Surgical Considerations
The inguinal region is notable for the spectrum of diseases presenting in this anatomic location. Hieruit vloeien chirurgische implicaties voort met veel verschillende benaderingen voor deze klinische entiteiten.
Radicale orchiectomie
Testiculaire kanker is een van de meest geneesbare vormen van kanker aan het worden, gedeeltelijk door de vooruitgang in chemotherapeutica en in chirurgische technieken. Patiënten met zaadbalkanker moeten hun zaadbal laten verwijderen om uiteindelijk te genezen. De zaadbal wordt verwijderd in een procedure die bekend staat als een radicale inguinale orchiectomie met hoge ligatie van de zaadstreng.
In deze procedure wordt de zaadbal verwijderd via een snede die superieur en evenwijdig aan het lieskanaal wordt gemaakt. Nadat deze insnijding is gemaakt en door de fasciën van Camper en Scarpa is verdiept, wordt de aponeurosis van de externe oblique scherp ingesneden inferomediale richting door de externe ring. De nervus ilioinguinalis wordt gezien als liggend over het spermatische snoer. Deze wordt voorzichtig teruggetrokken, waarna de zaadstreng wordt ontleed en volledig wordt vrijgemaakt. Een Penrose drain wordt gebruikt als een tourniquet om de mogelijke verspreiding van kanker via de compressie van vaten en lymfevaten te voorkomen. De testis wordt dan via het lieskanaal naar buiten gebracht en bevrijd van zijn gubernaculaire aanhechtingen. De zaadstreng wordt dan verdeeld door dubbele afklemming en wordt gehecht, afgebonden en weggesneden. De externe oblique aponeurosis wordt vervolgens met hechtingen gesloten om hernia’s te voorkomen.
Een scrotale benadering voor radicale orchiectomie wordt niet aangeraden vanwege de duidelijke lymfovasculaire drainage van testikel en scrotale wand en lagen, waardoor elke verspreiding van kanker wordt vermeden.
Inguinale tumoren
Tumoren van het zaadstreng of het liesgebied zijn vrij zeldzaam. Klinisch onderscheid tussen liesbreuken, die in dit gebied veel voorkomen, en tumoren, een zeldzame entiteit, is nog moeilijker wanneer men zich baseert op de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek.
Tumoren van de zaadstreng zijn gewoonlijk goedaardig (70-80%), en de meeste zijn eenvoudige lipomen die ook worden aangetroffen bij de meeste liesbreuken. Onder de kwaadaardige tumoren van de zaadstreng zijn sarcomen het meest voorkomende type. Rhabdomyosarcomen zijn het meest agressieve type en komen het meest voor bij kinderen. De andere histologische soorten sarcomen, namelijk liposarcomen, leiomyosarcomen en fibrosarcomen, worden het vaakst bij volwassenen aangetroffen. Van alle liposarcomen in het lichaam wordt slechts 12% gevonden in het liesgebied en meer specifiek in de zaadstreng, waardoor ze relatief weinig voorkomen in de klinische setting.
De behandeling bestaat meestal uit orchiectomie met een grote lokale excisie om negatieve marges van resectie te verzekeren, aangezien deze tumoren kunnen recidiveren.
Cryptorchidisme
Cryptorchidisme verwijst naar een testis die niet volledig is ingedaald en als zodanig niet in het scrotum wordt aangetroffen. Voor de geboorte bevinden de teelballen van de foetus zich in de buik. De testis begint dan te migreren in de richting van de inwendige liesring. Tussen 28 en 40 weken zwangerschap beginnen de testikels met de transinguinale migratie, die uiteindelijk leidt tot plaatsing in het scrotum. Bij patiënten met cryptorchisme wordt aanbevolen de testis in het scrotum te plaatsen als deze niet binnen 6 maanden uit zichzelf is gemigreerd.
De onbedoelde testis wordt meestal langs het lieskanaal gevonden en wordt cryptorchide genoemd. Met chirurgische exploratie en orchiopexie van de testikel in het scrotum, heeft de patiënt een betere kans op vruchtbaarheid en kan hij testiculair zelfonderzoek uitvoeren om te controleren op kanker. Het is belangrijk dat de patiënt in staat is zichzelf te onderzoeken omdat patiënten met cryptorchidisme een aanzienlijk verhoogd risico op zaadbalkanker hebben.
