Choice of Fluid
LR is de meest gebruikte crystalloïde oplossing voor resuscitatie bij brandwondenschokken. Normale zoutoplossing (NS) werd in het verleden gebruikt, maar is bekritiseerd, hoofdzakelijk omdat (1) het de renale bloedstroom en glomerulaire filtratiesnelheid kan verminderen, waardoor het risico van acute nierschade toeneemt; en (2) het in grote volumes hyperchloremische metabole acidose kan veroorzaken. Klinische studies van NS versus gebalanceerde kristalloïde oplossingen zoals LR of Plasma-Lyte bij niet-brandwondenpatiënten zijn tegenstrijdig,37 en er zijn geen studies bij brandwondenpatiënten. Omdat LR licht hypotoon is, kan het het vochtgehalte in de hersenen en de intracraniële druk (ICP) verhogen.38 Dit kan gedeeltelijk de verontrustende bevinding van verhoogde ICP in sommige brandwondenstudies verklaren (zie bespreking verderop). LR bevat een racemisch mengsel van D- en L-lactaatisomeren. Ayuste en coauteurs meldden dat reanimatie met standaard (d.w.z. racemische) LR werd geassocieerd met long- en leverapoptose, die werd voorkomen door de D-lactaat isomeer uit de LR te verwijderen.39 Plasma-Lyte heeft een elektrolytensamenstelling en een osmolaliteit die dichter bij die van plasma ligt, en het bevat gluconaat en acetaat in plaats van lactaat.37 Er zijn echter geen studies die Plasma-Lyte vergelijken met LR bij brandwondenpatiënten.
Hoewel crystalloïd de steunpilaar is van de reanimatie van brandwondenschokken, is de discussie over of, wanneer en hoeveel colloïd nodig is, blijven bestaan. Er zijn verschillende systematische benaderingen voor het gebruik van colloïden, waaronder (1) onmiddellijk (gebruik colloïden tijdens alle uren van brandwondenreanimatie), (2) vroeg/redding (gebruik colloïden wanneer de reanimatie overmatig wordt, meestal vanaf 8-12 uur na het letsel), en (3) laat (gebruik geen colloïden voor reanimatie tijdens de eerste 24 uur).28,40 In veel brandwondencentra wordt in toenemende mate een rationele benadering gevolgd om die patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij een vroeg gebruik van colloïden.
Demling en collega’s ontwikkelden een schaapmodel met chronische lymfe fistels en beschreven de dynamiek van oedeemvorming in verbrande en onverbrande weefsels. Meting van de lymfestroom (QL) en de verhouding lymfe/plasma-eiwit (CL/CP) toonde aan dat het vermogen van de microvasculatuur om plasma-eiwitten vast te houden zich begon te herstellen tussen 8 en 12 uur na verbranding in onverbrand maar niet in verbrand weefsel.41 Dit levert bewijs dat een colloïd-bevattende oplossing effectiever kan zijn dan een kristalloïde oplossing vanaf ongeveer 8-12 uur na de brandwond.
In een prospectief gerandomiseerd onderzoek vergeleken O’Mara en collega’s vers bevroren plasma (FFP) reanimatie en kristalloïde reanimatie.42 In deze studie kreeg de FFP-groep een mengsel van 75 ml/kg FFP (getitreerd om een UO van 0,5-1,0 ml/kg per uur te handhaven) plus 2000 ml LR (83 ml/u), terwijl de kristalloïde groep LR kreeg volgens de Parkland-formule (getitreerd om een UO van 0,5-1,0 ml/kg per uur te handhaven). De crystalloid groep had significant meer vocht nodig dan de FFP groep (260 vs. 140 mL/kg). FFP reanimatie werd geassocieerd met een lagere intra-abdominale drukpiek (16 vs. 32 mm Hg). Bovendien ontwikkelde de kristalloïde groep verhoogde creatinine, bloedureumstikstof (BUN), en piekluchtwegdruk, terwijl de FFP-groep alleen verhoogde piekluchtwegdruk ontwikkelde.
Deze en soortgelijke studies suggereren dat, vooral bij patiënten die risico lopen op complicaties zoals abdominaal compartimentsyndroom (ACS) – b.v. patiënten met grote brandwonden bij wie de eerste reanimatie-uren een snelle escalatie van de infusiesnelheid inhouden – vroeg colloïd gebruik redelijk is. In overeenstemming met dit idee wordt in het brandwondencentrum van de Universiteit van Utah een “albumineredding” gebruikt wanneer de verhouding tussen de toegediende vloeistof en de UO boven het verwachte niveau komt.40,43
Vijf procent albumine in NS is tegenwoordig het meest gebruikte colloïde voor brandwondenreanimatie. In een vroeger tijdperk waarin albumine niet op grote schaal beschikbaar was en de screening van donoren rudimentair was, werd de infusie van plasma geassocieerd met een hoog risico op hepatitisoverdracht. Vandaag de dag zou de beschikbaarheid van veilig FFP ons ertoe moeten brengen de vraag te stellen of FFP voordelen biedt boven albumine of LR. Pati et al. ontdekten dat FFP of Kcentra (een factorconcentraat) mogelijk superieur is aan albumine wat betreft de bescherming tegen toename van de endotheliale permeabiliteit veroorzaakt door vasculaire endotheliale groeifactor-A (VEGF-A) of door trauma/hemorragie.44 Ook in hemorragische shock modellen constateerden Peng en collega’s dat FFP in vergelijking met LR de pulmonale uitscheiding van syndecan-1 van het endothelium vermindert, de endotheliale permeabiliteit vermindert, en de infiltratie van neutrofielen vermindert.45 Deze bevindingen bij hemorragische shock geven aan dat er meer onderzoek nodig is naar de microvasculaire effecten van FFP tijdens brandwondenreanimatie.
