Verschillende definitiesEdit
Wat “herstel” is, of een herstelmodel, is zowel in theorie als in de praktijk een punt van voortdurende discussie. In het algemeen hebben geprofessionaliseerde klinische modellen de neiging zich te richten op verbetering van bepaalde symptomen en functies, en op de rol van behandelingen, terwijl consumenten/overlevenden modellen de neiging hebben meer nadruk te leggen op peer support, empowerment en real-world persoonlijke ervaring. “Herstel van”, de medische benadering, wordt gedefinieerd door een afname van de symptomen, terwijl “herstel in”, de benadering van groepsgenoten, nog steeds symptomen kan omvatten, maar de persoon voelt dat hij meer controle over zijn leven krijgt. Evenzo kan herstel worden gezien in termen van een sociaal model van invaliditeit in plaats van een medisch model van invaliditeit, en er kunnen verschillen zijn in de acceptatie van diagnostische “labels” en behandelingen.
Een review van onderzoek suggereerde dat schrijvers over herstel zelden expliciet zijn over welke van de verschillende concepten zij gebruiken. De onderzoekers classificeerden de benaderingen die ze vonden in het algemeen als “rehabilitatie” perspectieven, die zij definieerden als gericht op leven en betekenis binnen de context van blijvende invaliditeit, en “klinische” perspectieven die zich richtten op waarneembare vermindering van symptomen en herstel van functioneren. Vanuit het perspectief van psychiatrische rehabilitatie zijn een aantal aanvullende kwaliteiten van het herstelproces gesuggereerd, waaronder dat het: kan plaatsvinden zonder professionele tussenkomst, maar mensen vereist die geloven in en staan achter de persoon in herstel; niet afhankelijk is van het geloven in bepaalde theorieën over de oorzaak van aandoeningen; kan worden gezegd dat het plaatsvindt zelfs als symptomen later opnieuw optreden, maar verandert de frequentie en duur van symptomen; vereist herstel van de gevolgen van een psychiatrische aandoening evenals de aandoening zelf; niet lineair is, maar de neiging heeft om plaats te vinden als een reeks van kleine stappen; niet betekent dat de persoon nooit echt psychiatrisch gehandicapt was; zich richt op welzijn in plaats van ziekte, en op keuze van de consument.
In een consensusverklaring over herstel in de geestelijke gezondheidszorg van Amerikaanse instanties, waarin ook consumenten een rol speelden, werd herstel gedefinieerd als een reis van genezing en transformatie die iemand met een psychisch probleem in staat stelt een zinvol leven te leiden in een gemeenschap van zijn of haar keuze, terwijl hij of zij ernaar streeft om zijn of haar volledige potentieel te bereiken. Tien fundamentele componenten werden toegelicht, alle ervan uitgaande dat de persoon nog steeds een “consument” is of een “geestelijke handicap” heeft. Er zijn conferenties gehouden over het belang van het “ongrijpbare” concept vanuit het perspectief van consumenten en psychiaters.
Een benadering van herstel die bekend staat als het Getijdenmodel richt zich op het voortdurende proces van verandering dat inherent is aan alle mensen, waarbij de betekenis van ervaringen wordt overgebracht door middel van watermetaforen. Crisis wordt gezien als een kans; creativiteit wordt gewaardeerd; en verschillende domeinen worden verkend, zoals gevoel van veiligheid, persoonlijk verhaal en relaties. Tidal, dat aanvankelijk werd ontwikkeld door verpleegkundigen in de geestelijke gezondheidszorg in samenwerking met dienstgebruikers, is een specifiek model waarnaar specifiek onderzoek is verricht. Het is gebaseerd op een discrete reeks waarden (de Tien Verbintenissen) en benadrukt het belang van ieders eigen stem, vindingrijkheid en wijsheid. Sinds 1999 zijn er in verschillende landen projecten opgezet die gebaseerd zijn op het Tidal Model.