Lymfeknopen
Lymfeknopen in het liesgebied ontvangen drainage van de penis, het scrotum en de vulva. Patiënten met kanker of SOA’s kunnen in dit gebied lymfadenopathie krijgen.
Penileenkanker
Penileenkanker is een zeldzame maar ernstige ziekte die in bepaalde delen van Afrika en Zuid-Amerika voorkomt. Het is een van de soorten kanker waarbij de primaire uitzaaiing via het lymfestelsel plaatsvindt. De eerste plaats van uitzaaiing van peniskanker zijn de oppervlakkige lieslymfeklieren. Het is zeer belangrijk deze knopen te identificeren omdat ze belangrijk zijn voor de stadiëring en behandeling van patiënten met peniskanker. Inwendige lymfeklierdissecties worden door urologen uitgevoerd zonder tekenen van uitzaaiing van de lymfeklieren of metastase om een nauwkeuriger stadiëring mogelijk te maken. Dit helpt bij de verdere behandeling om genezing voor sommige patiënten te bereiken.
Testisculaire kanker
Patiënten met testiculaire kanker hebben niet in de eerste plaats inguinale lymfadenopathie. Testikelkanker zaait meestal uit naar lumbale lymfeklieren, met name naar preaortale en laterale aortaklieren. Testikelkanker kan echter metastaseren naar de oppervlakkige liesklieren als er sprake is van overmatige retroperitoneale betrokkenheid, scrotale invasie, of als er scrotale orchiectomie is uitgevoerd.
De volgende afbeelding toont het sjabloon voor de dissectie van de oppervlakkige lieslymfeklieren bij een patiënt met peniskanker.
Het sjabloon voor de dissectie van de lieslymfeklieren bij een patiënt met peniskanker. Innguinale Hernia Reparatie: Laparoscopic Versus Open Repair
Symptomatische liesbreuken moeten operatief worden hersteld. De belangrijkste indicatie voor reparatie is het voorkomen van incarceratie. Dit gebeurt wanneer de darm bekneld en verwurgd raakt in het herniadefect, waardoor de bloedtoevoer naar het darmsegment stopt. Dit kan leiden tot darmnecrose indien dit niet binnen 6 uur, wanneer de obstructie volledig is, wordt gereduceerd.
Hernias kunnen worden hersteld met een open techniek of een laparoscopische techniek. Bij beide ingrepen is het doel de herniazak te verwijderen, met herstel van het lieskanaal. De reparatie kan worden uitgevoerd door het eigen weefsel van de patiënt opnieuw te benaderen om het defect te minimaliseren en te sluiten. Indien het defect ernstig genoeg is of de buikspierwand zeer zwak is, wordt ter versteviging een heterogeen materiaal zoals een polypropyleen gaas gebruikt.
Bij laparoscopische herstelling zijn de 2 gebruikte technieken de volledig extraperitoneale herstelling en de transabdominale preperitoneale patch.
Vele studies vergeleken het gebruik van mesh dat sterk wordt aangeraden bij laparoscopische liesbreukreparatie; andere studies vergeleken het gebruik van lijm en andere alternatieven zoals nietjes of hechtingen voor meshfixatie. Postoperatieve pijn is beter met lijm, met vergelijkbare resultaten. Te midden van discussies over het opdrijven van de kosten voor liesbreukherstelprocedures, komt de nieuw geïntroduceerde robotaanpak om nog meer kosten toe te voegen aan een steeds duurdere operatie.
De voordelen van open versus laparoscopische procedures zijn onderwerp van discussie geweest. Laparoscopische procedures hebben het voordeel van een minder invasieve aanpak met minder morbiditeit, minder pijn en een sneller herstel. In vergelijking met open procedures brengt laparoscopische reparatie echter ook andere potentiële risico’s met zich mee, waaronder darmobstructie, blaasbeschadiging en potentiële neurovasculaire schade.