Vergeleken met albumine en FFP, is er momenteel minder enthousiasme voor het gebruik van hetastarch oplossingen zoals 6% hydroxyethyl zetmeel (HES) voor brandwondenshock reanimatie. Vlachou et al. in het Verenigd Koninkrijk reanimeerden 26 volwassenen met Hartmann’s oplossing of met een combinatie van tweederde Hartmann’s oplossing en eenderde HES. Zij stelden vast dat de HES-groep minder vloeistof kreeg toegediend (263 mL vs. 307 mL/kg).46 Anderzijds vergeleek een Zwitserse studie bij 48 patiënten LR met 6% HES gedurende de eerste 72 uur na de brandwond. Zij vonden geen verschil in volumebehoefte, nierfunctie, acuut respiratoir distress syndroom (ARDS), verblijfsduur of mortaliteit.47 Een Cochrane-review concludeerde dat HES-oplossingen het risico op acute nierschade en de noodzaak van niervervangingstherapie verhogen.48 Als gevolg van deze en andere studies verklaarde het Europees Geneesmiddelenbureau in 2013 dat HES niet mag worden gebruikt bij ernstig zieke, septische of brandwondenpatiënten.49
Een andere benadering om het toegediende volume tijdens brandwondenreanimatie te verminderen, is het gebruik van hypertone zoutoplossing. Terwijl Shires, Baxter en collega’s pleitten voor een snelle correctie van het extracellulaire natriumtekort met grote volumes LR door middel van de Parkland-formule, betoogde Monafo dat een hypertone lactaatzoutoplossing, intraveneus en oraal toegediend, net zo gemakkelijk het natriumtekort kon corrigeren, terwijl de toediening van excessieve volumes werd vermeden. Zijn vloeistof bevatte 300 mEq/L natrium, 200 mEq/L lactaat, en 100 mEq/L chloride.50 Verscheidene brandwondencentra hebben routinematig een hypertone zoutoplossing gebruikt tijdens reanimatie. Warden van het Cincinnati Shrine gebruikte bijvoorbeeld LR plus 50 mEq natriumbicarbonaat per liter, wat resulteert in een mild hypertone oplossing, gedurende de eerste 8 uur na verbranding.51
Tijdens vloeistofreanimatie met hypertone oplossingen wordt het extracellulaire vochtvolumetekort gedeeltelijk gecorrigeerd door middel van waterflux van de intracellulaire naar de extracellulaire ruimte, in reactie op de verhoogde extracellulaire natriumconcentratie.32 Het serumnatrium moet worden gecontroleerd tijdens hypertone reanimatie, aangezien een niveau van meer dan 160 mEq/L in verband is gebracht met nadelige nier- en cerebrale effecten.52
Huang en collega’s beschreven een onderzoek waarin een eerste cohort patiënten werd behandeld met LR, een volgend cohort werd behandeld met hypertone zoutoplossing (290 mEq/L), en een derde cohort werd behandeld met LR. De hypertone patiënten hadden een viervoudige toename van het risico op nierfalen en een tweevoudige mortaliteit.53 Deze ervaring temperde het enthousiasme voor hypertone zoutoplossing. Oda et al. rapporteerden echter een prospectieve studie van brandwondenpatiënten die werden gereanimeerd met hypertonische lactaatzoutoplossing (HLS) of met LR. De natriumconcentratie daalde van 300 naar 150 mEq/L met elke volgende liter of twee die werd toegediend. Patiënten die HLS kregen, hadden een lagere prevalentie van intra-abdominale hypertensie en kregen minder vloeistof toegediend (3,1 vs. 5,2 mL/kg per TBSA).54 Er kan dus een rol zijn weggelegd voor hypertone zoutoplossing bij patiënten die bijzonder gevoelig zijn voor volume of die het risico lopen op overreanimatie.52
Een andere benadering van hypertone therapie bij brandwondenschok is het gebruik van de veel geconcentreerdere vloeistof, hypertone saline dextran (HSD), die bestaat uit 7,5% normale zoutoplossing en 6% dextran-70 en waarvan de natriumconcentratie 1280 mEq/L is. Elgjo en collega’s toonden in een schaapmodel aan dat 4 mL/kg HSD gegeven 1 uur na verbranding snel de CO herstelde en de vroege, maar niet de late, vochtbehoefte verminderde.55 In een vervolgstudie toonde deze groep aan dat het vochtbesparende effect van HSD tot 48 uur kon worden volgehouden door het gebruik van een tweede dosis die werd gegeven wanneer de netto vochtophoping 20 mL/kg bereikte.56 Er zijn geen klinische trials van HSD-gebruik bij reanimatie van brandwondenschok.57