Voor velen heeft herstel zowel een politieke als een persoonlijke implicatie – waar herstellen betekent: betekenis vinden; vooroordelen aanvechten (inclusief diagnostische “labels” in sommige gevallen); misschien een “slechte” niet-conforme patiënt zijn en weigeren de indoctrinatie van het systeem te accepteren; een gekozen leven en plaats in de samenleving terugwinnen; en het zelf valideren. Herstel kan dus gezien worden als een vorm van empowerment. Een dergelijk empowerment-model kan benadrukken dat aandoeningen niet noodzakelijkerwijs blijvend zijn; dat andere mensen hersteld zijn en rolmodellen kunnen zijn en ervaringen kunnen delen; en dat “symptomen” kunnen worden begrepen als uitingen van ongemak in verband met emoties en andere mensen. Een dergelijk model van het Amerikaanse National Empowerment Center stelt een aantal principes voor van hoe mensen herstellen en probeert de kenmerken van mensen in herstel te identificeren.
In het algemeen kan herstel worden gezien als meer een filosofie of houding dan een specifiek model, waarbij het fundamenteel vereist is dat “we persoonlijke kracht en een gewaardeerde plaats in onze gemeenschappen herwinnen. Soms hebben we diensten nodig om ons te ondersteunen om daar te komen”.
Herstel van middelenafhankelijkheidEdit
Er zijn specifieke soorten herstelmodellen aangenomen in de drugsrehabilitatiediensten. Terwijl interventies op dit gebied zich meestal concentreerden op schadebeperking, met name door het voorschrijven van vervangende middelen (of anders volledige onthouding), benadrukten herstelbenaderingen de noodzaak om tegelijkertijd het hele leven van mensen aan te pakken, en aspiraties te stimuleren en tegelijkertijd gelijke toegang en kansen in de samenleving te bevorderen. Vanuit het oogpunt van de diensten kan het werk inhouden dat mensen worden geholpen met “het ontwikkelen van de vaardigheden om terugval in verder illegaal drugsgebruik te voorkomen, het herstellen van verbroken relaties of het smeden van nieuwe, het actief deelnemen aan zinvolle activiteiten en het nemen van stappen om een huis op te bouwen en voor zichzelf en hun gezin te zorgen. Mijlpalen kunnen zo eenvoudig zijn als het aankomen in gewicht, het herstellen van de relatie met vrienden of het opbouwen van eigenwaarde. Waar het om gaat is dat het herstel duurzaam is”. Sleutel tot de filosofie van de herstelbeweging is het streven naar een gelijkwaardige verhouding tussen “Deskundigen door beroep” en “Deskundigen door ervaring”.
Trauma-Informed RecoveryEdit
Trauma-Informed care is een filosofie voor herstel die de omstandigheden en behoeften van mensen die herstellen van psychische aandoeningen en/of middelenmisbruik combineert in één kader. Dit kader combineert alle elementen van de herstelbenadering en voegt daar een bewustzijn van trauma aan toe. Voorstanders van traumageïnformeerde zorg stellen dat de principes en strategieën moeten worden toegepast op mensen die lijden aan psychische aandoeningen, middelenafhankelijkheid en trauma, omdat deze drie vaak tegelijkertijd of als gevolg van elkaar voorkomen. De paradigma’s rond trauma-gevormde zorg begonnen te verschuiven in 1998 en 1999. In 1998 werkten het Center for Mental Health Services, het Center for Substance Abuse Treatment en het Center for Substance Abuse Prevention samen om 14 sites te financieren om geïntegreerde diensten te ontwikkelen om de onderling gerelateerde effecten van geweld, geestelijke gezondheid en drugsmisbruik aan te pakken. In 1999 nam de National Association of State Mental Health Program Directors een resolutie aan die de impact van geweld en trauma erkende en ontwikkelde een toolkit met middelen voor de implementatie van traumadiensten in de geestelijke gezondheidszorg. Trauma geïnformeerde zorg heeft ook steun gekregen in de academische wereld. Wetenschappers beweren dat het verwaarlozen van de rol van trauma in het verhaal van een persoon het herstel kan belemmeren in de vorm van verkeerde diagnoses, onnauwkeurige behandeling of retraumatisering. Enkele principes van traumageïnformeerde zorg zijn het valideren van de ervaringen en veerkracht van de overlevende, het streven naar meer controle van de overlevende over zijn/haar herstel, het creëren van een sfeer voor herstel die consistentie en vertrouwelijkheid belichaamt, het minimaliseren van de mogelijkheden om trauma uit het verleden te triggeren, en het integreren van overlevenden/herstellende personen in de evaluatie van diensten. In de praktijk is gebleken dat traumageïnformeerde zorg het meest effectief is wanneer elke deelnemer in een dienstverlenende context zich engageert om deze principes te volgen. Bovendien kunnen deze principes toegepast worden op alle stappen van het herstelproces binnen een dienstverlenende context, met inbegrip van outreach en betrokkenheid, screening, belangenbehartiging, crisisinterventie, en hulpcoördinatie. Het algemene doel van traumageïnformeerde zorg is het vergemakkelijken van genezing en empowerment door gebruik te maken van op sterke punten gebaseerde empowerment praktijken en een uitgebreid aanbod van diensten die co-occurring stoornissen integreren en de veelheid van behoeften die een herstellende persoon kan hebben, zoals drugbehandeling, huisvesting, relatieopbouw en opvoedingsondersteuning.
