Het niveau van bewustzijn (LOC) is een maat voor de opwinding en reactie op externe prikkels. Een veranderde LOC (ten opzichte van de individuele uitgangssituatie) kan worden veroorzaakt door onvoldoende zuurstoftoevoer, traumatisch letsel, of veranderingen in het chemische milieu van de hersenen. Een standaardschaal om LOC te beoordelen is om drie redenen belangrijk: (1) communicatie tussen zorgverleners; (2) begeleiding bij diagnostisch onderzoek en therapeutische interventie; en (3) mogelijk richting geven aan prognose. In 1974 publiceerden Dr.’s Graham Teasdale en Bryan J. Jennett Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale, ook bekend als de Glasgow Coma Scale (GCS). De GCS kwantificeert LOC en is samengesteld uit drie objectieve tests: oog-, verbale en motorische reacties. De laagst mogelijke totale GCS is 3, terwijl de hoogste 15 is.
GCS werd aanvankelijk ontwikkeld voor “herhaalde beoordeling aan het bed” op een neurochirurgische afdeling om “veranderende bewustzijnstoestanden” op te sporen en de “duur van coma” te meten. Sindsdien is het een wijdverbreid beoordelingsinstrument voor de mentale status geworden, opgenomen in de acute zorg geneeskunde en onderwezen als een kernonderdeel van trauma en life support cursussen. Het doel van de GCS is het voorspellen van klinisch significante uitkomsten bij een veranderde LOC, ernstig hersenletsel, en als een manier om medische besluitvorming te sturen. Echter, de ontwikkelaars van de GCS verklaarden in 1978: “We hebben nooit aanbevolen om de GCS alleen te gebruiken, noch als een middel om coma te bewaken, noch om de ernst van hersenbeschadiging te beoordelen of de uitkomst te voorspellen” (Teasdale & Jennett).
Sindsdien zijn er verschillende studies gepubliceerd die twijfel hebben doen rijzen over het nut van de GCS, samen met zijn betrouwbaarheid in de klinische praktijk. Dr. Steven M. Green schreef bijvoorbeeld in 2011 een redactioneel artikel voor de Annals of Emergency Medicine waarin hij sterk pleitte tegen het gebruik van de GCS, en verklaarde dat in vergelijking met de totale GCS-score, een eenvoudige ongestructureerde klinische beoordeling alleen net zo nauwkeurig kan zijn, en dat de GCS zelf een slechte betrouwbaarheid heeft. Gill e.a. (2005) onderzochten bijvoorbeeld de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de GCS op de spoedeisende hulpafdeling (ED). Tussen 19 dienstdoende ED-artsen vonden zij een overeenstemmingspercentage voor een exacte GCS van 32% en een GCS-motor (GCS-m) van 72% (n=116). Dertien mogelijke GCS-waarden werden afgetopt op 120 combinaties van zijn componenten – een GCS-score van 4 voorspelde een sterftecijfer van 48% indien berekend op E1V1M2, 27% indien op E1V2M1, en 19% op E2V1M1 (Healey et al.). Riechers II e.a. onderzochten de kennis van de GCS bij artsen door middel van een anonieme, vrijwillige enquête en ontdekten dat de gebrekkige kennis van de GCS-componenten bij de ondervraagde artsen een gevolg was van een gebrek aan routinematig gebruik van de schaal en de complexiteit van de schaal zelf.
Dus hoe kunnen we de GCS verbeteren? Reichers e.a. stelden ofwel een verbetering van de opleidingsstrategie voor, ofwel de invoering van een eenvoudiger schaal. Gill e.a. (2006) stelden vast dat slechts 3 van de 6 punten van de GCS-m score significant de totale GCS-score prestaties bepaalden. Door de motorische schaal samen te vatten tot slechts deze punten, vormde zij de Vereenvoudigde Motorische Schaal (Gehoorzaamt Commando’s, Lokaliseert Pijn, Terugtrekking of Minder Respons). Deze vereenvoudigde test werd onafhankelijk gevalideerd in de ED-setting.
Een recente studie van Kupas et al. suggereert ook een vereenvoudiging van de totale GCS-score tot een binair beslissingspunt van GCS-m score lager dan 6 (d.w.z., patiënt “volgt geen bevelen op”) voor trauma-gerelateerde beslissingen, zoals wanneer te intuberen. Het team voerde een retrospectieve analyse uit van het register van de Pennsylvania Trauma System Foundation, dat traumapatiënten bevat die opgenomen zijn in de Level I, II, III, en IV traumacentra van de staat (n=393.877). De resultaten toonden aan dat verschillen tussen totale GCS-scores kleiner dan of gelijk aan 13 en GCS-m scores kleiner dan 6 (patiënt “volgt bevelen niet op”) onder een vooraf gespecificeerde drempel van 5% voor klinisch belang bleven – . De studie had twee opmerkelijke beperkingen: (1) het bevolkingsmonster kwam uit één staat en is misschien niet representatief voor andere staten, hoewel PA grote stedelijke, voorstedelijke en plattelandsgebieden omvat, en (2) ongeveer de helft van de eerst gerapporteerde GCS-scores werden bepaald door ED-personeel, in plaats van pre-hospitale hulpverleners – waardoor het moeilijk te bepalen is of de resultaten anders zouden zijn geweest als de een of de ander routinematig GCS-scores had verstrekt. Barazian et al. toonden aan dat GCS-beoordeling uitgevoerd door pre-hospitaal personeel over het algemeen twee punten lager was dan in-hospitale beoordeling, maar volgde een sterke correlatie tussen de twee, onafhankelijk van de tijd tussen de scorebepalingen.
Volgt de patiënt bevelen op: Ja/Nee
Aangezien de beoordeling van LOC van vitaal belang is voor de patiëntenzorg, zijn gestandaardiseerde instrumenten nodig die rekening houden met de reikwijdte van de praktijk en de druk van de omgeving (d.w.z. cognitieve ergonomie). De totale GCS kan zijn plaats hebben in de langdurige zorg (b.v. een neurochirurgische afdeling) om verandering in LOC te beoordelen. In de acute zorg is niet de fout in het ontwerp van de Glasgow Coma Scale, maar de manier waarop hij wordt gebruikt de belangrijkste oorzaak van het gebrek aan bruikbaarheid ervan. Het antwoord is een eenvoudiger en gemakkelijker te gebruiken schaal. De eenvoudige, op bewijs gebaseerde binaire beoordeling door Dr. Kupas en zijn team is zeer praktisch en aantrekkelijk gezien het gebruiksgemak voor zorgverleners op alle opleidingsniveaus. In de toekomst moeten we ons richten op het efficiënter maken van alle beoordelingen en het delen van informatie door de complexiteit waar mogelijk weg te nemen.
Ameer Khalek is een MPH-kandidaat van de GWU Milken Institute School of Public Health