornissen waren vergelijkbaar met die van zuigelingen uit de ziekenhuiscontrole. Er kan een effect zijn van prematuriteit, hoewel er te weinig kinderen waren om volledig te analyseren.
Onze onderzoeken omvatten geen gedrags- of psychologische evaluatie, noch werden de eigenlijke onderwijsprestaties van de kinderen geregistreerd. Onze schatting van een derde van de gevallen die extra onderwijsondersteuning nodig hadden, kan, indien samengeteld met de gedocumenteerde motorische problemen, daarom een onderschatting van de problemen zijn.
Er zijn potentiële methodologische problemen in onze studie die in veel grote studies zouden voorkomen.
We hebben niet veel huisartscontroles gerekruteerd in verhouding tot het aantal gevallen en het aantal ziekenhuiscontroles. Er waren er echter voldoende voor statistische analyse. De gelijkenis van de ziekenhuiscontroles met de huisartscontroles in hun resultaten versterkt de hypothese dat onze gevallen in de eerste plaats werden aangetast door hun meningitis en niet alleen door hun prematuriteit.
De noodzaak om sommige ziekenhuiscontroles te rekruteren bij zuigelingen die in het Queen Charlotte’s Hospital werden geboren, en niet in het ziekenhuis van een indexgeval, introduceerde een mogelijke bias. De mogelijke vertekening in beroepsklasse werd gecontroleerd in de statistische analyse. Andere scores werden niet vertekend door deze controles – zo daalde het gemiddelde IQ voor de ziekenhuiscontroles van 99,4 naar 98,6 wanneer zij niet werden meegerekend. Deze verandering had geen invloed op de algemene analyse.
Een aantal kinderen werd niet meer opgevolgd. De acute gegevens die wij over deze kinderen hadden, lieten ons niet toe een schatting te maken van hun uitkomst om een idee te hebben of zij onze conclusies zouden veranderen. Wij beschouwden echter een follow-up van 78% van degenen met contactgegevens als een goed aantal in de context van een nationaal cohort.
Ondanks de waargenomen verschillen tussen de gevallen en de controles, werd de overgrote meerderheid van de kinderen door hun families als normaal beschouwd. Hun functionele capaciteiten bleven gewoonlijk binnen de normale grenzen, zij het aan de lage kant. De 89% van de kinderen die niet in de ernstige categorie vielen, hadden een goede levenskwaliteit. Hiermee moet rekening worden gehouden bij de begeleiding van ouders in de acute situatie. Het blijft echter zorgwekkend dat de functionele problemen sociaal belangrijker kunnen worden naarmate de kinderen ouder worden.
We hebben in onze resultaten geen informatie kunnen opnemen om de prognose van de acute ziekte in te schatten, omdat onze gegevens niet gedetailleerd genoeg waren. Andere studies hebben wel met dergelijke gegevens rekening kunnen houden, en er zijn risicoscores voor het resultaat opgesteld op basis van historische resultaten.10 Verdere prospectieve studies zouden nuttig zijn.
We kunnen daarom concluderen dat ongeveer 10% van de overlevenden van neonatale meningitis aanzienlijke multidisciplinaire medische, sociale en ontwikkelingsgerichte follow-up en behandeling nodig zal hebben als gevolg van hun ernstige resultaat. Nog eens 10-20% zal een minder belangrijke maar belangrijke input nodig hebben voor milde tot matige problemen. Alle overlevenden moeten een eerste screening ondergaan op behandelbare medische aandoeningen zoals hydrocefalie of doofheid. Een uitgebreide evaluatie van de ontwikkeling is nodig voordat de kinderen naar school gaan, om minder duidelijke maar belangrijke gevolgen op te sporen. Een zuiver medische follow-up is geen geschikte methode van voortdurende zorg voor de overlevenden van neonatale meningitis.