Deze benaderingen staan in contrast met traditionele zorgsystemen. Voorstanders van traumageïnformeerde zorg bekritiseren traditionele hulpverleningsystemen, zoals standaard ziekenhuizen, omdat ze de rol van trauma in het leven van een patiënt niet begrijpen. Traditionele hulpverleningsystemen worden ook bekritiseerd voor het isoleren van de omstandigheden van een herstellende persoon en voor het niet gelijktijdig behandelen van omstandigheden zoals middelenmisbruik en mentale ziekte als deel van één bron. Specifieke praktijken in traditionele hulpverleningssystemen, zoals onnodige procedures, uitkleden voor onderzoeken, onvrijwillige opnames, overvolle spoedeisende hulp en beperkte tijd voor hulpverleners om patiënten te ontmoeten, zijn allemaal bekritiseerd als zijnde ongevoelig voor mensen die herstellen van een trauma en de daaruit voortvloeiende geestelijke ziekten of middelenmisbruik. Beperkte middelen en tijd in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem kunnen de implementatie van trauma-ondersteunde zorg moeilijk maken.
Er zijn andere uitdagingen voor trauma-ondersteunde zorg naast beperkingen in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem die trauma-ondersteunde zorg ineffectief kunnen maken voor de behandeling van personen die herstellen van psychische aandoeningen of middelenafhankelijkheid. Voorstanders van traumageïnformeerde zorg beweren dat de implementatie een sterk engagement vereist van de leiding van een instelling om personeelsleden te trainen in traumabewustzijn, maar deze training kan duur en tijdrovend zijn. “Trauma-bewuste zorg” en “trauma” hebben ook omstreden definities en zijn moeilijk te meten in een echte dienstverleningssetting. Een andere belemmering voor traumavormende zorg is de noodzaak om te screenen op traumaverleden. Hoewel instanties moeten screenen op traumageschiedenis om de beste zorg te kunnen geven, kunnen gevoelens van schaamte en angst om ontkracht te worden een herstellend persoon ervan weerhouden om hun persoonlijke ervaringen bekend te maken.
BezwarenEdit
Er zijn enkele bezwaren geopperd over een herstelbenadering in theorie en in de praktijk. Deze omvatten suggesties dat het: is een oud concept; alleen gebeurt bij zeer weinig mensen; vertegenwoordigt een onverantwoordelijke rage; gebeurt alleen als gevolg van actieve behandeling; impliceert een remedie; kan alleen worden geïmplementeerd met nieuwe middelen; voegt tot de last van reeds overspannen aanbieders; is niet vergoedbaar noch evidence based; devalueert de rol van professionele interventie; en verhoogt de aanbieders blootstelling aan risico’s en aansprakelijkheid.
Andere kritieken gericht op de praktische uitvoering door dienstverleners zijn dat: het herstelmodel kan worden gemanipuleerd door ambtenaren om verschillende politieke en financiële belangen te dienen, waaronder het intrekken van diensten en het duwen van mensen uit voordat ze er klaar voor zijn; dat het een nieuwe orthodoxie of bandwagon wordt die de empowerment aspecten en structurele problemen van samenlevingen verwaarloost en voornamelijk een middenklasse ervaring vertegenwoordigt; dat het de voortdurende dominantie van een medisch model verbergt; en dat het mogelijk sociale uitsluiting verhoogt en mensen marginaliseert die niet passen in een herstelverhaal.
Er zijn specifieke spanningen geweest tussen herstelmodellen en “evidence-based practice” modellen bij de transformatie van de geestelijke gezondheidszorg in de VS, gebaseerd op de aanbevelingen van de New Freedom Commission on Mental Health. De nadruk van de Commissie op herstel is door sommige critici geïnterpreteerd als zou iedereen volledig kunnen herstellen door middel van wilskracht en dus als het geven van valse hoop en het impliciet de schuld geven aan hen die niet kunnen herstellen. De critici zijn er echter zelf van beschuldigd de rechten van de consument te ondermijnen en niet te erkennen dat het model bedoeld is om een persoon op zijn persoonlijke reis te ondersteunen in plaats van een bepaald resultaat te verwachten, en dat het betrekking heeft op sociale en politieke steun en empowerment en op het individu.
Onder het personeel van traditionele diensten zijn verschillende stadia van weerstand tegen herstelbenaderingen vastgesteld, beginnend met “Onze mensen zijn veel zieker dan die van jullie. Ze zullen niet in staat zijn om te herstellen” en eindigend met “Onze artsen zullen hier nooit mee instemmen”. Er zijn echter manieren voorgesteld om de energie van deze waargenomen weerstand te benutten en deze te gebruiken om vooruitgang te boeken. Daarnaast is er door verschillende organisaties trainingsmateriaal voor het personeel ontwikkeld, bijvoorbeeld door het National Empowerment Center.
Een aantal positieve en negatieve kanten van herstelmodellen werd belicht in een onderzoek naar een gemeenschapsdienst voor geestelijke gezondheidszorg voor mensen met de diagnose schizofrenie. Geconcludeerd werd dat, hoewel de benadering een nuttige correctie kan zijn op de gebruikelijke stijl van case management – tenminste wanneer deze werkelijk gekozen en vormgegeven wordt door elk uniek individu ter plaatse – ernstige sociale, institutionele en persoonlijke moeilijkheden het van essentieel belang maakten dat er voldoende voortdurende effectieve steun zou zijn bij het omgaan met stress en het omgaan in het dagelijks leven. Culturele vooroordelen en onzekerheden werden ook opgemerkt in het ‘Noord-Amerikaanse’ model van herstel in de praktijk, die opvattingen weerspiegelen over de soorten bijdragen en levensstijlen die als waardevol of aanvaardbaar moeten worden beschouwd.
BeoordelingEdit
Er zijn een aantal gestandaardiseerde vragenlijsten en beoordelingen ontwikkeld om te proberen aspecten van de herstelreis van een individu te beoordelen. Deze omvatten de Milestones of Recovery (MOR)-schaal, Recovery Enhancing Environment (REE)-maatregel, Recovery Measurement Tool (RMT), Recovery Oriented System Indicators (ROSI)-maatregel, Stages of Recovery Instrument (STORI), en tal van verwante instrumenten.
De gegevensverzamelingssystemen en terminologie die door diensten en financiers worden gebruikt, zijn naar verluidt meestal onverenigbaar met herstelkaders, dus methoden om ze aan te passen zijn ontwikkeld. Er is ook gesteld dat de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (en tot op zekere hoogte elk systeem van categorische classificatie van psychische stoornissen) definities en terminologie gebruikt die niet consistent zijn met een herstelmodel, wat leidt tot suggesties dat de volgende versie, de DSM-V, vereist: meer gevoeligheid voor culturele kwesties en gender; de noodzaak voor anderen om te veranderen te erkennen, evenals alleen degenen die zijn uitgekozen voor een diagnose van een stoornis; en om een dimensionale benadering van de beoordeling te hanteren die beter de individualiteit vangt en niet ten onrechte een overmaat aan psychopathologie of chroniciteit impliceert.